АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фоновые и предраковые заболевания тела матки. Клиника, диагностика, лечение.

К предраковым заболеваниям тела матки относятся рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, эндометриоз, полипоз эндометрия и пузырный занос.

Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия проявляется обычно разрастанием желез и стромы. В этих случаях в гистологическом препарате (соскобе эндометрия) содержится большое количество крупных желез, иногда кистозные образования, располагающиеся в плотной базофильной строме. Данное состояние эндометрия, как правило, наблюдается у женщин в преклимактерическом, пременопаузе и в климактерическом периодах, т. е.эти периоды характеризуются повышенной эстрогенной насыщенностью. Особенно опасна рецидивирующая гиперплазия эндометрия после 60 лет. Гиперплазия эндометрия в основном проявляется периодическими кровотечениями нециклического характера. Выделения крови могут быть между менструациями или после менструаций, длительными мажущими выделениями. Диагностика: УЗИ матки и придатков влагалищным датчиком, гистероскопию с забором материала на гистолоическое исследования и возможно, диагностическим выскабливанием полости матки, биопсию. Одним из важнейших лабораторных исследований является определение уровня половых гормонов в сыворотке крови, а также уровень гормонов надпочечников и щитовидной железы. Наиболее эффективный метод – гистероскопическое удаление полипов или раздельное диагностическое выскабливание эндометрия при диффузном процессе, комбинированную оральную контрацепцию - жанин, ярина, регулон, на полгода по традиционной схеме приема.

Аденоматоз эндометрия (гиперплазия с атипическими разрастаниями эпителия, карциноидная гиперплазия) — это гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся морфологическим изменением его желез. Аденоматоз характеризуется пролиферацией элементов слизистой оболочки матки, которая, сохраняя железистую структуру, отличается от эпителия нормальной слизистой оболочки и от слизистой оболочки при гормональной гиперплазии рядом цитологических деталей. Несмотря на атипичную пролиферацию желез, строма эндометрия сохраняется. Аденоматоз носит большей частью гнездный характер на фоне местами гиперплазированной и местами неизмененной слизистой оболочки. Этот вид полипа предрасполагает к раку матки, поэтому его лечение активное и радикальное. Женщинам в возрасте старше 45 лет показана только экстирпация матки (удаление). Женщине детородного возраста показано удаление полипа с назначением гормонов после операции, а также активное наблюдение. В случае рецидива аденоматозного полипа эндометрия – показано удаление матки.

Полипоз эндометрия. Полипы — это выросты гиперплазированных участков эндометрия, чаще всего в виде аденоматозных образований. Излюбленной локализацией полипов являются трубные углы матки. Полипы нередко перерождаются в железистый рак эндометрия. Клинически полипоз легко отличить от аденоматоза эндометрия.

Внутри эпителиальный рак эндометрия. В гиперплазированном эндометрии гистологически отмечается образование многослойных пластов эпителия, скопление желез с более бледной окраской эпителия при обработке гематоксилин-эозином. Клиника: нарушений цикла по типу мажущих или межменструальных кровотечений, обильной или длительной менструации, болезненности при менструации, болей внизу живота, усиливающихся после оргазма или полового акта, мажущих выделениях после полового акта, усиления выделений, белей, особенно при полипах больших размеров, в старшем возрасте, когда наступила менопауза, могут быть эпизодические кровотечения после нагрузок или стрессов. Диагностика: УЗИ малого таза, при этом обнаруживается расширение полости матки, есть четкое контурирующееся образование. Проведение диагностической гистероскопии– под наркозом в полость матки вводится специальный аппарат с камерой и оптикой, он визуально позволяет обнаружить полип и, одновременно с диагностикой, провести его удаление. Лечение: Полип эндометрия – это прямое показание к диагностической гистероскопии и его удалению.
Пузырный занос занимает особое место среди предраковых заболеваний матки и часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клинико-морфологическим особенностям принято различать пузырный занос: доброкачественный, потенциально злокачественный и вероятно злокачественный. В соответствии с данной классификацией, к предраковому состоянию следует относить только две последние формы пузырного заноса. Клиника: Течение пузырного заноса на ранних стадиях мало чем отличается от обычной беременности. Могут быть более выражены тошнота и рвота. Увеличение размера матки наблюдается быстрее, чем при нормальной беременности. По мере прогрессирования пузырного заноса может развиться осложнение, сопровождающееся повышением артериального давления, отеками, протеинурией, мозговыми симптомами — преэклампсия. Маточное кровотечение может появиться на любом этапе развития пузырного заноса и иногда бывает обильным. Прорастание стенки матки может сопровождаться острыми болями в животе. Диагностика: УЗИ: Вместо нормальной структуры плодного яйца обнаруживается пестрая картина, получившая название «снежной бури». В яичниках определяются лютеиновые кисты. При исследовании ХГЧ отмечается высокий его уровень, иногда многократно превышающий уровень при нормальной беременности. Лечением пузырного заноса является его удаление. Эта процедура проводится путем расширения шейки матки, вакуум-аспирации содержимого матки и кюретажа.

3. Гистологическая классификация опухолей яичников.
• I. «Эпителиальные» опухоли. A. Серозные опухоли. 1. Доброкачественные: а) цистоаденома и папиллярная цистоаденома; б) аденофиброма и цистоаденофиброма; в) поверхностная папиллома.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). а) цистоаденома и папиллярная цистоаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистоаденофиброма
3. Злокачественные: а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная карцинома;
б) поверхностная папиллярная карцинома; в) злокачественная аденофиброма и цистоаденофиброма.
o Б. Муцинозные опухоли. 1. Доброкачественные: а) цистоаденома; б) аденофиброма и цистоаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистоаденома; б) злокачественная аденофиброма и цистоаденофиброма.
o B. Эндометриоидные опухоли. 1. Доброкачественные: а) аденома и цистоаденома; б) аденофиброма и цистоаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) аденома и цистоаденома; б) аденофиброма и цистоаденофиброма.
3. Злокачественные: а) карцинома: 1) аденокарцинома, 2) аденоакантома, 3) злокачественная аденофиброма и цистоаденофиброма; б) эндометриоидная стромальная саркома; в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные;

o Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.1. Доброкачественные: аденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). 3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.
o Д. Опухоли Бренера. 1. Доброкачественные.2. Пограничные (пограничной злокачественности). 3. Злокачественные.
o Е. Смешанные эпителиальные опухоли. 1. Доброкачественные. 2. Пограничные (пограничной злокачественности).
3. Злокачественные.
o Ж. Недифференцированная карцинома.
o З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
• II. Опухоли стромы полового тяжа.
o A. Гранулезостромально-клеточные опухоли. 1. Гранулезоклеточная опухоль.2. Группа теком-фибром: а) текома; б) фиброма; в) неклассифицируемые.
o Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. 1. Высокодифференцированные: а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.
2. Промежуточной (переходной) дифференцировки.
3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).
4. С гетерологическими элементами. o B. Гинандробластома.
o Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
• III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли.
• IV. Герминогенные опухоли.
o А. Дисгерминома.
o Б. Опухоль эндодермального синуса.
o В. Эмбриональная карцинома.
o Г. Полиэмбриома.
o Д. Хорионэпителиома.
o Е. Тератомы. 1. Незрелые. 2. Зрелые. а) солидные; б) кистозные: 1) дермоидная киста, 2) дермоидная киста с малигнизацией. 3. Монодермальные (высокоспециализированные): а) струма яичника; б) карциноид; в) струма яичника и карциноид; г) другие.
o Ж. Смешанные герминогенные опухоли.
• V. Гонадобластома.
o А. Чистая (без примеси других форм).
o Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.
• VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.
• VII. Неклассифицированные опухоли.
• VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

4. Клинические формы рака молочной железы.

Узловая форма. Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. При пальпации, как правило, безболезненно. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли, первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — более поздний симптом рака молочной железы. При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура. При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащую микрокальцинаты.

Отечная форма. Отёчная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отека железы, определяется преимущественно осмотром и пальпацией. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи. Рентгенологически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости.

Рак Педжета Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в молочной железе, но не обращает внимания на изменения соска. УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или перестройки структуры ткани железы под соском.

Рожистоподобная форма. Данная форма рака молочной железы сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена из-за невозможности провести полноценную компрессию железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

Маститоподобная форма Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангоит) или гиперемирована. В глубине пальпируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике маститоподобной формы рака молочной железы наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинформативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

Скрытый рак Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекционной» природы и они попадают к онкологу уже при появлении отдалённых метастазов. При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, ТАБ лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет локализовать первичную опухоль молочной железы. При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе, показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.

5. Диагностика и принципы лечения рака шейки матки.

Диагностика: клинико-визуальный метод, кольпоскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата, ПУР и DidEP тест,Узи ОМТ, узи ОБП, Рентгенография ОГК, цистоскопия, ректроманоскопия, экскреторная урография, КТ, ЯМРТ. В ходе осмотра: пальцевого исследования влагалища, осмотра шейки матки с помощью гинекологических зеркал и кольпоскопии (исследования, проводимого с помощью специального оптического прибора кольпоскопа) врач определяет состояние шейки матки, наличие на ней новообразований. При исследовании может выполняться биопсия — взятие образца тканей для последующего гистологического исследования. Если подозрение гинеколога подтвердится, пациентку направляют на консультацию к онкологу. Для выявления рака шейки матки на ранних стадиях существует специальный тест. Его рекомендуется регулярно (хотя бы раз в 2 года) проходить каждой женщине после 40 лет. С помощью небольшой палочки с шейки матки берется мазок, затем этот мазок окрашивается специальным красителем и исследуется под микроскопом. Метод называется «цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки. Лечение рака шейки матки комбинированное и включает операцию, химиотерапию и лучевую терапию. В ходе хирургической операции может проводиться удаление опухоли с частью шейки матки, удаление опухоли вместе с шейкой матки, а иногда и с самой маткой. Нередко операцию дополняют удалением лимфатических узлов малого таза (если туда успели вживиться раковые клетки). Лечение ионизирующим излучением может как дополнять хирургическое лечение, так и назначаться отдельно. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, специальные лекарства, останавливающие рост и деление раковых клеток. К сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании сильно ограничены.

6. Патогенетические варианты рака тела матки. Факторы риска.

Эндокринно-обменные и генетические факторы обусловливают возникновение гиперпластических процессов, а дополнительное воздействие на этом фоне способствует развитию неопластической трансформации. Существует два патогенетических варианта.

У больных с I патогенетическим вариантом вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются изменения в репродуктивной и энергетической системах (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия). Чаще это женщины репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых в анамнезе имеется гиперпластический процесс эндометрия. В яичниках выявляются гипертекоз, текоматоз и гиперплазия стромы, кроме того, у значительного числа больных наблюдается поликистоз яичников. Часто встречаются первично-множественные опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Опухоль обычно высокой или умеренной степени дифференцировки, чаще с неглубокой инвазией и низкой потенцией климфогенному метастазированию; с высокой чувствительностью с прогестагенам (гормонозависимый тип). 1 патогенетический вариант встречается у 60-70% больных раком тела матки. Прогноз относительно благоприятный (5-летняя выживаемость - 75-80%).

II патогенетический (автономный) вариант наблюдается у 30-40% больных. Эндокринно-обменные нарушения при нем выражены нечетко или совсем отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия. У больных этой категории чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы опухоли с глубокой инвазией миометрия и частым метастазированием в лимфатические узлы. Опухоль не обладает гормональной зависимостью. Прогноз менее благоприятный (5-летняя выживаемость - 50-60%).

Факторы риска: отсутствие родов, бесплодие, ановуляция, поздняя менопауза, ожирение, синдром поликистоза яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли яичноков, заместительная гормональная терапия в постменопаузе без прогестерона, прием тамоскифена, СД, АГ, гипотериоз, семейный анамнез (гены Берке 1 и Берке 2).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 12703 | Нарушение авторских прав