ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома , требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:
В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:
■острое расслоение аорты;
■ТЭЛА;
■разрыв пищевода;
■ острый миокардит;
■кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Ниже перечислены другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с ОКС:
■Гастроэзофагеальный рефлюкс (продолжительность боли — 5–60 мин). Характер боли: висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливающаяся в положении лёжа, ослабляющаяся после приёма пищи или антацидов.
■Спазм пищевода (5–60 мин). Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связанная с приёмом холодной жидкости, ослабляющаяся после приёма нитратов.
■Язвенная болезнь (часы). Боль висцеральная, с изжогой, эпигастральная, ослабляющаяся после приёма пищи или антацидов.
■Заболевания жёлчного пузыря (часы). Боль висцеральная, эпигастральная, с иррадиацией в межлопаточную область, возможна инверсия зубцов Т на ЭКГ.
■Остеохондроз шейного отдела (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, локализация в шее и руках.
■Мышечно-скелетные синдромы (различная продолжительность боли). Боль поверхностная, позиционная, усиливается при движении, определяется локальное напряжение.
■Гипервентиляция (в течение 2–3 мин). Боль загрудинная, с тахипноэ и тревогой/страхом.
■Тиреоидит (стойкая). Боль усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.
Тактика лечения больных с ОКС предполагает выбор методов лечения в зависимости от степени риска дифференцированно по группам.
Рекомендации для оценки риска (ВНОК, 2001).
(А) Маркеры непосредственного тромботического риска, то есть острого риска:
(а) повторение боли в грудной клетке;
(b) депрессии ST на ЭКГ;
(с) динамические смещения сегмента ST;
(d) повышенный уровень тропонинов;
(e) тромб на ангиограмме.
(B) Маркеры, лежащие в основе заболевания, то есть отдаленного риска;
(B1) клинические маркеры
(a) возраст;
(b) ИМ в анамнезе;
(c) тяжелая стенокардия в анамнезе;
(d) сахарный диабет.8
(B2) биологические маркеры
(a) уровень CRP.
(B3) Ангиографические маркеры
(a) дисфункция левого желудочка;
(b) степень выраженности коронарной болезни.
Классификация больных с ОКС в зависимости от степени риска (ВНОК, 2001 г.)
I группа (А) – дискомфорт в грудной клетке:
- стойкие подъемы сегмента ST;
- новая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
II группа (В) – дискомфорт в грудной клетке; изменения на ЭКГ, предполагающие наличие острой ишемии миокарда:
а) стойкие или преходящие депрессии сегмента ST;
б) инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т;
в) другие неспецифические изменения ЭКГ;
г) отсутствие изменения на ЭКГ.
Признаки высокого риска при ИМ и ОКС (группа А)
1. Гемодинамическая нестабильность.
2. Ишемическая митральная регургитация.
3. Постинфарктная стенокардия (ранняя).
4. Желудочковая аритмия.
5. Снижение функции левого желудочка.
6. Наличие в анамнезе транслюменальной коронарной ангиопластики (ЧТКАП) или АКШ.
Признаки низкого риска ИМ при ОКС (группа B)
1. Нет повторных болей в грудной клетке за период наблюдения.
2. Нет повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда.
3. Нет депрессий и подъемов сегмента ST на ЭКГ, но есть в наличии инверсия зубца T, сглаженных зубцов T или нормальной ЭКГ.
Тактика лечения больных с ОКС дифференцированно по группам риска
Группа A
1. Введение блокаторов II b/III a рецепторов, продолжая введение гепарина в ожидании КАГ.
2. КАГ при первой госпитализации.
3. Реваскуляризация миокарда с использованием хирургических методов. При невозможности ее выполнения назначают низкомолекулярный гепарин в течение 7 дней.
При отсутствии стенозов надо пересмотреть диагноз.
Группа B
1. Аспирин.
2. beta-блокаторы.
3. Возможно нитраты и антагонисты кальция.
Если отсутствуют изменения ЭКГ на повторных снимках и нет повышения уровня тропонина I при повторных исследованиях, необходимо:
- отменить гепарин;
- выполнить стресс-тесты или перфузионную сцинтиграфию
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости поражённой венечной артерии.
■Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.
■Уменьшение потребности миокарда в кислороде.
■Устранение клинических проявлений.
■Профилактика ИМ и смерти.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав
|