АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проба с изотоническим раствором NaCl

а. Определяют базальный уровень альдостерона в сыворотке.

б. В течение 4 ч вводят 0,9% NaCl в/в (скорость инфузии — 500 мл/ч; общий объем — 2 л).

в. Повторно берут кровь для определения альдостерона и калия. В норме после инфузии содержание альдостерона в сыворотке снижается не менее чем на 50% (концентрация альдостерона становится меньше 140 пмоль/л). При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона превышает 280 пмоль/л.

Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и идиопатического первичного гиперальдостеронизма. Основной метод лечения альдостеромы — хирургическое вмешательство. Напротив, большинству больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом показано медикаментозное лечение. Кроме того, они плохо переносят операцию. Поэтому перед выбором лечения необходимо выяснить причину гиперальдостеронизма.

1. Ортостатическая проба. Клетки альдостеромы секретируют альдостерон в ответ на АКТГ, но не на ангиотензин II. Наоборот, при двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников основным регулятором секреции альдостерона является ангиотензин II.

А. Методика

1) Кровь для определения АРП и базального уровня альдостерона в сыворотке берут между 8:00 и 9:00. Перед взятием крови больной должен 30 мин лежать на спине.

2) Больного отпускают на 3—4 ч, затем опять берут кровь.

б. Оценка результатов. У здоровых людей переход в вертикальное положение повышает АРП и, соответственно, уровень альдостерона в сыворотке; при умеренной физической нагрузке эти показатели увеличиваются еще больше. У больных с альдостеромой секреция ренина подавлена, уровень альдостерона не зависит от положения тела и изменяется соответственно суточному ритму секреции АКТГ, снижаясь с 8:00 до 12:00. У больных с двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников при переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается так же, как в норме (более чем на 25% базального уровня), поскольку у таких больных секреторная реакция юкстагломерулярного аппарата на изменение позы частично сохранена, а надпочечники обладают повышенной чувствительностью к ангиотензину II. Почти у 50% больных с альдостеромой переход в вертикальное положение также сопровождается увеличением уровня альдостерона. Кроме того, показано, что повышение уровня альдостерона при изменении позы зависит от базального уровня альдостерона, а не от характера патологического процесса в надпочечниках. Эти факты заставляют усомниться в пригодности ортостатической пробы для дифференциальной диагностики альдостеромы и двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

2. Уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке. 18-гидроксикортикостерон — это непосредственный предшественник альдостерона. Так же как альдостерон, 18-гидроксикортикостерон образуется в клубочковой зоне коры надпочечников и выбрасывается в кровь. Секреция 18-гидроксикортикостерона значительно повышена при альдостероме. Уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке > 100 нг% дает основание установить окончательный диагноз альдостеромы. Если же у больного с первичным гиперальдостеронизмом уровень 18-гидроксикортикостерона < 100 нг%, следует заподозрить двустороннюю диффузную мелкоузелковую гиперплазию коры надпочечников (особенно в тех случаях, когда уровень 18-гидроксикортикостерона < 50 нг%).

3. КТ и МРТ надпочечников. Если лабораторный диагноз первичного гиперальдостеронизма не вызывает сомнений, для визуализации опухолей надпочечников используют КТ или МРТ. Так можно установить локализацию различных опухолей, особенно аденом диаметром ³ 1 см. У больных идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом КТ и МРТ позволяют выявить изменения надпочечников (например, диффузное увеличение обеих желез), хотя во многих случаях размеры и структура надпочечников не изменяются.

4. Сцинтиграфия надпочечников с ¹³¹I-холестерином часто помогает дифференцировать причины первичного гиперальдостеронизма. Усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике после длительного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дексаметазоном (0,5 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 сут) указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав