АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клініка неускладненої виразкової хвороби шлунка та ДПК.

Інструментальні методи дослідження:

Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) — дає змогу встановити наявність виразки, її локалізацію, форму, глибину, наявність ускладнень, взяти матеріал для гістологічного, цитологічного та мікробіологічного досліджень.

Рентгенографія шлунка із барію сульфатом — дає змогу визначити наявність виразки (симптом «ніші»), стенозу, пухлини, діафрагмальної грижі й оцінити швидкість проходження барієвої суміші зі шлунка та ДПК.

Біопсія (при локалізації виразки в шлунку). Матеріал береться в 5—7 ділянках, з краю виразки та навколо неї.

Дослідження гелікобактерної інфекції:

– дихальний тест — за наявності в шлунку Helicobacter pylori спричинює фер ментативний гідроліз 13С сечовини з утворенням 13СО2, який реєструє датчик у ви дихуваному повітрі;

– швидкий уреаз ний тест (CLO тест) — ґрунтується на зміні кольору індика тора при взаємодії його з біоптатом слизової оболонки шлунка, контамінованої Helicobacter pylori;

– морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка — виявлення у препаратах, забарвлених за спеціальними методиками, Helicobacter pylori.

Консервативне лікування неускладненої виразкової хвороби:

а) потрійна терапія протягом 7–14 днів:

– блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езомепразол) 2 рази на день;

– антигелікобактерна терапія за наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (кларитроміцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1 000 мг 2 рази на день або кларитро міцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);

б) резервна квадротерапія — 7 днів:

– блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езомепразол) 2 рази на день;

– препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;

– метронідазол 500 мг 3 рази на день;

– тетрациклін 500 мг 4 рази на день;

в) після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або за відсутності геліко- бактерної інфекції в шлунку подальше лікування проводять антисекреторними пре- паратами:

– інгібітори протонної помпи (препарати вибору);

– блокатори Н2рецепторів гістаміну протягом 4–6 тиж при виразках ДПК і 6–8 тиж при виразках шлунка;

– цитопротектори (де нол).

Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу:

I. Життєві:

– профузна шлунково кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за допомогою ендоскопії;

– перфорація виразки.

II. Абсолютні:

– органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації);

– повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та становить реальну загрозу для життя.

ІІІ. Відносні:

1. Виразки, які тривало не загоюються:

а) великі та гігантські виразки;

б) пенетруючі виразки;

в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз’яснення щодо наслідків).

2. Часто рецидивуючі виразки ДПК (більше ніж 3 рази на рік).

3. Порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз).

4. Виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією ор ганів черевної порожнини, що також потребує оперативного лікування (грижа стра вохідного отвору діафрагми на тлі вираженого рефлюкс езофагіту, жовчнокам’яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність).

Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК (Саєнко В.Ф. та співав., 2002):

1. Перфорація виразки.

2. Декомпенсований пілородуоденальний стеноз.

3. Профузна шлунково кишкова кровотеча за неефективності ендоскопічного гемостазу.

4. Кальозні виразки ДПК, що в діаметрі перевершують 1,5 см з вираженим перипроцесом.

5. Пенетрація виразки в суміжні органи та тканини без тенденції до загоєння.

6. Виразкові кровотечі, що повторюються.

7. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами за неефективності консервативної терапії.

Показання до хірургічного лікування пацієнтів із виразковою хворобою шлунка:

1. Наявність ускладнень виразки (перфорація, кровотеча, пенетрація).

2. Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 3 міс.

3. Тривалість виразкового анамнезу з частими рецидивами.

4. Наявність кальозної виразки розмірами понад 2,5–3 см.

5. Хронічна виразка на тлі епітеліальної дисплазії III ступеня або кишкова метаплазія з інверсією слизоутворення.

6. Локалізація виразки в субкардії як потенційно небезпечна щодо малігнізації.

Ускладнення виразкової хвороби:

1. Перфорація.

2. Кровотеча.

3. Стеноз вихідного відділу шлунка.

4. Пенетрація.

5. Малігнізація (патологію детально розглянуто в курсі онкології, тому в даному посібнику не описано).

Перфорація гастродуоденальних виразок характеризується утворенням дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їх вміст потрапляє в черевну порожнину.

Клініка та діагностика:

– раптовий «кинджалоподібний» біль у надчерев’ї, який поширюється на весь живіт;

– часто обтяжений виразковий анамнез;

– тяжкий загальний стан хворого;

– живіт дошкоподібно напружений, виражений м’язовий дефанс, різко позитивні симптоми подразнення очеревини;

– зменшення чи зникнення печінкової тупості;

– на оглядовій рентгенографії черевної порожнини у вертикальному положенні часто визначається наявність вільного газу під правим куполом діафрагми;

– на ФЕГДС часто можна візуалізувати перфоративний отвір;

– на УЗД — наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Лікування.

Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці:

а) в стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого:

– в разі локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка;

– в разі локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою, яке може бути доповнене одним з видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі ве ликих виразок з кальозними краями або повторних перфорацій);

б) стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого:

– зашивання перфоративного отвору;

– тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим;

в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вміс ту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низька, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід.

Кровотеча з гастродуоденальних виразок — виникає внаслідок арозії судин у виразці.

Клініка та діагностика:

– скарги на появу слабості, запаморочення можуть супроводжуватися зниженням інтенсивності болю, характерного для виразки у конкретного пацієнта;

– поява блювання кров’ю або вмістом на зразок «кавової гущі»;

– мелена;

– блідість шкіри;

– зниження АТ, підвищення ЧСС;

– під час ендоскопічного обстеження — наявність у шлунку свіжої або зміненої крові, згустків, виразки, що кровоточить або прикрита тромбом.

Лікування залежить від стану хворого, активності кровотечі та її джерела:

а) перша група — хворі з активною кровотечею:

– з приймального відділення лікарні хворого переводять одразу в операційну;

– проводять катетеризацію двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300–500 мл/хв до зу пинки кровотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), потім швидкість інфузії зменшують у 10 разів);

– термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності та проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі препа ратами, що коагулюють, плівкоутворювальними препаратами, лазерне опромінен ня, кліпування судини, що кровоточить);

– неефективність гемостатичного впливу на виразку, наявність активної кровотечі обґрунтовують показання до операції як етапу реанімаційної допомоги.

б) друга група — хворі з нестійким гемостазом:

– з приймального відділення лікарні хворого переводять у відділення інтенсивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної та патогенетичної терапії;

– у шлунок хворого після гастроскопії встановлюють назогастральний зонд, за допомогою якого здійснюють контроль гемостазу;

– призначають місцеву (судинозвужувальні препарати — норадреналін, адреналін) і загальну гемостатичну (дицинон, кріопреципітат) терапію;

– призначають препарати, що впливають на секреторну активність слизової обо лонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н2блокатори гістаміну) і зв’язу вання секрету (антациди);

– проводять інтенсивну терапію гіповолемічних порушень і коригують крововтрату;

– здійснюють динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6–8 год);

– за рецидиву кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана операція.

в) третя група — хворі зі стійким гемостазом:

– хворих зі стійким гемостазом госпіталізують у хірургічне відділення, де про водять обстеження і призначають комплексну терапію виразкової хвороби та від новлення дефіциту ОЦК і крововтрати;

– за неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4—8 тиж приймають рішення щодо планової операції.

Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею: а) хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування в разі неможливості досягти гемос тазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперують 7–10% хворих);

б) операції, які виконуються при кровотечі за абсолютними показаннями, поділяють на:

– екстрені — як реанімаційний захід протягом 2 год після госпіталізації хворого в стаціонар;

– термінові — протягом 2–24 год після госпіталізації в стаціонар за умови рецидиву кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу;

– відстрочені — через 24–72 год після госпіталізації в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але вони потребували тривалішої підготовки або у них виник рецидив кровотечі.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав