АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Восполнение кровопотери

При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая гиповолемия, которая требует проведения неотложных мероприятий. Поддержа­ние внутрисосудистого объема при острой крово­потере жизненно важно. Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжелой крово­потере.

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует две главные задачи — уст­ранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного. Врачи уже давно искали средства спасения от кровопотерь и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждаю­щимся чужую кровь.

В июне 1667 г. Denis и Emmerez перелили кровь яг­ненка 15-летнему мальчику, которому до этого много раз проводили кровопускание для лечения лихорад­ки. Больному временно стало лучше и было объявле­но об успешном результате другим пациентам. Одна­ко из-за двух последующих смертей, связанных с пе­реливанием крови, Denis подвергся преследованию. В апреле 1668 г. все переливания крови людям, кроме одобренных факультетом медицины Парижа, были запрещены.

В 1900 г. К. Ландштейнером впервые была описана система групп крови AB0. В 1939 г. был обнаружен ре­зус-фактор. И с 1940 г. переливание крови стало обычной процедурой. Этот метод восполнения кро­вопотери был основным на протяжении многих де­сятилетий. Наиболее широко в Европе переливание крови применялось в 70-е годы прошлого столетия. Донорскую кровь и ее препараты переливали очень широко и часто без особых показаний. Убеждение нескольких поколений врачей в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и не­сет минимальный риск оказалось большим заблуж­дением. Проблема в том, что своя, родная, кровь никогда не бывает похожа на полученную извне, которая вместо исцеления может принести боль­шие неприятности. Достаточно сказать, что в на­стоящее время с кровью и ее препаратами переда­ются многие инфекционные заболевания. А такие болезни, как вирусный гепатит и СПИД, не просто пугают, а внушают ужас и врачам, и пациентам. Се­годня мы знаем, что абсолютно безопасного пере­ливания не существует. Поэтому переливание кро­ви в полной мере можно сравнить с игрой в рус­скую рулетку. Каждая доза крови может оказаться роковой пулей в барабане револьвера и унести жизнь человека.

К тому же оценивая способность донорской кро­ви увеличивать ОЦК, следует отметить, что до 30% перелитых эритроцитов уже во время вливания де­понируются и выключаются из циркуляции. К тому же при консервации и хранении крови даже в тече­ние 3 сут эритроциты способны выполнять роль переносчика кислорода лишь на 50% и только по­сле суток циркуляции в кровеносном русле они восстанавливают свои функциональные свойства.

Мы также знаем, что организм человека распола­гает более чем двукратным резервом эритроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему при выполнении физических нагрузок. Резерв ге­моглобина вовсе не обязателен человеку в состоя­нии физического покоя, как и больному, находяще­муся на операционном столе и к тому же дышащим не воздухом, а кислородом.

В 1965 г. B.Pruitt и соавт. показали, что нормаль­ные субъекты хорошо переносят кровопотерю в 25% при замещении ее кристаллоидами, объем ко­торых превышает в 3,5 раза объем кровопотери. На основании этих данных была пересмотрена такти­ка восполнения острой кровопотери и выдвинута новая концепция инфузионно-трансфузионной терапии (правило «3:1» — 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов). Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, их ис­пользование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.

Большинство современных авторов для воспол­нения кровопотери используют комбина­цию коллоидных и кристаллоидных раство­ров. С нашей точки зрения, оптимальными старто­выми растворами должны быть коллоидные рас­творы. Они более длительно циркулируют в сосу­дистом русле, поддерживают онкотическое давле­ние плазмы и тем самым удерживают жидкость в кровеносном русле. В то же время 3/4 объема крис­таллоидных растворов быстро покидают сосудис­тое русло и увеличивают объем интерстициальной жидкости, что может отрицательно сказаться на функции легких и сердца. Волемический коэффи­циент современных плазмозаменителей представ­лен на рис. 3-

В качестве коллоидных кровезамещающих рас­творов до сих пор широко используют свежезамо­роженную плазму, препараты альбумина, растворы желатина, декстранов и препараты гидроксиэтили-рованного крахмала. Однако не все препараты этой группы в равной степени отвечают требова­ниям медико-тактической обстановки и патогене­тическим концепциям.

По традиции свежезамороженная плазма (СЗП) до сих пор используется как источник коллоидов. Но на сегодняшний день переливание СЗП пред­ставляет большую опасность для реципиента, так как она может быть контаминирована вирусами ге­патита, а также вирусом иммунодефицита челове­ка. Аллергические и анафилактические реакции,

Рис. 3. Волемический коэффициент плазмозаменителей.

Декстран 70

абдоминальная хирургия

возможные острые поражения легких и почек, им-мунодефицитные состояния и другие дополняют картину. Поэтому Национальный институт здраво­охранения США не рекомендует использовать плазму в качестве коллоидного кровезаменителя. Разумной альтернативой плазме могут служить растворы 5 % альбумина и гидроксиэтилированно-го крахмала (ГЭК).

При анализе обширного, массового и многолет­него клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК, особенно их второго поколения, в частности препарата Инфукал ГЭК 6% и 10%. В первую оче­редь это касается безопасности применения и ис­ключительно низкой частоты возникновения по­бочных реакций по сравнению с другими инфузи-онными растворами, что обусловлено структур­ным сходством ГЭК с гликогеном.

Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшают реологические свойства крови, их отли­чает стойкий волемический эффект, быстрый ме­таболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек. Устранение острой гиповоле-мии растворами ГЭК приводит к быстрой норма­лизации центральной гемодинамики, микроцир­куляции и транспорта кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы на клеточном уровне. В отличие от других колло­идных растворов препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.

Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при возмещении кровопоте-ри имеют даже определенные преимущества по сравнению с растворами альбумина:

• в меньшей степени увеличивают содержание
жидкости в легких;

• в меньшей степени нарушают газообмен в лег­
ких;

• могут без особого риска быть использованы у
больных с респираторным дистресс- синдромом
взрослых;

• не нарушают сократимости миокарда;

• снижают отек и повреждение тканей головного
мозга.

Специального внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмозаменителей на систему свертывания крови. Препараты ГЭК прак­тически не влияют на систему свертывания крови. В то же время растворы на основе декстрана зани­мают первое место среди синтетических коллои­дов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функцио­нальную активность. Кроме того, растворы на ос­нове декстрана уменьшают активность факторов II, V и VIII, а их способность обволакивать поверх­ность эритроцитов может послужить препятстви­ем при определении группы крови.

Установлено, что частицы желатина могут вклю­чаться в образующиеся сгустки и снижать способ­ность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей. Желатин также в существен­ной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к увеличению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создает ситу-

ацию, аналогичную проявлениям болезни Виллеб-ранда.

Особая ситуация относительно безопасности ис­пользования раствора желатина сложилась в связи с возрастающей угрозой распространения возбу­дителя трансмиссивной спонгиформной энцефа­лопатии крупного рогатого скота («бешенство ко­ров»), не инактивируемого обычно используемы­ми режимами стерилизации. В рекомендациях Консультативного совещания экспертов ВОЗ от 24-26 марта 1997 г. подчеркивается необходи­мость принятия адекватных мер по снижению рис­ка заражения населения при использовании меди­цинских препаратов и изделий, получаемых из ор­ганов и тканей крупного рогатого скота. Имеются сведения об опасности заражения и препаратами желатина, тем более, что они вводятся паренте­рально в существенных дозах.

Инфузия даже значительного объема ГЭК лишь в небольшой степени может влиять на механизмы свертывания крови за счет снижения содержания в плазме VIII фактора свертываемости. Активность этого фактора быстро восстанавливается после применения препарата "Desmopressin". С этой точ­ки зрения, плазмозаменители на основе ГЭК служат единственным коллоидом, чье влияние на систему коагуляции крови поддается коррекции.

Накопленный на сегодняшний день опыт применения плазмозамещающих растворов позволяют рекомендовать использование растворов ГЭК второго поколения как препа­ратов первого выбора при возмещении ост­рой кровопотери.

Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно восстанавливают ОЦК, но не компенсируют одной из основных функций крови - доставки кислорода к тканям. Как справедливо писал В.Маяковский: «В наших жилах кровь, а не во­дица!». Поэтому замещение одними растворами массивной кровопотери может привести к значи­тельному снижению кислородной емкости крови и развитию гипоксии тканей. Возникает естествен­ный вопрос: До какой степени безопасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюции? И когда нужно переливать донорские эритроциты и повышать кислородную емкость крови при крово­течении?"

Известно, что доставка кислорода к тканям опре­деляется не только уровнем гемоглобина и величи­ной объемного содержания кислорода в артери­альной крови, но и величиной сердечного выброса. При умеренной гемодилюции концентрация НЬ снижается, а СВ компенсаторно возрастает и сис­темный транспорт кислорода остается нормаль­ным (рис. 4).

При снижении Ht до 25 % доставка кислорода к тканям остается нормальной и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться. Правда, и при более низком уровне гематокрита ткани еще могут не страдать от гипоксии, поскольку может быть задействован еще один защитный механизм - повышенная отдача кислорода гемоглобином.

Тем не менее избыточной нормоволемичес-кую гемодилюцию все же следует считать при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокрите менее 0,25 л/л.

абдоминальная хирургия

10 20 30 40 43 50 60 70

Решая вопрос о показаниях к трансфузии эрит­роцитов, традиционно всегда полагались на уро­вень НЬ или Ht больного. Однако сегодня мы все более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели как единственные критерии для назна­чения гемотрансфузии.

Как уже упоминалось, первичную реакцию на снижение кислородной емкости крови обеспечи­вает сердце путем увеличения СВ. При ИБС и сер­дечной недостаточности оно может оказаться не­способным адекватно усилить свою работу без ри­ска развития острой сердечной недостаточности. Поэтому у лиц с сопутствующей сердечной и легочной недостаточностью уровень НЬ луч­ше поддерживать выше 100 г/л, a Ht на уров­не 0,36 л/л, поскольку эта степень гемодилю-ции, как правило, бывает безопасной.

Не существует доказательств, что умеренная или средняя степень нормоволемической гемодилю-ции повышает риск периоперационных осложне­ний. Более того, есть доказательства, что при ста­бильной гемодинамике нормоволемическая гемо­дилюция хорошо переносится больными. И уро­вень НЬ 100 г/л уже не считается критерием для на­значения препаратов крови.

Таким образом, донорские эритроциты при острой кровопотере должны применяться на втором этапе лечения, когда устранен дефи­цит ОЦК с помощью плазмозаменителей и имеется доказанная необходимость в увели­чении доставки кислорода у больных, не спо­собных удовлетворить эту потребность посредст­вом собственных физиологических механизмов. Иными словами, прямым и по существу единственным абсолютным показанием к трансфузии донорских эритроцитов при ост­рой кровопотере является необходимость в

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав