АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причины смерти при механических повреждениях

Причины насильственной смерти при наличии механических повреждений многообразны, некоторые из них встречаются чаще других. Приводим их ниже.

Повреждения, несовместимые с жизнью, обычно обусловлены грубыми разрушениями тела и органов, например, разделение туловища при переезде через него колесом железнодорожного транспорта, размятие, отчленение головы, огнестрельное повреждение сердца и т.п.

Кровопотеря. Различают острую и обильную кровопотерю. Смерть от острой кровопотери может наступить при быстром истечении крови из крупных сосудов в относительно небольшом количестве (200-500 мл). В таких случаях наступает резкое падение внутрисердечного давления, наступает острое малокровие головного мозга, развивается геморрагический тип гипоксии. На трупе - цвет трупных пятен без заметного побледнения, мышечное окоченение выражено умеренно, относительное полнокровие внутренних органов, под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживаются кровоизлияния типа пятен Минакова.

Под обильной кровопотерей понимается потеря крови порядка 50-70% (2,5-3,5 л). Смерть наступает в таких случаях от обезвоживания организма и кислородного голодания. Кровотечение происходит медленно. При исследовании трупа отмечается сухость и бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение, медленное их образование, малокровие внутренних органов, их бледный вид.

Смерть от ушибов и сотрясения головного мозга чаще наблюдается при одновременном наличии переломов костей черепа, но может наблюдаться и при отсутствии переломов черепа. Ушибы головного мозга обычно возникают при ударах головы тупыми предметами и образуются в зоне удара и на противоположном полюсе, т.е. в месте противоудара. При этом обычно возникают очаги ушиба в виде острого некроза, разрушения мозгового вещества на каком-то участке с пропитыванием его кровью и отеком окружающей ткани, внутрижелудочковые кровоизлияния, кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболочку, суб - и эпидуральные кровоизлияния. Иногда разрываются и сосуды самого мозга, что ведет к кровоизлиянию в вещество мозга. При диффузном повреждении мозга с наличием множества ограниченных кровоизлияний в полушариях, в стволовых структурах, в мозолистом теле развивается отек и набухание мозга, нарастает внутричерепное давление с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях.

При суб - и эпидуральном кровоизлиянии у потерпевшего может наблюдаться "светлый промежуток" в связи с тем, что кровоизлияние может развиваться постепенно и потерпевший некоторое время может совершать активные действия. При субарахноидальном кровоизлиянии светлого промежутка нет.

Повреждение верхней шейной части спинного мозга вследствие близости этого отдела к продолговатому мозгу является особенно опасным. Кроме того, из III - IV шейных сегментов выходит диафрагмальный нерв, паралич которого влечет расстройство дыхания и развитие пневмонии.

Сотрясение и ушиб сердца могут быть причиной рефлекторной остановки его. Такая смерть наблюдается вследствие сильных и резких ударов тупыми предметами по грудной клетке в проекции сердца, как по передней, так и по задней ее поверхности. Локализация и количество ударов определяются по следам повреждений на коже и в мягких тканях грудной клетки.

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом. Сдавление важных для жизни органов кровью или воздухом нарушает их функцию и вызывает смерть. Легче и чаще подвергаются сдавлению органы, находящиеся в замкнутой плохо растяжимой полости, таким сдавлениям подвергаются мозг, сердце, реже легкие. Смерть от сдавления мозга наступает при кровоизлиянии в полость черепа в объеме 100-150- см³.

Сдавление сердца кровью, излившейся в полость сердечной сорочки (тампонада сердца), наступает при повреждениях сосудов, стенок предсердий или желудочков сердца. Смертельными являются кровоизлияния в полость сердечной сорочки объемом от 250-400 см³.

Смерть от сдавления легких, излившейся в плевральную полость кровью, практически маловероятна, так как легкие способны сильно сжиматься и в полость плевры должно поступить большое количество крови, чтобы полностью сдавить оба легких. При таком объеме кровоизлияния в плевральную полость раньше наступит смерть от кровопотери, чем от сдавления легких. Опаснее для жизни двухсторонний пневмоторакс, возникающий при значительных повреждениях обоих легких (например, отломками ребер) или открытых ранах грудной клетки. Смерть может наступить и от одностороннего пневмоторакса, особенно от правостороннего клапанного. Чаще всего смерть наступает от сочетания пневмо - и гемоторакса.

Эмболии. Эмболии сосудов сердца, мозга, легких, вызываемые попаданием в них воздуха, жира, мелких кусочков тканей и других частиц, нарушают кровоснабжение названных органов и могут вызвать смерть.

Воздушная (газовая) эмболия возникает при ранении крупных вен или при соприкосновении с воздухом обширной кровоточащей поверхности, имеющей множество поврежденных мелких вен, например, при повреждениях вен матки при криминальном аборте. Воздух, поступивший в вены, током крови уносится в правую половину сердца и сосуды легких. Если в кровяное русло попадает воздух в количестве до 10 см³, возможно растворение его в крови без серьезных последствий для потерпевшего. При достаточно быстром поступлении в кровеносные сосуды 10-20 см³ воздуха возникает фибрилляция желудочков и остановка сердца. Диагностируется воздушная эмболия сердца посредством прокола сердца под водой.

Жировая эмболия вызывается жиром, попадающим в вены при переломах длинных трубчатых костей и обширных размозжениях жировой клетчатки. По венам капельки жира, как и пузырьки воздуха, поступают в сердце и легкие. Чаще жировые капельки закупоривают просвет капилляров легких. Если происходит закупорка более ¾ объема легких, то наступает смерть. Капельки жира иногда могут, пройдя через легкие, попасть в большой круг кровообращения и вызвать закупорку капилляров мозга, что очень опасно, если это происходит в области жизненно важных центров. Жировой эмболии могут подвергнуться сосуды сердца и других органов.

Диагноз жировой эмболии возможно установить с помощью гистологического метода.

Шок III -IV степени может явиться причиной смерти. При травматическом шоке повреждения сами по себе могут быть и не смертельными, но вызывающими угрожающий жизни патологический процесс вследствие перераздражения центральной нервной системы с последующим нарушением ее деятельности и тяжелым расстройством кровообращения, дыхания, обмена веществ. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца, что имеет место при травматизации так называемых шокогенных зон (гортань, половые органы, ногтевые фаланги). Шок может быть не только следствием механической травмы (травматический шок и вызываемый другими причинами: геморрагический шок), но ожоговый шок, анафилактический шок, септический шок и др. Общим для всех этих патологических состояний являются примерно однотипные изменения в органах и тканях. Специфических морфологических признаков, характеризующих смерть от болевого шока, нет. Диагноз шока ставится методом исключения других причин смерти при наличии повреждений в области шокогенных зон.

При вторичном травматическом шоке по происшествию 5-10 часов возможно установление некоторых типичных изменений. При наличии признаков тяжелой травмы, таких как разрывы паренхиматозных органов живота, множественные переломы ребер, размозжения крупных сегментов конечностей выявляются признаки шоковой почки. Выражаются они малокровием коркового слоя, полнокровием юкстамедуллярной зоны и пирамидок, а позже дистрофическими и некротическими изменениями нефротелия. Иногда выявляются признаки «шокового легкого». При этом отмечается застойная гиперемия, отек альвеол, ателектазы, микротромбы в капиллярах и артериолах. Гистологически обнаруживается интерстициальный отек паренматозных органов, а в более поздние сроки - дистрофические изменения и некротические явления во внутренних органах.

Аспирация крови. Аспирация крови может привести к смерти от механической асфиксии при резаных ранах шеи с затеканием крови в дыхательные пути, а также при переломах переднего отдела основания черепа с повреждением решетчатой кости.

Смерть от механических повреждений может наступить и вследствие различных осложнений. Частым и опасным осложнением повреждений является острая почечная недостаточность, которая развивается вследствие интоксикации продуктами распада поврежденных мягких тканей.

При травматическом шоке в капиллярах органов и тканей происходит скопление крови и резкое замедление капиллярного кровотока. При этом наступает сгущение крови за счет выпота плазмы в интерстиций и наступает агрегация клеток крови: склеивание тромбоцитов, скопление эритроцитов в форме монетных столбиков, затем происходит спонтанное свертывание в капиллярах, что называется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Вызываемое микротромбозом прекращение кровотока нарушает функцию, а затем и гибель клеток. Эти процессы ведут к быстрым нарушениям в почках и возникновению «шоковой почки», в легких («шокового легкого»), реже в печени.

В более поздние сроки смерть может наступить от осложнений травмы тромбоэмболией, от апоплексии, например, в зоне ушиба мозга, от инфекционных воспалительных процессов - абсцесса мозга, гнойного менингита, гнойного плеврита, гнойного перитонита или от сепсиса.

37. Повреждения от действия тупых предметов¹

При воздействии на тело любого из разнообразных тупых твердых предметов и орудий наблюдается выраженное в той или иной степени сдавливающее действие, от чего могут образоваться все виды механических повреждений. По морфологическим особенностям этих повреждений возможно определить свойства травмирующего предмета и механизм возникновения повреждений.

Процесс воздействия на тело травмирующего предмета, в результате которого образуется повреждение, понимается как механизм образования повреждений. Основными механизмами тупой травмы при взаимодействии повреждающего предмета с телом являются: удар, сдавление, растяжение, трение (скольжение).

От действия тупого твердого предмета под углом в 90⁰ к поверхности тела с достаточно большой силой и ударяющей площади возникают повреждения в месте удара и от сотрясения всего тела или его частей. Образуются разрывы паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки). Возможны отрывы сердца, легких и их смещение (при транспортных травмах, падениях с большой высоты), а также повреждения костей скелета.

Кожные покровы. Кожа образует общий покров тела, защищает организм от внешних воздействий, она эластична и прочна. При ударах под прямым углом прочность кожи на разрыв равна 8,82-36,26 МПа. Эластические волокна в дерме расположены в определенном направлении, образуя так называемые линии Лангера. При совпадении ударных воздействий с ориентацией этих волокон для повреждения кожи требуется нагрузка в 3 раза большей, чем в поперечном направлении. При ударах тупым твердым предметом по частям тела, где близко к коже подлежат кости (череп, голень и др.), происходит раздавливание тонкого слоя мягких тканей. Края такой раны неровные, осадненные, кровоподтечные, размозженные, на дне раны (при раздвигании) определяются поперечно расположенные соединительнотканные перемычки. Иногда ушибленные раны в этих областях тела похожи на раны, причиняемые острыми предметами, но на дне их не обнаруживаются соединительнотканные перемычки. При нанесении удара предметом с относительно широкой ударяющей поверхностью образуются раны звездчатой формы.

В стенках ушибленных ран можно обнаружить вывихнутые луковицы волос, тогда как в ранах, причиненных острым предметом, луковицы волос бывают рассеченными.

При ударах тупым твердым предметом под углом менее 90⁰ по отношению к поверхности тела наряду с прямым давлением он оказывает и тангенциальное действие. При ударе под углом 75-30⁰ возникает кровоподтек и осаднение в месте удара. При уменьшении угла удара заметнее выражено скольжение, образуется только осаднение.

При ударах массивными тупыми предметами, действующими со значительной кинетической энергией, под острым углом происходит расслоение мягких тканей с образованием рваных или лоскутных ран и глубоких «карманов», заполненных кровью.

Длинные трубчатые кости. Длинные кости являются основой конечностей, они имеют вид трубок с расширенными эпифизами. Их диафизы состоят из компактной кости, а эпифизы из губчатого вещества. Диафизы всех длинных трубчатых костей несколько изогнуты, это увеличивает сопротивляемость при нагружении в продольном направлении.

Под действием механических сил все твердые тела (и кости) в той или иной степени деформируются и в них возникают силовые напряжения. При снятии нагрузки напряжения исчезают и тело (конструкция) принимает первоначальную форму (так называемая упругая деформация).

Самый распространенный вид внешнего воздействия на кость - давящие и ударные нагрузки. Твердые тела (и кость) наиболее устойчиво противостоят сжимающим нагрузкам. Растяжению (разрыву) кость противостоит значительно хуже.

Силовые напряжения и деформации в нагружаемом теле (в кости) возникают вследствие внешнего воздействия в виде сжатия, растяжения, изгиба, кручения, сдвига и их комбинаций. Сдвиг образуется от резкого, направленного перпендикулярно к кости, удара; при этом на трубчатых костях образуется поперечный перелом, на отломках кости возникают множественные веерообразные трещины со стороны, противоположной удару.

Диафизарные части длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей по своей структуре практически одинаковы, в связи с этим реакция их на внешнее воздействие принципиально одинакова и однотипные внешние воздействия ведут к формированию в них структурно сходных переломов.

Длинные трубчатые кости могут деформироваться и разрушаться от воздействий на них в поперечном и продольном направлении. При поперечном действии силы возникает изгиб кости и разрушение в зоне максимального изгиба, то есть повреждение совпадает с локализацией внешнего воздействия. Такие разрушения от изгиба в месте контакта орудия травмы называются локальными, или контактными.

Разрушение кости может произойти от изгиба, но на протяжении, на некотором отдалении от точки приложения силы, когда несовпадение локализации разрушения с зоной внешнего воздействия обусловлено геометрией деформируемого тела, его конструкцией. Такие переломы именуются конструкционными. Типичным конструкционным переломом является ротационный безоскольчатый перелом.

Изгиб длинной трубчатой кости в простейшем случае возникает тогда, когда концы ее оказываются опертыми (фиксированными), а на середину действует давящая сила. Кость будет разрушаться в месте наибольшего растяжения на выпуклой стороне. Образовавшаяся магистральная трещина распространяется к вогнутой стороне. На вогнутой стороне в месте приложения давящей силы, поверхностные слои кости испытывают напряжения сжатия, образуется зона долома.

Все эти части разрушения имеют специфическую морфологическую характеристику.

В зоне разрыва края перелома относительно ровные, чаще хорошо сопоставимы. Поверхность перелома на этом участке зернистая и составляет со свободной поверхностью кости угол 90⁰, придавая краю перелома отвесность. Края перелома в зоне долома (сжатия) могут иметь скол, выкрашивание, отгибание поверхностных слоев, мелкие продольные трещины; края перелома неровные, плохо сопоставимы.

Безосколочные поперечные переломы образуются тогда, когда зона долома и зона разрыва располагаются на одном уровне. В этом случае на боковых поверхностях диафиза от магистральной трещины отходят симметричные веерообразные трещины, образующие с магистральной трещиной угол, открытый в сторону воздействия силы. По направлению трещин возможно определение изгиба.

При симметричном изгибе от быстрого раздваивания трещины нередко возникают оскольчатые переломы. Их костный отломок в профиль чаще имеет форму равнобедренного треугольника. Вершина его направлена в сторону растяжения, а основание располагается в месте действия внешней силы.

Конструкционные переломы диафизов длинных трубчатых костей могут возникать и при продольном изгибе, когда направление внешней силы распространяется вдоль длинника кости. Такой вариант возможен при падении с высоты на выпрямленные ноги, или на руки. Если же при этих условиях направление нагрузки совпадает с анатомической осью диафиза, то его костная ткань испытывает равномерное сжатие по всей окружности и формируются вколоченные переломы в метадиафизарной области.

При выраженной эластичности кости, что наблюдается у детей, при названных обстоятельствах формируются кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества в метаэпифизарных участках без перелома кости.

При ударах в продольном направлении, когда направление силы удара не совпадает с анатомической осью диафиза, происходит его внецентренное сжатие, искривление диафиза и формируются косопоперечные, косые или оскольчатые переломы.

Косопоперечные переломы диафизов могут возникать и при симметричной нагрузке под углом к продольной оси кости. При этом образующийся в зоне долома (в зоне сжатия) остроугольный конец всегда располагается на отломке со стороны воздействия.

Косые переломы формируются только в метафизарных участках как при перпендикулярном воздействии в эту область, так и под углом.

Ротационная деформация трубчатых костей с образованием винтообразных переломов происходит при вращении тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. Определение направления ротации возможно путем восстановления перпендикуляров от любой точки линии перелома в дистальном и проксимальном направлениях, которые и послужат указателями направления вращения.

Переломы костей конечностей в области крупных суставов чаще возникают не в результате непосредственного воздействия внешней силы, а опосредованно и носят характер конструкционных.

Плоская кость наиболее часто повреждается вследствие изгиба. При таком виде деформации она первоначально разрушается на выпуклой стороне изгиба, испытывающей усилия на разрыв, а трещина распространяется в двух направлениях: вдоль изгиба и через толщу кости к противоположной пластинке. При этом она подходит к поверхности последней под острым углом и формирует выкрашивание компактного вещества. Трещина на вогнутой стороне, испытывающей сжатие при сгибании, повторяет в направление линии разрушения на выпуклой стороне.

На выпуклой стороне трещина прямолинейная, повторяет линию изгиба. Излом образует прямой угол с поверхностью кости. Характер разрушений на обеих поверхностях плоской кости позволяет определить место и направление внешнего воздействия.

Растрескивание плоской кости вследствие изгиба более характерно для контактных разрушений.

Образование разрыва плоской кости от одноосного растяжения, как правило, происходит при конструкционных разрушениях. В таких случаях разрыв наружной и внутренней костных пластинок происходит на одном уровне, поверхность перелома перпендикулярна по отношению к растягивающим напряжениям.

Среди повреждений плоских костей наиболее часто в судебно-медицинской практике возникает необходимость исследования переломов костей черепа. Образуются повреждения костей черепа чаще всего от непосредственного воздействия на его свод.

Свод черепа имеет выпуклую форму (форму купола), что обуславливает его значительную устойчивость к внешним воздействиям. Более низкая устойчивость к внешним нагрузкам основания черепа компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе.

Характер и степень разрушения черепа от внешних нагрузок во многом зависит от его формы, возраста человека, которому принадлежит череп, направления и скорости соударения, массы травмирующего предмета и др.

Первоначально трещины черепа возникают при ударном воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н.

При ударной нагрузке в зоне контакта происходит прогибание кости. Наружная пластинка ее сжимается, внутренняя растягивается. На внутренней компактной пластинке, в проекции центра ударного контакта, образуется разрывная трещина, она может быть единичной или одновременно их образуется несколько.

При малой массе ударяющего предмета и значительной его скорости возникают локальные повреждения в виде дырчатых, вдавленных переломов, а при большой массе и скорости образуются локально-конструкционные повреждения в виде "паутинообразного" перелома. Если же действует предмет с большой массой и незначительной скоростью, возникают линейные конструкционно-локальные переломы.

При ударах по своду черепа предметом с травмирующей поверхностью до 3 см в диаметре образуются "дырчатые" переломы, в которых контуры контактной части повреждающего предмета отображаются в очертаниях костного дефекта (Крюков В.Н., 1995).

При резком ударном воздействии в перпендикулярном направлении к кости ударяющей поверхностью 10-16 см² возникают дырчатые переломы с классическим конусообразном расширением дефекта внутрь (В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др., 2000 г.). Контуры дырчатого перелома на наружной костной пластинке повторяют форму травмирующего предмета (квадрат, треугольник, круг).

При ударе длинным предметом с плоской ударяющей поверхностью происходит деформация травмируемой кости. Деформируемый участок кости имеет овальную форму. В центре его кость сжимается, а в приграничных участках - растягивается. Возникает вдавленный перелом. Фрагмент, расположенный на дне вдавления может отображать контуры контактной части травмирующего предмета.

Если такой же удар нанесен удлиненным предметом цилиндрической формы, он сопровождается такой же деформацией кости и образуется перелом соответственно его длиннику. По краям перелома имеются участки выкрашивания на наружной пластинке.

По концам такого вдавленного перелома на наружной пластинке кости обнаруживаются дугообразные трещины.

Удар предметом с ограниченной поверхностью под острым углом причиняет дырчато - вдавленный перелом. При этом первоначально ребро контактной части травмирующего предмета вклинивается в кость, затем за счет продолжающегося давления и скольжения боковой поверхности предмета, происходит образование террасовидно располагающихся осколков. Образуется так называемый террасовидный перелом. По характеру такого перелома можно определить направление удара.

При ударе по своду черепа плоским широким предметом со значительной силой формируется "паутинообразный" перелом. В месте соударения происходит уплощение кости, развиваются сжимающие напряжения, а в приграничных участках возникает "кольцевидная" зона, где костная ткань подвергается растяжению в двух перпендикулярных направлениях. Радиальные трещины образуют костные секторы, которые затем ломаются в поперечном направлении от деформации изгиба. Образуется несколько концентрических трещин. Комбинация радиальных и концентрических трещин придает перелому "паутинообразный" вид.

Радиальные трещины могут распространяться на основание черепа во все черепные ямки, что может иметь место при падениях с высоты на голову с точкой соударения в области темени.

Переломы костей свода черепа чаще образуются при ударах в лобную область головы, а переломы костей основания - при ударах в затылочную область.

При самопроизвольном падении навзничь, если точкой контакта является область затылочного бугра, образующийся здесь линейный перелом распространяется вниз чешуи по затылочной кости на основание, где может раздваиваться, огибать большое затылочное отверстие и доходить до турецкого седла.

При падении навзничь с предшествующим ускорением место соударения приближается к вершине ламбдовидного шва или к задним отделам теменных костей. Возникающие при этом переломы распространяются в сторону основания черепа на большем протяжении. Кроме того, переломы распространяются и на свод черепа.

При таком виде травмы возможно образование конструкционных трещин в передней черепной ямке на верхней глазничной стенке, вблизи решетчатой пластинки. Образуются такие трещины вследствие ушиба вещества коры лобных долей мозга на стороне противоположной месту удара (противоудар), или вследствие инерционного действия содержимого глазницы, возникающего в момент удара.

Установлена взаимозависимость повреждений костей свода и основания черепа с повреждениями вещества головного мозга. Наиболее выражены повреждения в виде ушиба ткани мозга и кровоизлияний в его вещество и оболочки в проекции направления удара - в зоне удара и на противоположной месту удара стороне (противоудар).

Переломы нижней челюсти. Повреждения нижней челюсти встречаются наиболее часто из всех переломов костей лицевого скелета. Сложной формой нижней челюсти определяется большое разнообразие ее переломов при травмах тупыми предметами.

Переломы нижней челюсти могут возникать как при сомкнутых, так и при разомкнутых челюстях.

При сомкнутых челюстях неровная поверхность верхнего и нижнего рядов зубов обуславливает прочную фиксацию и препятствует боковому смещению нижней челюсти. При нанесении удара твердым предметом в боковой отдел челюсти (ее тело) при сомкнутых челюстях образуются поперечный, косопоперечный или оскольчатый переломы. При этом зона первичного разрыва будет находиться на внутренней поверхности, а долома (сжатия) - на наружной.

При ударе сбоку в область нижней части угла нижней челюсти произойдет косой изгиб с растяжением кости на наружной поверхности, вследствие чего образуется косой перелом, напоминающий винтообразный.

При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти может образоваться поперечный или косопоперечный перелом с зоной первичного разрыва на внутренней поверхности, долома - на наружной.

При ударе спереди в область подбородка при сомкнутых челюстях обычно возникают конструкционные переломы шеек суставных отростков.

При резком ударе в область подбородка (спереди назад) происходит локальное разгибание дуги и образование перелома примерно по средней линии с разрывом на внутренней поверхности челюсти и доломом - на наружной поверхности.

При разомкнутых челюстях удар спереди в область подбородка может вызвать поперечный, косопоперечный перелом по средней линии и вблизи ее. Механизм образования и морфологические свойства подобны таковым, что и при повреждениях при сомкнутых челюстях. При смещении соударения несколько вбок и книзу возникает оскольчатый перелом в области клыка. Основание осколка располагается на передней нижней части тела челюсти. Удар широким предметом в область подбородка вызывает растяжение костной ткани на внутренней поверхности челюсти на уровне клыков, а на наружной поверхности - сжатие в тех же зонах. При этом происходят два поперечных или косопоперечных перелома на уровне клыков с образованием костного фрагмента.

Удар сбоку в область тела нижней челюсти при разомкнутых челюстях может вызвать изолированный перелом шейки суставного отростка на стороне удара, на противоположной стороне или на обеих сторонах.

От одного удара тупым предметом в область угла нижней челюсти при разомкнутых челюстях могут возникнуть два перелома на стороне удара. Один из них разгибательного характера в месте удара в угол челюсти с зоной растяжения костной ткани внутренней поверхности и сжатия - на наружной и второй - сгибательный на уровне 2-3 зубов с зоной растяжения костной ткани на наружной поверхности челюсти и зоной сжатия - на внутренней поверхности.

Переломы костей верхней челюсти, носа, скуловых костей. При ударе в область альвеолярного отростка спереди при разомкнутых челюстях перелом проходит у нижнего края или на уровне середины грушевидного отверстия горизонтально и кзади через крыловидные отростки клиновидной кости в поперечном направлении и может вызвать отрыв нижней части верхней челюсти.

Удар твердым тупым предметом на уровне полости носа при сомкнутых челюстях формирует перелом, проходящий через соединения носовых и лобных костей, слезной кости, по дну глазницы до нижней глазничной щели, далее переходит на лицевую поверхность верхней челюсти и доходит до крыловидной ямки. Этот перелом сопровождается отрывом верхней челюсти с носовыми костями и нижними частями крыловидных отростков.

Ударом тупым твердым предметом в область переносья причиняется отделение костей лицевого черепа от мозгового по лобноскуловому шву, глазницам, лобному отростку верхней челюсти.

Иногда встречается срединный вертикальный перелом верхней челюсти. Он может образоваться при травме внутри салона автомобиля, например, от удара о край боковой стойки.

Повреждения скуловой кости могут возникать только от локального удара. Переломы лобного или височного отростков этой кости могут быть и конструкционными, что зависит от локализации соударения на скуловой кости. Переломы костей носа являются локальными, они бывают без смещения и со смещением.

Грудная клетка. Повреждения костного скелета грудной клетки образуются как от ударного воздействия тупыми предметами, так и от сдавления его таковыми. Чаще повреждаются ребра.

Конструкцию ребра рассматривают как изогнутый стержень, что сближает ребра с длинными трубчатыми костями.

Изолированное повреждение (перелом) ребра, как отмечает В.Н. Крюков (1995), можно рассматривать как разрушение изогнутого стержня, опертого на относительно подвижные концы. Изолированно одно ребро повреждается от удара в месте внешнего воздействия. Такой перелом является прямым, локальным. Конструкционные переломы ребер являются, прежде всего, множественными и формируются в виде более или менее сплошных линий. Чаще такие переломы ребер возникают при передне - заднем сдавлении грудной клетки широким предметом.

Уплощение грудной клетки в передне - заднем направлении влечет переломы II - VII ребер в местах их наибольшего изгиба: по средней подмышечной, передней или задней подмышечной линиям. Локализация уровня перелома будет зависеть от формы грудной клетки.

Удар в область грудины не всегда вызывает ее перелом, особенно изолированно, но могут ломаться прилежащие к месту удара ребра. Ребро будет ломаться от простого изгиба с образованием основной трещины (перелома) на наружной пластинке. Трещина прямолинейная, расположена перпендикулярно к длиннику ребра. На ребрах, расположенных выше и ниже, линии переломов будут иметь косое направление.

Множественные переломы ребер могут возникать от многократных отдельных внешних воздействий (ударов) и локализоваться в разных областях. Могут они произойти и от одноразового воздействия, что наблюдается при сдавлениях, в том числе при наезде колесом, например, автомобиля. В таких случаях переломы формируются в виде сплошных линий по одной или нескольким анатомическим линиям, что свидетельствует об их конструкционном происхождении. Разобщенность переломов ребер характерна для возникновения их от локальных воздействий (прямых). Костные образования грудной клетки, уже имеющие переломы, слабее противостоят последующим травматическим воздействиям.

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, от прямого травматического воздействия.

Позвоночник. Позвоночный столб с возрастом приобретает " S " - образную форму, появляются выраженные физиологические изгибы в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. Повреждения позвоночного столба могут образоваться при вертикальной осевой нагрузке, при этом происходит повреждение позвонков, занимающих наиболее выступающее положение - нижне - шейные и верхне - грудные, а также нижне - грудные и верхне - поясничные в задних отделах и средне - грудные позвонки в передних отделах там, где наиболее выражен изгиб. Изгиб позвоночника в любую сторону: кпереди, кзади, в боковом направлении приводит к концентрации силовых напряжений в наиболее изогнутой части и образованию компрессионных переломов, в том числе и боковых с переломами дужек позвонков. Такие повреждения являются следствием непрямой травмы (Крюков В.Н., 1995).

При разгибательном механизме происходят разрывы передней продольной связки, разрыв межпозвонкового диска и переломы остистых отростков позвонков вследствие прижатия их одного к другому.

Переломы только отростков (остистый, поперечный) обычно образуются от непосредственного воздействия тупых предметов.

Таз. Таз представляет собой довольно прочное костное образование, Для причинения его переломов необходимо нанесение сильных ударов тупым твердым предметом или сильных сдавлений (разрушения возникают при нагрузках 10000 - 15000 Н).

При ударе спереди в область лобкового сращения обычно образуются двусторонние переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей, а также разрыв лобкового сращения.

При ударе тупым предметом сбоку в область вертела бедренной кости возникает перелом вертлужной впадины на соответствующей стороне, а при значительной энергии удара возможен и перелом подвздошной кости. Если удар приходится на гребень подвздошной кости, то возможен и горизонтальный перелом крыла, вертикальный или косой перелом тела подвздошной кости.

Удар сзади причиняет поперечный перелом крестца, двусторонний разрыв крестцово-подвздошных сочленений, переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, возможен и разрыв лобкового сращения.

При ударе снизу (падение) появляются переломы копчика, нижних позвонков крестца, перелом седалищных бугров.

Внутренние органы. Внутренние органы могут повреждаться от непосредственных соударений с тупыми твердыми предметами, от сдавлений и сотрясений. При этом формируются самые разнообразные повреждения: кровоизлияния под наружную оболочку органа, в его ткани, разрывы связочного аппарата, капсулы органа, его тканей, размозжение или полное разрушение органа и т.д. Однако морфологические особенности повреждений внутренних органов далеко не всегда позволяют судить о характере и свойствах предмета, причинившего повреждение, о механизме его воздействия.

При нанесении удара по телу в проекции расположения того или иного паренхиматозного органа (печень, селезенка, почка), распространяющаяся ударная волна может вызвать образование трещин, разрывов капсулы и ткани органа. Эти повреждения могут иметь щелевидную, несколько извитую форму, расположение их параллельно друг другу и всегда поперечно по отношению к направлению ударной волны.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1202 | Нарушение авторских прав