АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Экзотоксический шок

Изучая структуру летальности при отравлениях, Е.А. Лужни­ков, В.Н. Дагаев, Н.Н. Фирсов в своей монографии «Реанимация при отравлениях» установили, что причиной скоропостижной смер­ти при отравлениях в 1-5% случаев является первичный интокси­кационный коллапс. Экзотоксический шок составляет 65-70% об­щей летальности. В 30% случаев причиной смертельных исходов является так называемый вторичный интоксикационный коллапс.

Таким образом, экзотоксический шок выступает как основной неспецифический синдром экстремального патологического про­цесса. Поэтому в токсикологической практике весьма актуальным является изучение природы экзотоксического шока и проведение противошоковых мероприятий.

Один из наиболее крупных ученых в этой об­ласти И.Р. Петров* (1962) определил шок как фазный патологический процесс, развивающий­ся в ответ на сверхсильные (ноцицептивные) раздражения с места повреждения, характери­зующийся нарушением деятельности ЦНС, кис­лородным голоданием, метаболическими и ней-роэндокринными расстройствами.

Исследователи западной школы, например, М. Вайль, Г. Шубин (Балтимор, США) трактуют шок с более общих позиций: шок есть патологичес­кое состояние, вызываемое разными причинами,

* Петров Иоаким Романович (1893-1970) - академик АМН, председатель Все­союзного общества патофизиологов (1960-1968), его почетный председатель (1968-1970), начальник кафедры патофизиологии ВМедА (1939-1963), генерал-майор медицинской службы. Награжден Международной академией астронавтики памятной медалью из металла, побывавшего на Луне: «За высокое сотрудничество в обеспечении безопасности космических полетов».

Экстремальная токсикология

Экстремальные синдромы химической патологии

но имеющее общий знаменатель - уменьшение эффективного кровото­ка в тканях. Такое суждение позволяет причислить к шоку коллапс от наркоза и наркотической комы, от различных фармакологических средств, не вызывающих чрезвычайной импульсации с рецепторного поля биомишени. Поскольку лечение шока существенно отличается от выведения из наркоза, то целесообразно согласиться с румынскими ав­торами фундаментальной монографии «Шок» (Юлий Шутеу и др.), ко­торые подчеркивают, что не всякая гипотония является синонимом по­нятия «шок».

При постановке диагноза «экзотоксический шок» обращают внимание на такие его признаки:

• резкое снижение АД и тахикардия (при отравлении ФОС бра-дикардия);

• шоковый индекс Алговера-Бурри*, равный 1,5 и более;

• уменьшение массы циркулирующей крови до 55-40% по от­ношению к норме;

• повышение периферического сопротивления сосудов (при ин­токсикации ФОС этот показатель, напротив снижен в два раза);

• уменьшение суточного диуреза до 300-200 мл и ниже.
Несмотря на различия в пусковых механизмах токсического и

травматического шока, к лечению интоксикаций приложимы принципы комплексной терапии шока, сформулированные И.Р. Петровым:

1. Ликвидация кислородного голодания путем устранения сер­дечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

2. Нормализация нарушений метаболизма.

3. Нормализация процессов возбуждения и торможения в цент­ральной нервной системе.

4. Устранение потока афферентной импульсации с места повреж­дения (с места аппликации яда применительно к отравлениям).

И.Р. Петров подчеркивал значение указанной последовательнос­ти лечебных мероприятий для выведения из шокового состояния. Пока не устранена аноксия нервных центров, все остальные мероп­риятия неэффективны.

• Шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри вычисляется по формуле:

При ликвидации кислородного голодания при терминальном состоянии, как известно, исходят из принципа: «Дайте сердцу кровь, а крови - кислород». Поэтому устранение нарушенного кро­вотока в головном мозге, сердце, печени и почках должно быть быстрым и эффективным.

Уменьшение содержания гемоглобина до 7—5% (вес.), гематок-рита до 30% и ниже указывает на гиповолемию, потерю циркули­рующей крови у взрослого человека на 1 л и более, что служит по­казанием к введению крови или ее компонентов, содержащих эрит-роцитарную массу.

Как в терапевтическом, так и в экономическом отношениях це­лесообразно использование опыта Великой Отечественной войны, когда в 1942 г. была принята на снабжение 10% кровезамещающая жидкость Петрова*. Общее количество произведенных вливаний этой жидкости с 1942 по 1945 г. составило 45,3%, улучшение сос­тояния раненых было отмечено в 81% случаев. При переливании цельной крови (54,7% всех гемотрансфузий) этот показатель был равен 84,3% (М.Г. Данилов, 1947).

Нашими исследованиями было показано, что добавление к жид­кости Петрова малых (снотворных) доз стероидного наркотика вн­едрила** достоверно и лучше других методов повышало выживае­мость животных при травматическом и экзотоксическом шоке, сопровождалось восстановлением содержания адениловых кислот в ткани головного мозга.

Введение цельной крови целесообразно при отравлении ук­сусной кислотой, тяжелыми металлами, окисью углерода и при других интоксикациях, при которых происходит разрушение эритроцитов или нарушается их транспортная функция по от­ношению к кислороду. При интоксикации ФОС введение крови служит источником пополнения новой активности холинэсте-разы.

* Для приготовления жидкости используют таблетки Петрова, содержащие нат­рия хлорида 1,5 г, калия хлорида 0,02 г., кальция хлорида 0,01 г. Одну таблетку растворяют в 100 мл стерильной воды для инъекций, фильтруют через бумажный фильтр, разливают в ампулы или колбы, стерилизуют в автоклаве при давлении 1 атм в течение одного часа. После автоклавирования колбы заливают стерильным парафином. Непосредственно перед переливанием содержимое колбы нагревают до 38 "С и смешивают с 10% совместимой консервированной крови. Вводят струйно и капельно до 2 л в сутки.

** Одна седьмая часть от наркотической дозы.

66 Экстремальная токсикология

Экстремальные синдромы химической патологии

Солевые растворы (рингер-ацетат, кварта-соль, лактосоль и др.) при экзотоксическом шоке предпочтительней природных (желатиноль или др.) или синтетических коллоидных растворов (по-лиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Коллоидные плазмозаме-нители вызывают дегидратацию тканей, что приводит, в частности, к осмотическому нефрозу и отягощает уже имеющее место состояние токсической нефропатии. Солевые растворы лучше восстанавливают гомеостаз шоковых клеток. Ю. Шутеу рекомендует вводить смесь со­левых и коллоидных растворов в соотношении 2:1 и даже 3:1 в объе­ме, превышающем потерю массы циркулирующей крови в 2-3 раза.

Катехоламины (адреналин, ыорадреналин) при ликвидации во-лемических нарушений могут вызвать спазмы висцеральных сосу­дов и усилить гипоксию в головном мозге, миокарде и паренхима­тозных органах. При недостатке гормонов коры надпочечников ка­техоламины могут оказаться неэффективными в отношении устра­нения гиповолемических нарушений.

Препараты дофамина при выведении из состояния шока действуют более эффективно по сравнению с норадреналином. Дофамин способствует высвобождению эндогенного норадрена-лина, который мягко устраняет гиповолемию, не вызывает спас­тических сокращений висцеральных сосудов, восстанавливает диурез. Концентрация дофамина в плазмозамещающих раство­рах колеблется от 200 до 500 мкг/мл. Скорость введения (0,5-1,0 мл/мин) определяется реакцией сосудистого тонуса. Дофамин нельзя разводить в солевых растворах, содержащих гидрокарбонат натрия, так как в щелочной среде происходит инактивация катехоламинов.

При отравлении ФОС имеет место перевозбуждение холинер-гической системы и понижение периферического сопротивления сосудов, что служит показанием к капельной трансфузии раство­ров норадреналина. Норадреналин вводят внутривенно капельно. 0,2% раствор в ампулах по 1 мл разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. В 1 л раствора должно содержаться 2—4 мл 0,2% раствора гидротартрата норад­реналина.

Если гиповолемическое состояние при экзотоксическом шоке не устраняется введением эритроцитарных, солевых, коллоидных растворов и катехоламинов, то можно диагностировать тяжелое ис­тощение коры надпочечников и принять решение о дополнении

комплексной терапии дозами гидрокортизона гемисукцината (300 мг - разовая доза, 1200 мг - суточная).

Экстремальный патологический процесс в начале своего развития сопровождается повышением функций свертывающей системы кро­ви. Поэтому при экзотоксическом шоке целесообразно применение гепарина: 75 000 ЕД в 1-е сутки, 50 000 ЕД - во 2-е сутки. 25 000 - на 3-й сутки. Улучшение реологических свойств крови способствует уст­ранению кислородного голодания при экзотоксическом шоке.

Химический шок, как указывает Н.В. Лазарев, является неспе­цифическим синдромом тяжелых интоксикаций. В зависимости от этиологии пусковые механизмы его возникновения и клинические проявления могут быть различными.

Так, при интоксикации фосфорорганическими ядами наруше­ние кровообращения возникает нередко в результате развития ат-риовентрикулярной блокады, которая устраняется внутривенным введением атропина (3 мг) и капельной трансфузией изадрина (5 мг) в 5% растворе глюкозы (1 л).

При токсическом отеке легких возникает перераспределение крови из большого круга в малый. Застой в малом круге преодоле­вается введением строфантина в 40% растворе глюкозы.

При гиповолемии, вызванной отравлением ипритами, барбиту­ратами, наркотиками, транквилизаторами, показана струйная трансфузия плазмозаменителей.

Эффективная оксигенотерапия, особенно в условиях принуди­тельной вентиляции легких (искусственное экспираторное дыха­ние), способна повысить лечебную эффективность специфических антидотных средств в 5-10 раз, а иногда и больше. Без предвари­тельной ликвидации гипоксии антидоты оказываются недостаточ­но эффективными. Еще более возрастает роль оксигенотерапии при интоксикациях, антидотная терапия которых не разработана.

Вдыхание чистого кислорода допускается лишь на короткий промежуток времени, не более 3-5 минут, в порядке экстренной помощи. Длительная оксигенотерапия осуществляется 30-35% кислородно-воздушной увлажненной смесью с периодическими па­узами в целях накопления эндогенной углекислоты.

В токсикологической литературе мало внимания уделяется проти­вопоказаниям к оксигено- и карбоксигенотерапии. Острые отравления снотворными и наркотиками, хронические интоксикации, пора­жающие органы дыхания, длительное пользование дыхательными

Экстремальная токсикология

приборами, содержащими повышенные концентрации углекисло­го газа (изолирующие противогазы и т.п.), вызывают альвеоляр­ную гиповентиляцию. В таких условиях дыхательный центр при­выкает к избытку углекислого газа и стимулятором дыхания ста­новится гипоксемия. Поэтому ингаляция кислорода приводит к уг­нетению дыхания и катастрофическому ацидозу. Для предотвра­щения таких осложнений следует применять:

1) принудительную вентиляцию легких 30% кислородно-воз­душной смесью с помощью аппаратов;

2) алкалинизацию плазмы путем капельной трансфузии 5% раствора гидрокарбоната натрия;

3) введение дыхательных аналептиков (бемегрид, цититон, ло­белии, этимизол).

Дыхательный центр, по выражению И.Р. Петрова, является выс­шим хеморецептором сосудодвигательного центра. Поэтому при 5-10-минутной ингаляции карбогена (3-7% смесь углекислого газа с кислородом) не только усиливается легочная вентиляция, но и по­вышается артериальное давление (токсический отек легких, отрав­ление угарным газом и др.). Однако при отравлении наркотиками, глубоком угнетении мозга, когда уже отсутствуют корнеальные рефлексы, углекислота не способна вызвать возбуждение дыхатель­ного центра, и поэтому вдыхание карбогена будет бесполезным.

Нормализация нарушений метаболизма при экзотоксическом шо­ке имеет целью восстановить кислотно-щелочное равновесие и устра­нить или предупредить последствия поражения паренхиматозных органов (печени и почек). Отравления всегда сопровождаются нару­шением кислотно-щелочного равновесия. В большинстве случаев происходит активный выход из клеток Я*-ионов, в результате чего развивается метаболический ацидоз (яды, поражающие почки, яды, вызывающие глубокую гипоксию, яды, вызывающие острое воспале­ние желудочно-кишечного тракта). Нервно-паралитические яды, наркотики и углекислота способствуют развитию газового ацидоза. Введение в организм щелочей, вдыхание угарного газа, отравление салицилатами, продолжительная гипервентиляция легких (аппарат­ное дыхание) могут вызвать различные формы алкалоза. Изложен­ная выше классификация В. А. Неговского различных форм нарушений кислотно-щелочного равновесия ориентирует врачей в определении тактики терапии. Однако дозированная рациональная терапия нару­шений кислотно-щелочного равновесия возможна лишь при условии

Экс тремальные синдромы химической патологии ___________________ 69

систематического определения рН и концентрации С0₂ в крови, со­держания в ней буферных оснований.

Введение 30-40% растворов глюкозы с инсулином (в пропор­ции 1 единица инсулина на 5 г глюкозы) благоприятствует синтезу гликогена, сберегающего печень от повреждения. Кроме того, под вли­янием гипертонических растворов глюкозы нормализуется кровооб­ращение. Глюкоза, проникая в клетку, препятствует выходу из нее ff -ионов. Комплекс витаминов К, РР, С, Bj, Bg, B₁₂ наряду с такими дипотропными факторами, как липокаин, метионин, на фоне белко-во-углеводной диеты способствует восстановлению функций печени.

Терапевтические мероприятия, направленные на нормализа­цию основных процессов в ЦНС и устранение потока чрезвычайной импульсации с зон избирательного воздействия яда, следует отнес­ти как к специфическим, так и к неспецифическим мероприятиям. Антагонистическая конкуренция за обладание рецептивным полем лежит в основе действия некоторых антидотов.

Малые (снотворные) дозы наркотиков коркового типа (у-окси-масляная кислота, виадрил, сульфат магния и др.) способствуют иррадиации охранительного торможения в коре головного мозга, устраняют судорожные явления, растормаживают жизненно важ­ные центры ствола мозга, если в последнем возникли парабиоти-ческие изменения.

Однако при явлениях «вегетативной бури» (отравления тетраэ-тилсвинцом, токсический отек легких) имеет место острое возбуж­дение подкорковых центров, которое устраняется стволовыми нар­котиками типа барбитуратов и нейролептическими средствами.

Для предупреждения патологических расстройств или на зак­лючительном этапе выведения из терминального состояния целесо­образно применение нейроплегических средств (аминазин, проме-дол, димедрол и др.) и новокаиновых блокад.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1012 | Нарушение авторских прав