АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Стадии. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Претоксикоз, или прегестоз, характеризуется патологической прибавкой веса без явных отеков, неравномерностью прибавки веса. Наблюдается лабильность и асимметрия при измерении артериального давления. Артериальное давление может быть в пределах средней нормы, но выше относительно исходного артериального давления. Может быть повышение диастолического давления при нормальном систолическом.

Отеки беременных чаще всего распространяются снизу вверх. Сначала появляются отеки нижних конечностей, потом брюшной стенки, затем отекают руки, лицо. Генерализованные отеки очень выраженной степени называются анасарка. Обычно они бывают при очень большой прибавке массы тела (20 и более килограммов). Явные отеки определяются при пальпации стоп, передней поверхности голеней, на брюшной стенке остается след от стетоскопа. Часто женщины отмечают, что кольцо перестало надеваться или сниматься, не застегивается молния на сапогах.

Особенных жалоб может не быть, но лишняя прибавка веса может вызывать одышку, неудобство при движении.

Для выявления скрытых отеков исследуют прибавку массы тела. В женской консультации взвешивание проводится во время каждой явки. Необходимо следить, чтобы вес одежды не искажал точность измерений. В среднем прибавка массы тела за неделю должна быть около 300—400 г, т. е. за всю беременность не более 10—12 кг. Для выявления скрытых отеков можно провести пробу Мак-Клюра (по Розенталю), или «волдырную пробу». Проверяется гидрофильность тканей: внутри-кожно вводится 1 мл изотонического раствора хлорида натрия; у здоровой женщины образовавшийся «волдырь» должен рассосаться через 30—40 мин.

Лечение отеков сначала может проводиться амбулаторно, возможно в условиях дневного стационара. Если лечение не эффективно или отеки очень значительны, более рационально провести лечение в условиях стационара.

Прежде всего надо выяснить (насколько это возможно), что вероятнее всего привело к появлению отеков. Проводится коррекция диеты. Для улучшения функции почек назначаются настой трав (листьев брусники, толокнянки, называемой также «медвежьими ушками»). Этому же способствует назначение эуфиллина, физиотерапевтические методы (электровихревые токи и диатермия околопочечной области). Для борьбы со спазмом периферийных сосудов назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, дротаверин, папаверин). Для улучшения кровобращения (в том числе фетоплацентарного кровообращения) назначаются курантил, пирацетам, эуфиллин. Для оптимизации обменных процессов и оксигенации тканей назначают витамин Е, метионин.

Нефропатия. Основными признаками нефропатии являются повышение артериального давления (гипертензия), появление белка в моче (альбуминурия или протеинурия) и отеки. Как уже говорилось, эти признаки были описаны Цангенмейстером и поэтому называются триадой Цангенмейстера, или ЕРН-гестозом.

При нефропатии могут проявиться все три признака или два из них. Может быть моносимптомный гестоз, когда имеется выраженная гипертензия или протеинурия. Жалоб при нефропатии может не быть совсем или они не очень отчетливы: слабость, повышенная утомляемость, нарушенный сон.

В крови отмечается снижение концентрации белка (гипопротеинемия), может быть повышен остаточный азот, наблюдается повышение вязкости крови, могут быть изменения электролитного обмена, анализе мочи, помимо белка, появляются цилиндры. Лечение нефропатии зависит от проявления конкретных симптомов, от степени их выраженности, срока беременности. Непременно назначаются средства, устраняющие спазм (но-шпа, папаверин), и средства, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин, курантил, трентал, пирацетам), а также инфузионные средства (гемодез, реополиглюкин) и др. Гипотензивные средства: дибазол, сульфат магния, клофелин, при высоком артериальном давлении — пентамин, в последние годы применяются такие антагонисты кальция, как нифедипин.

• Магнезиальная терапия — так называют курс парентерального введения сульфата магния. Этот препарат применяется в очень многих странах более ста лет. У нас принята методика Бровкина, по которой вводится 4 раза в сутки по 24 мл 25% сульфата магния: 3 раза через 4 часа и один раз через 6 часов.

• Инфузионная терапия проводится для улучшения микроциркуляции, восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), дезинтоксикации.

Роды идут под контролем врача, при тяжелой нефропатии в палате интенсивной терапии под контролем акушера и анестезиолога с индивидуальным наблюдением. Может быть оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути необходимо применять обезболивание, раннюю амниотомию, профилактику гипоксии плода, укорочение или исключение потуг, профилактику кровотечения. Часто эффективно используют клофелин, который обладает и гипотензивным, и обезболивающим действием, а также дроперидол, который обладает гипотензивным, седативным, противосудорожным действием. Сульфат магния в родах не применяется, так как он угнетает сократительную деятельность миометрия.

При лечении гестоза активно применяются средства для профилактики гипоксии плода.

Преэклампсия. Более тяжелая стадия гестоза по старой классификации называется преэклампсия. О преэклампсии по старой классификации говорят, когда на фоне клиники нефропатии появляются признаки энцефалопатии, отека головного мозга. Женщина жалуется на головную боль, «мелькание мушек перед глазами» или ухудшение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Пациентки могут не жаловаться, но отмечается оглушенность, заторможенность, отсутствие адекватной реакции на вопросы или раздражители. Необходимо своевременно заметить судорожную готовность и предотвратить приступ эклампсии. В процедурном кабинете женской консультации, дневном стационаре, приемном, дородовом, родильном и послеродовом отделении, т. е. практически в любом подразделении учреждений родовспоможения и на скорой помощи, должен быть набор инструментов и медикаментов для оказания неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии.

Далее приступают к магнезиальной терапии по схеме. В случае преэклампсии необходимо обеспечить родоразрешение в ближайшее время. Потужная деятельность исключается, и обеспечивается полное обезболивание.

Эклампсия. Редкое, но очень тяжелое, даже смертельно опасное осложнение, при котором развивается судорожный припадок. Он протекает в несколько стадий, или фаз, каждая из которых продолжается 20—30 с, при самом тяжелом течении — до 40 с. Общая продолжительность эклампсического приступа 1—2 мин.

1. Фаза фибриллярных подергиваний. Происходят быстрые подергивания мимической мускулатуры на лице. Сознание резко заторможено или отсутствует, возможно падение женщины и ее травматизация.

2. Фаза тонических судорог. Сознания нет, туловище напрягается, дыхание прекращается (апноэ), гиперемия и затем цианоз лица, лицо и шея очень отечны, набухшие яремные вены, может быть прикушен отечный язык, зрачки расширены.

3. Фаза клонических судорог. Судорожные подергивания всех мышц, сгибательные движения конечностей, женщина может упасть с кровати во время этих судорог, дыхание может отсутствовать в связи с непроходимостью дыхательных путей (вследствие западения корня языка, попадания рвотных масс), может быть хриплое дыхание неправильного ритма, кровавая пена изо рта в связи с прикусыванием языка.

4. Фаза разрешения припадка. Припадок может перейти в кому, которая может разрешиться улучшением состояния, ухудшением состояния, повторным припадком или смертью вследствие одного из осложнений. Несколько приступов подряд называются эклампсическим статусом.

После приступа эклампсии показано обеспечение искусственной вентиляции легких, выведение из тяжелого состояния и бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При отсутствии условий — через естественные родовые пути под полным обезболиванием с исключением потуг (акушерские щипцы).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1147 | Нарушение авторских прав