АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заживление ран по первичному натяжению.

Характеризуется сращением краев и стенок раны без образования макроскопически видимой промежуточной ткани и без клинических симптомов воспаления.

Первичное натяжение возможно при асептических операцион­ных рамах, свободных от инфекции, инородных тел, а также после хирургической обработки свежих и при условиитщательной остановки кровотечения, наличии жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов при' правильной коаптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид за­живления наиболее совершенный, так как завершается в короткие сроки (5—7 дней).

Сущность первичного заживления ран сводится к следующему. После наложения швов узкая раневая щель заполняется неболь­шим количеством крови и серофибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата вы­падает в виде фибринозной сетки. Противоположные стенки и края ран соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серо-фибринозного воспаления накапливается значительное количе­ство вазогенных и гистиоцитариых клеток, происходит легкое покисление раневой среды, возникает протеолиз и фагоцитоз. Не­большое количество мертвых тканей лизируется, оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются. Одновремен­но с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности электропотенциала и понижения поверхностного натяжения на­чинает врастать в фибринозную спайку. Эндотелиальные вырос­ты воссоединяются с такими же с противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация — формирование капилля­ров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты. Частично трансформируются и лейкоциты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протеолитические ферменты, способ­ствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к третьему-четвертому дню фор­мируется вторичная сосудистая спайка раны. При этом фибробласты, макрофаги и другие клетки, трансформированные в фиброблас-ты, вытягиваются в длину и, складываясь в правильные ряды, про­дуцируют волокнистую соединительную ткань; в формировании ее принимают участие и остатки фибрина, превращающегося в колла-геновые волокна. Благодаря этому к концу четвертого-пятого дня образуется третичная соединительнотканная спайка.

Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидерми­са, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны. Воспалительная реакция при этом снижается, кис­лая реакция раневой среды постепенно приближается к нейтраль­ной и слегка щелочной (рН 7-7,2). На этом фоне происходит де­гидратация коллагеновых и эластических волокон соединитель­нотканной спайки раны; волокна укорачиваются и становятсятоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки. Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается затем перестройке(разрыхлению в периферических частях и упрочнению в центральной его части). Ширина ркбца уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, примерно год. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.

Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки. Соединительнотканная спайка раныдостаточной прочности скорее всего формируется на голове (четвертыесутки); вдругих областях тела у собак на 6—7-й день, у лошадейна 8— 10-й, у крс на 7-9-й день. В местахс небольшим на­тяжением тканей в эти сроки целесообразно удалить нитки шва. В областибрюшной стенки и других местах, где тканевое напряже­ние значительнее, швы удаляют не ранее 10—12 - го дня. В ряде случаев лучше убрать нитки через шов, а через 2—3 дня снять ос-

Заживление ран по вторичному натяжению. Заживление проис­ходит посредством развития грануляционной ткани, которая за­полняет постепенно всю раневую полость, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань и покрывается снаружи кожным эпителием. Заживление по вторичному натяжению происходит в следующихслучаях: когда рана инфицирована; если рана содер­жит сгустки крови, инородные тела, воспалительный экссудат и очаги некроза; когда имеется раневая полость или расхождение краев раны; если существует дефект ткани, который нельзя за­крыть швами; когда ткани организма утратили способность к за­живлению первичным натяжением (раневое истощение, наруше­ние обмена веществ).

Этот вид заживления наблюдается при случайных, операци­онных инфицированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является трехфазность, нагное­ние, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. В связи с этой особенностью раны заживают дольше: минималь­но 3—4 нед, в среднем 1,5—2 мес и более, что связано со степе­нью повреждения, топографическим расположением, а также морфофункциональной особенностью поврежденных тканей и органов.

Процесс заживления по вторичному натяжению по существу начинается с момента остановки кровотечения, однако клинико-морфологически регенеративные процессы выявляются лишь в конце первой фазы по мере биологического очищения раны от мертвых тканей, инородных предметов, нейтрализации или по­давления микробов.

Клинико-морфологические изменения в фазе гидратации раневого процесса. Через 3—4ч после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит большее или меньшее количество мертвых тканей.

Чем больше мертвых тканей в ране, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. Нередко оно приобретает гиперергический характер. При этом возрастает общая температура, частота пульса и дыхания, прогрессируют отек и клеточная инфильтрация, припухлость в зоне раны становится плотной, очень болезненной, рана переполняется гноем. При благоприятном течении на 3-5 сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования.

Как при первичном натяжении (заживлении), первыми регенерируют капилляры. Этому способствует кислая реакция раневой среды, отрицательный электропотенциал раневого секрета, а также стимулирующее влиянием трефонов и некрогормонов. Набухание и почкование эндотелия способствует врастанию его в раневой секрет, образуются эндотелиальные петли, в свою очередь вокруг этих петель концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, которые превращаются в волокнистую соединительную ткань.

При благоприятном течении резаные раны, имеющие неболь­шое количество мертвых тканей, покрываются грануляциями на 4-5-й день. Значительно позднее это происходит при ушиблен­ных и огнестрельных ранах с обширной зонойноли неспособных тканей. В таких ранах гранулирующие участки перемежаются с некротическими, что задерживает гранулирование всей поверхно­сти раны до полного ферментативного отторжения или расплавле­ния их. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплош­ное покрытие ее грануляционной тканью указывает на заверше­ние первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу — дегидратации, что при благоприятном течении происходит чаше через 2—3 нед.

В фазе дегидратации на первый план выступает процесс гра­нулирования и заполнения раны грануляциями. Это протекает на фоне ослабления признаков воспаления, постепенного сни­жения кислой реакции среды и приближения ее к нейтральной (рН 7), а затем слегка щелочной реакции (рН 7,3-7,4). посте­пенно происходит формирование, затем созревание и рубцева­ниегрануляционной ткани счастичным разрыхлением формирующегося рубца.

Процесс гранулирования сводится к последовательному напластовыванию грануляционных слоев. При этом сформировавшийся поверхностный слой грануляций, будучи в состоянии умеренной гидратации, оказывается покрыт гноем, а при полном очищении раны от мертвых тканей – раневым секретом – продуктом самих грануляций.

В глубжележащих слоях протекают дегидротационные явления.

В глубоких слоях грануляций дегидратационный процесс протекает более интенсивно, вследствие чего волокнистая структура этих слоев, принимая более правильное положение подвергается дальнейшему уплотнению и постепенно превращается в
рубцовую ткань.

Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных слоев, ее рост прекращается.

На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации ирубцевания. В данном периоде процесс рубцевания постепенно распространяется на более поверхностные слои грануляций. Одновременно с этим в глубоком слое формирующегося рубца протекают процессы разрыхления и частичного рассасыва­ния его, тогда как созревший поверхностный слой грануляций подвергается эпителизации. Нарастание эпителия возможно толь­ко на созревшие грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие — рубцово-перерожденные грануляции. Раннее рубцевание, до заполнения раны грануляция­ми, затормаживает их формирование и вследствие компрессион­ного воздействия на кровеносные сосуды и резкого снижения кровоснабжения поверхностных слоев грануляций может приво­дить к полному прекращению этого процесса и эпителизации. Учитывая изложенное, необходимо систематически следить за со­стоянием грануляций и управлять процессами гидратации и де­гидратации, но для этого нужно уметь отличать нормальные гра­нуляции от патологических.

Нормальные х-ся мелкой зернистостью, плотные, некровоточивые, розовые.

Из числа патологических встречаются гидремичные грануляции. Они крупнозернистые, ярко-красные, мягкие, дряблые, с признаками некроза.

Атоничные грануляции возникают в результате недостаточного кровоснабжения вследствие трофических нарушений или резко выраженной дегидратации и раневого рубцеванияглубоких слоев грануляций. Х-ся отсутствием зернистости, бледностью.

Грануляшюнная ткань имеет огромное значение в процессе за­живления ран. Она служит: для защиты организма от распростра ­ нения инфекции по окружности раны: хтя отторжения мертвых тканей от живых: для заполнения полости раны или дефекта и хтя развития рубцовои ткани; хтя защиты организма от проникнове­ния вторичной инфекции.

Эпителизация ран. Процесс эпителизации обычно начи­нается с 3—5-го дня. Эпителиальные клетки утрачивают дифференцировку и начинают перемещаться на созревший слой грану­ляции — отрицательно заряженные эпителиальные клетки мальпигиева слоя амебовидно передвигаются на положительно заря­женный созревший слой грануляций. Клинически это выявляют обычно на 5—7-й день в виде эпителиального ободка беловато-перламутрового или розовато-фиолетового цвета. Наползающий на грануляции эпителиальный валик имеет на срезе вид много­слойного клина или булавовидного утолщения, состоящего из многослойного эпителия, представленного крупными клетками базального слоя По мере митотического деления недифференци­рованных эпителиальных клеток рост эпителия все более увеличи­вается и достигает оптимума, когда грануляции доходят до уровня кожных краев раны или оказываются несколько ниже них. В тех случаях, когда грануляции, разрастаясь. Оказываются выше кожных краев, эпителизация замедляется или вовсе прекращается, что следует иметь в виду при лечении ран во второй фазе.

Концентрическое рубцевание наблюдается при глубоких ранах с более или менее значительным зиянием.

Концентрическое рубцевание ран завершается формированием ограниченного, подвижного рубца, так как при этом происходит рассасывание и разрыхление рубцовой ткани в периферических, наиболее ранних ее слоях. У крупного рогатого скота концентри­ческое рубцевание выражено сильнее вблизи кожных краев. В свя­зи с этим быстрее сближаются и срастаются кожные края, препят­ствуя свободному выведению гнойного экссудата. Поэтому кож­ную часть раны следует рассекать шире и задерживать раннее сра­стание кожных краев.

Плоскостная эпителизация наблюдается при поверхностных ра­нах с большой зоной утраты кожного покрова. В данных случаях грануляции достигают уровня кожных краев в короткие сроки и со­зревают на значительном протяжении. Это стимулирует рост эпите­лиального валика, который достигает ширины 1—2 см и более. Од­нако при обширных кожных дефектах эпителизация не успевает покрыть грануляции до их рубцевания, вследствие чего эпителиза­ция прекращается и рана не заживает. Во избежание этого при об­ширных, относительно неглубоких ранах необходимо затормажи­вать процесс рубцевания либо имплантировать в созревшие грану­ляции небольшие кусочки кожи по П. Ф. Симбирцеву (см. ниже).

Заживление ран под струпом. По сравнению с описанными фор­мами заживления этот вид не специфичен. Он приближается к за­живлению раны первичным или вторичным натяжением.

Под струпом заживают раны у грызунов и птиц, у крупного ро­гатого скота, лошадей, собак и других животных — только поверх­ностные раны, ссадины и царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс, то заживление под струпом протекает асептично. В связи с этим указанный вид заживления приближается к первичному натяжению. В случае развития гнойного воспаления струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному натяжению либо, как это наблюдается у овец и круп­ного рогатого скота, формируется вторичный струп, под которым и заканчивается заживление

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1085 | Нарушение авторских прав