АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічний перебіг. Клінічний перебіг кишкової непрохідності досить різноманітна й залежить від низки причин: рівня непрохідності

Клінічний перебіг кишкової непрохідності досить різноманітна й залежить від низки причин: рівня непрохідності, виду та ступеня непрохідності, строків захворю вання. Частіше захворювання починається раптово та швидко прогресує, особливо в разі странгуляційної непрохідності. В 1889 р. Валь (Wahl) запропонував виділяти странгуляційну та обтураційну непрохідність. До першої групи було віднесено хво рих із кишковою непрохідністю, що супроводжується порушенням кровообігу киш ки, до другої — пацієнтів із закупоркою просвіту кишки без порушення кровообігу.

Основними симптомами кишкової непрохідності є біль, блювання, затримка випорожнень і газів.

Біль у животі з’являється на початку захворювання і є постійною ознакою. Інтенсивність його залежить від розмірів і ступеня оклюзії кишечнику та залучення в процес брижі. Зазвичай біль має нападоподібний характер з іррадіацією в підчерев ну ділянку, у поперек, пах, промежину, спину, куприк. Часто він настільки інтенсив ний, що хворий стогне, кричить, змінює положення в ліжку.

При обтураційний непрохідності біль незначний, наростає поступово. Згодом, частіше через 4–6 год, моторна функція кишечнику слабшає, з’являється парез киш ки, і біль дещо стихає.

Блювання з’являється майже одночасно з болем і має рефлекторний характер. При непрохідності верхнього відділу кишечника повторне блювання виникає через 10–15 хв від початку захворювання. Згодом воно стає все більш постійним та не приносить полегшення. Перша блювота — це вміст шлунку, дванадцятипалої кишки та жовчного міхура. Починаючи з 2–3 го дня захворювання, вона набуває запаху калу, внаслідок гниття та розкладання білка в тонкій кишці, утворення індолу та скатолу. Поява калової блювоти вказує на те, що процес зайшов далеко, як у черевній порож нині, так і у всьому організмі, і є поганою прогностичною ознакою.

При непрохідності товстої кишки блювання виникає 1–2 рази на початку захворювання та знову з’являється наприкінці 1 ї доби, а іноді й пізніше.

При тромбозі мезентеріальних судин, за високо розташованих інвагінаціях кишечнику до блювоти домішується кров.

Затримка випорожнень і газів є патогномонічною ознакою кишкової непрохід ності. Повну затримку спостерігають приблизно в 85% випадків. Проте інколи на початку захворювання бувають випорожнення і частково відходять гази.

Під час об’єктивного обстеження привертає увагу поведінка хворого. У проміж ках між нападами болю пацієнт спокійний. У разі виникнення нападоподібного болю він стає неспокійним, змінює положення тіла. В міру прогресування захворювання шкі ра стає блідою, вкривається холодним потом, згодом набуває землисто сірого кольору.

Температура тіла на початку захворювання зазвичай залишається нормальною. У пізніх стадіях після приєднання явищ перитоніту спостерігають її підвищення.

Пульс від початку захворювання прискорений, слабкого наповнення. Артері альний тиск знижений. Особливо тяжкі гемодинамічні розлади спостерігають при заворотах кишки й вузлоутворенні. Внаслідок зневоднення організму язик стає су хим з грязно жовтим нальотом, подих хворого набуває приємного запаху.

Під час огляду живота відзначають метеоризм, за яким можна визначити локалі зацію перешкоди. Так, рівномірне здуття живота й випинання його вперед характер но для непрохідності нижнього відділу тонкої кишки, асиметричне здуття бічних відділів живота типово для непрохідності в нижньому відділі товстої кишечки. Боч коподібне здуття живота з випинанням лівого бічного відділу та перистальтикою кишечнику свідчить про обтурацію нижнього відділу товстої кишки, випинання з правого боку — про непрохідність висхідного відділу поперечної ободової кишки. Здуття в підчеревній ділянці, що не зникає після евакуації вмісту шлунка, характер не для непрохідності верхнього відділу тонкої кишки.

Перистальтику спостерігають у ранній стадії захворювання, в перші 4–6 год, до парезу кишечника. При інвагінації, при спайках і хронічній непрохідності перис тальтика зберігається значно довше. Початок її зазвичай збігається з посиленням болю. Часом перистальтику буває чітко видно, особливо в пацієнтів з в’ялим живо том, або за наявності великої післяопераційної грижі.

При аускультації живота спочатку прослуховуються посилені кишкові шуми. З прогресуванням парезу кишечника шуми слабшають, іноді можна почути «шум краплі, що падає». У пізніх стадіях при повному паралічі кишечнику в черевній по рожнині настає повна тиша. У цих випадках можуть вислухуватися дихальні шуми та серцеві тони (симптом Бейля).

До розвитку перитоніту живіт болючий, без напруження м’язів передньої че ревної стінки. Під час нападу болю визначається резистентність м’язів. Ранньою оз накою кишкової непрохідності є чітко відмежована, розтягнута кишка з ділянкою високого тимпаніту над нею (симптом Валя).

Обов’язковим дослідженням за підозри на кишкову непрохідність є пальцеве дослідження прямої кишки. Під час такого дослідження хворий лежить на боку в ко лінно ліктьовому положенні. При цьому визначається порожня кишка та розшире на ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні (И.И. Греков, 1928). При ін вагінації на рукавичці лікаря нерідко залишається кров.

Велике діагностичне значення має симптом «кишкового плескоту» (симптом Склярова), що виникає в разі струсу черевної стінки або постукування по ній. Цей симптом зумовлений наявністю однієї або кількох петель кишечнику, переповне них рідиною та газами. При странгуляційній кишковій непрохідності симптом мо же з’явитися дуже рано, через 2–3 год від початку захворювання.

Симптом Цеге — Мантейфеля полягає в тому, що при завороті сигми неможли во ввести в пряму кишку понад 300 мл рідини. Більша частина її негайно виливаєть ся назовні повз трубку.

Симптом Баєра — нерівномірно роздутий живіт. Здуття локалізується в лівому підребер’ї або над пупком і спускається згори ліворуч донизу праворуч. У деяких випадках симптом Баєра є типовим для завороту сигми.

Звичайні лабораторні дослідження крові та сечі свідчать про дегідратацію орга нізму та не можуть мати важливого значення в діагностиці кишкової непрохідності. Морфологічні зміни крові характеризуються вираженим еритроцитозом, підвищен ням вмісту гемоглобіну, значним лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Показники ге матокриту підвищені.

Важливе значення має вивчення біохімічних показників крові. У початкових ста діях внаслідок зневоднення організму визначають гіперпротеїнемію, гіпонатріємію, зниження вмісту хлоридів, тенденцію до гіпокаліємії. Ці зміни вираженіші при странгуляційних формах непрохідності, а при обтурації вони можуть зовсім не роз виватися.

Під час оглядової рентгеноскопії та рентгенографії органів черевної порожни ни в положенні хворого стоячи в ранній стадії кишкової непрохідності (тонкокиш кової) у кишечнику виявляють газ. Пізніше з’являється основна та класична ознака кишкової непрохідності — наявність газових міхурів з горизонтальним рівнем рідини.

Зосередження газу над горизонтальним рівнем рідини за своєю формою нагадує перекинуту чашу, тому ця ознака одержала назву «чаша Клойбера». При тяжких фор мах непрохідності цей симптом з’являється вже через 2–3 год. Іншим рентгенологіч ним симптомом є здуття окремих петель кишки, які утворять світлі дуги, спрямовані опуклістю догори — симптом дуги.

Для товстокишкової непрохідності характерний так званий «світлий» живіт, зу мовлений значним зосередженням газу та розширенням товстої кишки. Під час рентгенологічного дослідження іноді спостерігають переміщення газових міхурів і рівнів рідини (симптом переливання рідини) з однієї петлі в іншу внаслідок поси леної перистальтики кишечнику.

Контрастне дослідження травного тракту дотепер досить широко застосовують при ГКН. Воно полягає у введенні контрасту (барієвої суспензії) через рот або за до помогою клізми. Транзит контрасту до сліпої кишки після вживання через рот ста новить у здорової людини 2–3 год, при паралітичній непрохідності — 3–4 год і біль ше. При ГКН контраст потрібно вводити в ранній термін захворювання, до появи деструктивних змін у стінці кишки. Також для діаностики кишкової непрохідності можна використовувати ендоскопічне дослідження.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 484 | Нарушение авторских прав