АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

На основании жалоб и данных anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что поражена дыхательная система.

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии

_______________

_____________

Преподаватель: доцент, к.м.н. Дуплякина Н.П

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Покачева Кристина Яковлевна, 3 года 9 месяцев

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя пневмонияs, острое течение, неосложненная, ДНI. Очаговый туберкулез правого легкого.

Сопутствующий диагноз: Острый ринофарингит. Хронический аденоидит, обострение.

Куратор:

Студентка МИ, гр. №_31-80а*

Климович Я. С.

Время курации: с 01.05.12г.- по 22.05.12г.

Сургут, 2012г.

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Покачева Кристина Яковлевна

Возраст: 3 года 9 месяцев (7.07.2008)

Пол: женский

Мать: Покачева Римма Романовна, 26 лет

Место постоянного жительства: д. Русскинская ул. Набережная д. 8 кв. 1

Дата поступления в клинику: 28.04.2012 г.

Жалобы: Повышение температуры (до 39-40°С), частый сухой кашель, экспираторная одышка при физической нагрузке, насморк, снижение аппетита, вялость.

Anamnesis morbi:

Со слов матери ребенок заболел с 23.04.12, когда она заметила повышение температуры до 38,0, сухой кашель, вялость, утомляемость. Лечили самостоятельно: парацетамолом, бромгексином, без улучшения в течение 5 дней. 28.04 мать вызвала бригаду СМП, была доставлена с ребенком в Федоровскую городскую больницу и оттуда направлена в ДНО-1, где и госпитализированы.

На основании жалоб и данных anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что поражена дыхательная система.

Anamnesis vitae:

Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Беременность протекала благополучно. В I и II триместрах – тошнота и отеки. Питание во время беременности: старалась соблюдать правила правильного питания. В рацион включала фрукты, овощи, кисломолочные продукты, мясо. Роды плановые на 39 нед, без осложнений. Антропометрические данные ребенка при рождении: вес – 3300г, рост – 56см.

Ребенок закричал сразу. Крик громкий. К груди приложен сразу, грудь взял сразу, сосал активно.

Физическое развитие ребенка:

Окружность головы – 50 см

груди – 53 см

плеча – 16 см

бедра – 27 см

голени – 23 см

Рост 93 см

Масса 15500 г

Долженствующая окружность головы = 62,5 см

Долженствующая окружность груди = 64,5 см

Антропометрические индексы:

Инд. Чучулиной: 3*16+27+23-93 = 5 см

Инд. Эрисмана: 53-46,5 = 6,5 см

Инд. Тура: окружность головы < окружность груди

Инд. Груша: (53/93)*100 = 57%

Вывод: Оценка физического развития по центилям: длина тела соответствует 10 центелю, масса тела соответствует 25 центилю, окружность груди соответствует 50 центилю. Дисгармоничное физическое развитие; масса соответствует длине тела в данный возрастной период.

Показатели антропометрических индексов Чулицкой, Эрисмана, Тура и Бруша ниже возрастных норм.

Масса тела ребенка меньше долженствующей на 3 кг.

Развитие статики и моторики:

когда стал держать головку – 1 мес.

поворачиваться на бок – 3,5 мес.

поворачиваться со спины на живот – 3,5 мес.

сидеть – 5 мес.

ползать – 6 мес.

стоять - 8,5 мес

ходить – 1 год

Психическое развитие:

когда стал улыбаться – 1 мес.

гулить – 3 мес.

узнавать маму -1 мес.

произносить отдельные слоги – 6 мес

произносить отдельные слова 1 год

Поведение ребенка дома – активное.

Сон: крепкий, без особенностей.

дневной 2 раза в сутки, продолжительностью 2-3 ч;

ночной, продолжительность 10 ч;

Психмоторное развитие ребенка не соответствует его возрасту. Не разговаривает по-русски и не пониамет русскую речь. Со слов матери, словарный запас ребенка составляет 20-30 слов, составляет предложения. Частично надевает простые вещи с помощью взрослого, выполняет несложные постройки из кубиков— ДОМИК, ворота, самостоятельно ест ложкой жидкую пищу.

До двухлетнего возраста ребенок находился на грудном вскармливании.

Первый прикорм был введен в 4 месяца – фруктовое и овощное пюре 1 раз в сутки

В 6 месяцев второй прикорм – каши манная и овсяная

В 10 мес. третий прикорм - мясо (курица, рыба)

Кормление регулярное 4 раза в сутки, соблюдение ночного перерыва. Кушает молочные каши, супы, рыбу, мясо птицы, печенье.

Первые молочные зубы начали появляться в 6 месяцев. На данный момент: 32 зуба.

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ, бронхит.

Календарь прививок:

1-й день после рождения – вакцинация против гепатита В;

на 4-й день после рождения – вакцинация против туберкулеза;

1 месяц – вторая вакцинация против гепатита В;

3 месяц – первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита;

4,5 месяца – вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита;

6 месяцев – третья вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита; гепатита В.

В поствакцинальном периоде осложнений не было.

Контакта с инфекционными больными: в семье болеет также младший ребенок.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав