 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Класифікація перфоративних виразок шлунка та ДПК (за В.С. СавельєFвим, 1976): За етіологією: – виразкова хвороба, ускладнена перфорацією; – гострі виразки (при масивних опіках, у пацієнтів в критичних станах, медикаментозні виразки, виразки при тяжкій соматичній патології), ускладнені перфорацією. За локалізацією: 1) виразка шлунка (зазначають відділ шлунка); 2) виразка ДПК (передньої стінки, задньої стінки). За перебігом: – перфорація у вільну черевну порожнину (типова); – прикрита перфорація; – атипова перфорація (у чепцеву сумку, в закриті порожнини, в заочеревинний простір, плевральну порожнину, середостіння та ін.). За фазою розвитку клінічної картини: – стадія шоку (до 6 год від початку перфорації); – стадія уявного благополуччя (6–12 год від початку перфорації); – стадія бактеріального перитоніту (понад 12 год від початку перфорації).
6. Клінічні прояви перфоративної виразки: 1) основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора): – різкий («кинджальний») біль у верхньому відділі живота, що виникає раптово; – виразковий анамнез або характерні «шлункові» скарги; – дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки; 2) другорядні симптоми перфоративної виразки: – загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску); – функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка дефекації); – об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку — лежачи на спині з підтяг нутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, пози тивні патогномонічні симптоми); 3) анамнез захворювання: – наявність виразки в анамнезі — у 80–90% хворих; – «німі» виразки — у 10–15% хворих; – наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання); 4) клінічні прояви залежно від стадії захворювання: а) клінічні прояви в стадії шоку: • скарги хворого: – різкий біль у животі, який можна порівняти з ударом кинджала, що виникає раптово; – постійний характер болю; – локалізується біль спочатку в надчерев’ї, згодом поширюється по всьому животу; – частіше біль поширюється по правому бічному каналу черевної порожнини; – біль може віддавати в праве або ліве плече, лопатку; • об’єктивні прояви (під час огляду): – стан тяжкий; – вимушене положення хворого — лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю під час руху; – страждальницький вираз обличчя; – блідість шкірних покривів; – холодний піт на обличчі, холодні кінцівки; – дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху; – живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання; – Чугуєва симптом — поперечна складка шкіри на рівні пупка; • фізикальні дані: під час пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки — «дошкоподібний живіт» (у пацієнтів літнього віку може не бути різкої болючості); – Спіжаського симптом — зникнення печінкової тупості при перкусії; – де Кервена симптом — притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота; – під час аускультації: посилення перистальтичних шумів; • позитивні перитонеальні симптоми: – Щьоткіна — Блюмберга симптом — посилення болю в разі різкого відведення руки від черевної стінки після натискання на неї; – Воскресенського симптом (симптом «сорочки») — відчуття посилення бо лю в правій здухвинній ділянці в разі швидкого проведення правою долонею по пе редній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірур га сорочці хворого. б) стадія уявного благополуччя: – поліпшення загального стану; – нормалізація артеріального тиску; – відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі; – зникнення задишки та болючості під час дихальних рухів; – помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки; – слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини; – зменшення звучності перистальтичних шумів; – притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота. в) стадія перитоніту: – погіршання загального стану внаслідок поширеності перитоніту, вираженості інтоксикації (токсична або термінальна стадія перитоніту); – інтенсивний розлитий біль по всьому животу, часте блювання, зригування шлунковим вмістом, різка слабість; – зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка; – живіт роздутий, напружений, болючий на всьому протязі; – відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації; – риси обличчя загострені, шкіра бліда; – позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.
7. Чинники, що впливають на клініку перфоративної виразки: – стадія клінічного процесу (шок, уявне благополуччя, перитоніт); – особливості перебігу або локалізації перфорації (прикрита перфорація, атипова перфорація); – стан захисних сил організму; – поєднання перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз). І. Прикрита перфорація виразки розвивається у 5–8% хворих і характеризується: – перфоративним отвором невеликих розмірів; – невеликою кількістю вмісту шлунка в момент перфорації; – злуковим процесом у ділянці перфорації; загальна характеристика клінічних проявів прикритої перфорації: – менша інтенсивність больового синдрому; – швидше настання поліпшення загального стану хворого; – локальний характер напруження м’язів передньої черевної стінки. ІІ. Клінічні прояви перфорації у пацієнтів літнього віку залежать від: – зниження захисних сил організму; – слабкості м’язів передньої черевної стінки; – зміни процесів діяльності головного мозку. Загальна характеристика перфоративної виразки у пацієнтів літнього віку: – захворювання перебігає без вираженої загальної і місцевої реакції; – біль під час пальпації і напруження м’язів менш виражені; – швидко наростають явища перитоніту.
Діагностика перфоративної виразки: І. Інструментальна діагностика: а) оглядова рентгенографія черевної порожнини; б) за відсутності вільного газу в черевній порожнині і наявності клінічних даних перфоративної виразки виконують пневмогастрографію (пробу Неймарка): – в положенні хворого лежачи на лівому боці вводять назогастральний зонд; – через зонд у шлунок за допомогою шприца Жане вводять 500 мл повітря, після чого повторно виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини (наявність вільного газу під куполом діафрагми — підтвердження перфорації); в) фіброгастродуоденоскопія (забезпечує візуалізацію виразки і може бути різновидом проби Неймарка); г) лапароскопія; д) діагностична лапаротомія. ІІ. Лабораторні дані: а) у початковій стадії характерних змін немає; б) при розвитку перитоніту — запальні зміни в крові. Диференційна діагностика: а) з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини: – перфорація тонкої та товстої кишок; – гострий холецистит; – гострий панкреатит; – гострий апендицит; – гостра непрохідність кишок; – тромбоз судин брижі; – аневризма черевного відділу аорти, що розшаровується. б) із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини: – виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією. в) з терапевтичними захворюваннями: – інфаркт міокарда; – базальна пневмонія; – плеврит. г) з невідкладними урологічними захворюваннями: – ниркова коліка.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 678 | Нарушение авторских прав |