На основании жалоб и данных anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что поражена дыхательная система.
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Медицинский факультет
Кафедра педиатрии
_______________
_____________
Преподаватель: доцент, к.м.н. Дуплякина Н.П
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Покачева Кристина Яковлевна, 3 года 9 месяцев
Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя пневмонияs, острое течение, неосложненная, ДНI. Очаговый туберкулез правого легкого.
Сопутствующий диагноз: Острый ринофарингит. Хронический аденоидит, обострение.
Куратор:
Студентка МИ, гр. №_31-80а*
Климович Я. С.
Время курации: с 01.05.12г.- по 22.05.12г.
Сургут, 2012г.
Паспортная часть
Ф.И.О. больного: Покачева Кристина Яковлевна
Возраст: 3 года 9 месяцев (7.07.2008)
Пол: женский
Мать: Покачева Римма Романовна, 26 лет
Место постоянного жительства: д. Русскинская ул. Набережная д. 8 кв. 1
Дата поступления в клинику: 28.04.2012 г.
Жалобы: Повышение температуры (до 39-40°С), частый сухой кашель, экспираторная одышка при физической нагрузке, насморк, снижение аппетита, вялость.
Anamnesis morbi:
Со слов матери ребенок заболел с 23.04.12, когда она заметила повышение температуры до 38,0, сухой кашель, вялость, утомляемость. Лечили самостоятельно: парацетамолом, бромгексином, без улучшения в течение 5 дней. 28.04 мать вызвала бригаду СМП, была доставлена с ребенком в Федоровскую городскую больницу и оттуда направлена в ДНО-1, где и госпитализированы.
На основании жалоб и данных anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что поражена дыхательная система.
Anamnesis vitae:
Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Беременность протекала благополучно. В I и II триместрах – тошнота и отеки. Питание во время беременности: старалась соблюдать правила правильного питания. В рацион включала фрукты, овощи, кисломолочные продукты, мясо. Роды плановые на 39 нед, без осложнений. Антропометрические данные ребенка при рождении: вес – 3300г, рост – 56см.
Ребенок закричал сразу. Крик громкий. К груди приложен сразу, грудь взял сразу, сосал активно.
Физическое развитие ребенка:
Возраст
| Новорожд.
| 1 год
| 2 года
| 3 года
| 3 года, 9 мес.
| Должное
| Рост
| 56 см
| +12 см (68 см)
| +13 см (81 см)
| + 9 см (90 см)
| + 3 см
(93 см)
| 100 см
| Вес (г)
|
| +4300
| +4000
| +3000
| +500
| 18500 г
| Окружность головы – 50 см
груди – 53 см
плеча – 16 см
бедра – 27 см
голени – 23 см
Рост 93 см
Масса 15500 г
Долженствующая окружность головы = 62,5 см
Долженствующая окружность груди = 64,5 см
Антропометрические индексы:
Инд. Чучулиной: 3*16+27+23-93 = 5 см
Инд. Эрисмана: 53-46,5 = 6,5 см
Инд. Тура: окружность головы < окружность груди
Инд. Груша: (53/93)*100 = 57%
Вывод: Оценка физического развития по центилям: длина тела соответствует 10 центелю, масса тела соответствует 25 центилю, окружность груди соответствует 50 центилю. Дисгармоничное физическое развитие; масса соответствует длине тела в данный возрастной период.
Показатели антропометрических индексов Чулицкой, Эрисмана, Тура и Бруша ниже возрастных норм.
Масса тела ребенка меньше долженствующей на 3 кг.
Развитие статики и моторики:
когда стал держать головку – 1 мес.
поворачиваться на бок – 3,5 мес.
поворачиваться со спины на живот – 3,5 мес.
сидеть – 5 мес.
ползать – 6 мес.
стоять - 8,5 мес
ходить – 1 год
Психическое развитие:
когда стал улыбаться – 1 мес.
гулить – 3 мес.
узнавать маму -1 мес.
произносить отдельные слоги – 6 мес
произносить отдельные слова 1 год
Поведение ребенка дома – активное.
Сон: крепкий, без особенностей.
дневной 2 раза в сутки, продолжительностью 2-3 ч;
ночной, продолжительность 10 ч;
Психмоторное развитие ребенка не соответствует его возрасту. Не разговаривает по-русски и не пониамет русскую речь. Со слов матери, словарный запас ребенка составляет 20-30 слов, составляет предложения. Частично надевает простые вещи с помощью взрослого, выполняет несложные постройки из кубиков— ДОМИК, ворота, самостоятельно ест ложкой жидкую пищу.
До двухлетнего возраста ребенок находился на грудном вскармливании.
Первый прикорм был введен в 4 месяца – фруктовое и овощное пюре 1 раз в сутки
В 6 месяцев второй прикорм – каши манная и овсяная
В 10 мес. третий прикорм - мясо (курица, рыба)
Кормление регулярное 4 раза в сутки, соблюдение ночного перерыва. Кушает молочные каши, супы, рыбу, мясо птицы, печенье.
Первые молочные зубы начали появляться в 6 месяцев. На данный момент: 32 зуба.
Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ, бронхит.
Календарь прививок:
1-й день после рождения – вакцинация против гепатита В;
на 4-й день после рождения – вакцинация против туберкулеза;
1 месяц – вторая вакцинация против гепатита В;
3 месяц – первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца – вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев – третья вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита; гепатита В.
В поствакцинальном периоде осложнений не было.
Контакта с инфекционными больными: в семье болеет также младший ребенок.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав
|