АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ СЕРДЦА

После стабилизации состояния на фоне медикаментозного лечения необходимо провести стратификацию риска для определения прогноза и показаний к катетеризации сердца.

Низкий риск. Пациенты с отрицательным тропониновым тестом и низким риском, по данным нагрузочного теста (отсутствие депрессии сегмента ST 1 мм и более в 3 и более отведениях при мощности нагрузки более 90 Вт для мужчин и 70 Вт — для женщин, т.е. II ступень по протоколу Брюса), при отсутствии симптоматики могут быть выписаны под наблюдение по месту жительства.

Высокий риск. Пациентам с повышенным уровнем тропонина или высоким риском, по данным нагрузочного теста (появление депрессии сегмента ST 1 мм и более в трёх и более отведениях при достижении мощности нагрузки 90 Вт для мужчин и 70 Вт — для женщин, т.е. II ступень по протоколу Брюса), рекомендовано незамедлительное проведение коронароангиографии до выписки из стационара.

У пациентов, не относящихся к группе высокого и низкого риска, тактика в отношении коронароангиографии и сроков ее проведения определяется индивидуально.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — состояние, характеризующееся наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъёмами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ОКС с подъёмом сегмента ST принципиально не отличается от диагностики ОКС без стойкого подъёма сегмента ST и основана на наличии характерного болевого синдрома в грудной клетке, изменений на ЭКГ и повышения активности кардиоспецифичных маркёров повреждения.

Следует исключить другие возможные причины подъема сегмента ST:

✧хроническую аневризму левого желудочка у больных с перенесённым ИМ;

✧стенокардию Принцметала;

✧ острый перикардит;

✧раннюю реполяризацию желудочков;

✧гипертрофию левого желудочка или блокаду левой ножки пучка Гиса (только V1–2 или V3);

✧миокардит;

✧травму;

✧гиперкалиемию (только V1–2);

✧ синдром Бругада (V1–3 с блокадой правой ножки пучка Гиса).

Таблица 1-11. Топическая диагностика ишемических изменений

ЛЕЧЕНИЕ

Больным с клиническими проявлениями ОКС и подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях, соответствующих одной анатомической области (более 0,2 мВ в отведениях V1, V2, V3 и более 0,1 мВ во всех других отведениях), а также с появлением блокады левой ножки пучка Гиса показано проведение тромболитической терапии A.

■Продолжительность ангинозного приступа более 30 мин.

■Отсутствие положительной динамики на ЭКГ от сублингвального приёма нитроглицерина.

■Давность болевого синдрома не более 12 ч.

■Если пациент доставлен в состоянии клинической смерти (внезапная коронарная смерть).

Характеристика применяемых тромболитических средств:

■Стрептокиназа (1,5 млн ЕД в/в в течение 30–60 мин). Возможна аллергическая реакция.

■Алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/мкг в течение 60 мин). Необходимо вводить дополнительно гепарин.

■Проурокиназа (2 млн ЕД в/в болюсом, затем 6 млн ЕД в течение 60 мин). Необходимо вводить дополнительно гепарин.

■Ретеплаза (10 ЕД в/в болюсом в течение 2 мин, через 30 мин повторное введение). Необходимо вводить дополнительно гепарин.

■Тенектеплаза (однократное введение в/в болюсом 30–50 мг (0,5 мг/кг веса). Необходимо вводить дополнительно гепарин.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST не менее чем на 50% от исходной элевации в течение 60–90 мин от начала лечения и появлению реперфузионных нарушений ритма.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:

■Указания на перенесенный геморрагический инсульт.

■Другие варианты ОНМК в течение предшествующего года.

■Внутричерепная опухоль или поражение ЦНС.

■Активное внутреннее кровотечение (за исключением менструации).

■Недавняя большая травма, хирургическое вмешательство (в течение 3 нед).

■Подозрение на расслоение аорты.

■ Острый перикардит.

Тактика ведения больных с ИМ с подъёмом сегмента ST также предусматривает назначение следующих ЛС:

■ацетилсалициловая кислота A;

■β-адреноблокаторы A;

■анальгетики (морфин) D;

■ингибиторы АПФ A;

■нитраты B;

■гепарин B:

✧нефракционированный гепарин;

✧низкомолекулярный гепарин;

■статины;

■диуретики:

✧применение петлевых диуретиков показано пациентам с клиническими проявлениями сердечной недостаточности D;

✧следует избегать применения петлевых диуретиков у пациентов с нижним ИМ с вовлечением правого желудочка D;

■вазопрессоры/ЛС с положительным инотропным действием — допамин [5–20 мкг/(кг·мин)] или добутамин [2,5–20 мкг/(кг·мин)] показан при наличии клинических проявлений кардиогенного шока [систолическое АД менее 90 мм рт.ст., сердечный индекс ≤2,2 л/(кг·м2)] D;

■антиаритмики:

✧профилактическое введение лидокаина не оправдано A;

✧введение больным с ИМ антиаритмических ЛС I класса противопоказано A;

✧препарат выбора у больных с желудочковыми нарушениями ритма — амиодарон B.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав