ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА
Осмотр. Поверхностнее расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участвующие в образовании сустава.
Осмотром коленного сустава определяют отношение оси бедренной кости к костям голени и отдельные детали строения.
Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным индивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных суставов выпукло кнаружи внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3—4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum. У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени, ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У девочек эволюция установки бедра и голени совершается значительно быстрее Физиологическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.
При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью коленного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями m. m. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена выступают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вышеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их границей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое практическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожилием двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцей
При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суставом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологического ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро, ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из этого можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.
Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возможность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) — спереди на всем ее протяжении; мыщелки бедра — спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мыщелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надколенника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой берцовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не прощупывается.
Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) активное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразгибание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений — ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом — 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения достигает 60° (Молье).
Размах движений проверяют следующими приемами.
В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5—10см (рис. 403).
Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.
Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация аналогична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.
При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совершает по отношению к мыщелкам бедра два движения- вращательное и
Рис. 403. Пассивное переразгибание в коленном суставе (норма)
плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного колеса.
По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.—5°/0/140°.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА
Жалобы больного и данные расспроса о динамике развития патологического процесса имеют, как выше было указано, очень большое значение в выяснении диагноза повреждений и заболеваний коленного сустава.
Воспалительные процессы. Прежде всего необходимо упомянуть об ошибке, которую иногда делают, основываясь на жалобах больного: диагностируют гонит при коксите. Ошибочный диагноз в таких случаях вытекает из жалоб больного на иррадиирующие в коленный сустав боли, источником которых являются изменения в тазобедренном суставе Взяв за отправную точку своих суждений указанную иррадиацию болей, сосредоточивают все внимание на колене больного, в котором и находят то или иное мнимое заболевание, не исследовав тазобедренный сустав. Такие ошибки встречаются при острых и хронических процессах в тазобедренном суставе у детей и у взрослых, изредка при дегенеративных изменениях в тазобедренном суставе у взрослых.
В поздних стадиях заболевания или при последствиях воспалительного процесса в коленном суставе необходимо при расспросе больного выяснить характер течения заболевания в начальном его периоде. Важно установить, началось ли заболевание остро, сопровождалось ли оно высоким подъемом температурной кривой и другими признаками острого воспаления или же начало заболевания было постепенным, хроническим. Иногда на прямо поставленный вопрос о том, какой характер носило заболевание вначале, не удается получить ясного ответа. Тогда следует прибегнуть к вопросам, касающимся таких сторон обыденной жизни больного, которые косвенным путем могут дать известное представление о начальных проявлениях заболевания. Если в раннем периоде заболевания больной переносил его на ногах, не обращался к врачебной помощи, продолжал выполнять в течение известного более или менее длительного времени свою обычную работу, то имеются все основания допустить, что начало заболевания было хроническим. Острые воспаления суставов вынуждают больного лечь в постель, ребенка — прекратить занятия в школе, а взрослого — работу; тяжелое общее состояние, боли, сопровождающие острое воспаление суставов, заставляют больного, не откладывая, обратиться к врачебной помощи.
Травматические повреждения. Так называемые «внутренние повреждения коленного сустава» сопровождаются иногда стойким или перемежающимся выпотом в сустав и могут быть ошибочно приняты за хронический инфекционный артрит. «Внутреннее повреждение» — старое выражение, оно не заменяет диагноз и не служит руководством к действию. С накоплением опыта следует избегать его, пользуясь точным диагнозом.
К внутренним повреждениям коленного сустава относятся разрывы менисков, крестообразных связок, а также травматические хондропатии. В запущенных случаях, при длительном существовании одного из перечисленных повреждений, в суставе возникают вторичные дегенеративные изменения; появляются вызываемые дегенеративными изменениями новые симптомы, маскирующие симптомы основного повреждения и затрудняющие распознавание последнего.
Расспрос больного в таких случаях должен установить: 1) травматическую первопричину повреждения, 2) степень повреждения — легкую или тяжелую, 3) характер повреждения — преходящий или сохраняющийся. Необходимо выяснить, как после прекращения острых явлений протекало внутреннее повреждение коленного сустава.
В одних случаях острый период, вызванный травмой, заканчивается полным излечением и повреждение имеет кратковременный преходящий характер. В других — через известный промежуток времени после первоначального повреждения появляются в коленном суставе симптомы рецидивирующих обострении. Они иногда мало отличаются от первоначальных симптомов и говорят о стойко сохраняющихся патологических изменениях в суставе, подверженном повторным повреждениям. Если рецидивируювдие симптомы при внутреннем повреждении коленного сустава усиливаются, это означает, что вторичная реакция в суставе прогрессирует. Если же острые симптомы повреждения сменяются менее выраженными, то, по-видимому, прогрессирующих дегенеративных изменений в суставе нет. В некоторых случаях повреждений коленного сустава первоначальная травма может дать легкие симптомы, при повторных же повреждениях симптомы резко усиливаются, становятся острыми и продолжительными. Описанные особенности течения внутренних повреждений коленного сустава должны быть выяснены путем расспроса больного; они имеют решающее значение в оценке общей картины повреждения, включая и вторичные изменения в суставе, и определяют выбор метода лечения. Выше было подчеркнуто, что чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз.
Ряд врожденных и приобретенных заболеваний коленного сустава дает иногда клиническую картину, близкую по своей симптоматологии к внутренним повреждениям коленного сустава. К числу таких заболеваний втносятся сплошной наружный мениек, киста мениска, остеохондроматоз коленного сустава, гиперплазия жировых подушек по бокам связки надколенника, расслаивающий остеохондрит, хондропатия и обызвествление мениска.
Блокада сустава. О блокаде сустава говорят, когда движения в нем ограничены временным, расположенным внутри сустава механическим препятствием. Больной обращает внимание врача на появляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе — невозможность полностью разогнуть колено. Ограничение движений сопровождается болью и ощущением ущемления постороннего тела в суставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его желанию; тогда врач может наблюдать ее.
Существуют известные различия в характере блокады сустава. При расспросе следует установить, является ли блокада абсолютной, полностью исключающей все движения в суставе, или мягкой, допускающей осторожные движения, является ли она стойкой, устраняющейся при применении известного насильственного движения в суставе, или проходящей, исчезающей самопроизвольно. Причиной блокады могут быть: 1) местные изменения в суставе—разрыв мениска, расслаивающий остеохондрит, остеохондроматоз одиночный и множественный, перелом эпифиза со смещением фрагмента, отрыв передней ости большой берцовой кости, 2) хронический артрит с разрастанием ворсин синовиальной оболочки, болезнь Hoffa и др.
Чаще всего блокада сустава наблюдается при разрыве мениска. Наличие рецидивирующей блокады при разрыве мениска указывает, что разорванный мениск не сросся и надорванная подвижная его часть периодически ущемляется, препятствуя движениям в суставе. Возникает блокада при разорванном мениске в момент определенных движений в коленном суставе и носит характер абсолютной и стойкой. Являясь очень важным симптомом разрыва мениска, блокада наблюдается при разрыве далеко не всегда. Чаще всего она встречается при продольном разрыве мениска. Встречается блокада также при гиперплазии жировых подушек, располагающихся по бокам связки надколенника и редко при разрыве крестообразных связок. В этих случаях блокада наступает неожиданно для больного. Ущемление носит характер мягкого, эластичного; оно допускает некоторые движения в суставе. Исчезает блокада, вызванная ущемлением оторванной связки или жировой дольки, самопроизвольно; исчезновению ущемления иногда способствует появляющийся в суставе выпот:
Блокада при свободных телах в суставе (при хондроматозе, расслаивающем остеохондрите) бывает абсолютной; она носит внезапный характер и так же внезапно исчезает, как и появляется.
Постепенное высвобождение сустава из блокады, возвращение его подвижности, вызывает подозрение, что причиной фиксации являлся мышечный спазм (псевдоблокада), а не ущемление свободно подвижного тела.
Подги6ание коленного сустава представляет собой внезапной непроизвольное сгибание коленного сустава нагруженной ноги. Феномен подгибания сустава может быть болезненным и безболезненным. В первом случае он вызван внезапным острым болевым ощущением, во втором — потерей мышечной силы, имеющей также внезапный характер.
Болезненное подгибание бывает обусловлено кратковременным ущемлением между суставными поверхностями элементов сустава, сохранивших болевую чувствительность, например конца разорванной-связки, складки синовиальной оболочки, гипертрофированной синовиальной ворсины, ретропателлярной жировой дольки и др. Ущемление бывает быстротечным, мгновенным. Иногда оно может быть безболезненным, иногда сопровождается кратковременной, более или менее: острой болью.
Рис.404.Х образные ноги компенсаторная деформация стоп — приведение передних отделов (metatarsus varus).
Иной характер имеет подгибание от внезапной потери мышечной силы. Такие условия возникают при привычном вывихе надколенника в момент соскальзывания коленной чашки с мыщелка бедра. Подгибание в таком случае — неожиданное, внезапное и безболезненное.
Осмотр. Осмотр патологически измененного колена дает возможность установить нарушение оси конечности, которое произошло вследствие смещения голени по отношению к бедру, и выяснить характер изменения рельефа области коленного сустава.
Осмотр производят впокое и при движении коленного сустава. Прежде всего определяют, находится ли коленный сустав в согнутом положении или оя полностью разогнут. При отсутствии сгибания в суставе исключают воспалительный процесс. При таком тяжелом воспалительном заболевании коленного сустава, каким является капсульная флегмона, коленный сустав может находиться в момент исследования больного в положении полного разгибания.
Ось ноги может нарушаться в связи с изменением угла между бедром и голенью. Колено, смещаясь внутрь, увеличивает физиологический угол отклонения голени кнаружи (genu valgum). При двусторонней локализации такой деформации образуются Х-образные ноги (рис. 404). Смещение колен кнаружи от оси нижней конечности с образованием угла, открытого кнутри, наблюдается при genu varum; в случае поражения обеих ног образуется деформация обратного типа — 0-образные ноги.
При патологическом отклонении коленей внутрь (Х-образные ноги), обусловленном изменением формы мыщелков бедра и голени, возникает вопрос о точной локализации деформации. Отклонение колена кнутри может быть вызвано как равномерной отсталостью в росте всего мыщелка бедра или голени, так и одним только уплощением нижних (опорных) отделов тех же мыщелков. При равномерной отсталости в росте всего мыщелка бедра (голени) отклонение голени кнаружи имеется и в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом. Уплощение опорной при стоянии части мыщелка бедра (голени) приводит к тому, что деформация в виде Х-образных ног хорошо видна только при разогнутых коленных суставах; в положении сгибания коленных суставов деформация исчезает. Больной исследуется в положении лежа на животе. Определяется отношение оси бедра к оси голени при разогнутых коленных суставах, и при наличии genu valgum измеряют
Рис 405 Исследование Х образных ног, отклонение голеней кнаружи при разогнутых коленных суставах (а) и отсутствие отклонения при согнутом положении колен (б) говорят отом, что деформирована опорная поверхность мыщелков.
угол отклонения голени кнаружи. Затем предлагают больному согнуть ногу в коленном суставе. Если при согнутом колене оси бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней части мыщелка бедра (голени). Если же ось голени не совпадает с осью бедра ни при разогнутом, ни при согнутом колене, то весь мыщелок отстал в своем развитии (рис.405).
В детском возрасте форма ножек с ростом ребенка меняется. Рекомендуется периодически производить измерения, чтобы выяснить, ухудшается ли деформация или, наоборот, выравнивается. Динамику изменений определяют также зарисовкой. Ребенка усаживают на большой лист бумаги и отвесно поставленным карандашом очерчивают контуры ног. В зависимости от темпа роста следующую обрисовку производят через 3—6 месяцев, лучше всего на том же самом листе бумаги другого цвета карандашом. Сравнение двух-трех обрисовок дает точное представление о происходящих изменениях.
Причины деформаций Х- и 0-ног разнообразны. Х-ноги (genua valga) наблюдаются при акромегалии, гипогонадизме, нарушениях роста вследствие остеохондродисплазии и др. При 0-образных искривлениях центр деформации может располагаться в области коленного сустава, в метафизарных отделах бедер, в метафиэах (верхнем и нижнем) и диафизах костей голени. Эпифизарная локализация варусного колена возникает в результате разрушения эпифиза инфекционно-воспалительным процессом (эпифизарный остеомиелит), при точечной эпифизарнои дисплазии (dysplasia epiphysialis punctata), множественной эпифизарнои дисплазии (dysplasia epiphysialis multiplex) и др. Метафизарная локализация односторонней или двусторонней варусной деформации колена типична для остеохондрита проксимального эпифиза большой. Берцовой кости. Обычно варусный компонент болезни BIount сочетается с внутренней торсией большой берцовой кости (tibia vara interna). Диафизарная локализация деформации наблюдается у взрослых при деформирующем остите (ostitis deformans Paget), при несовершенном костеобразовании (osteogenesis imperfects), остеомалации и др. При деформирующем остеоартрозе центром искривления 0-ног является коленный сустав.
Возможны деформации колена и в плоскости сагиттальной в виде образования genu recurvatum при этой деформации между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди (рис. 406). При колене. фиксированном в положении сгибания (genii flexum), угол между бедром и голенью открыт кзади.
Рис 406. Прогибание колена кзади (genu recurvatum).
Анкилозы и контрактуры, фиксирующие коленный сустав в положении большего или меньшего сгибания, очень часто комбинируются с добавочными изменениями в виде смещения проксимального конца голени по отношению к мыщелкам бедра кзади, дающего картину заднего подвывиха голени (subluxatio cruris posterior). Задний подвывих голени обнаруживается осмотром коленного сустава сбоку голень ступнеобразно сдвинута кзади (рис. 407). Вторым компонентом этой деформации является наружная ротация, определяемая по положению стопы или гребня большой берцовой кости по отношению к мыщелкам бедра. Исследуемую ногу укладывают таким образом, что коленная чашка обращена вверх; при стойкой наружной ротации в коленном суставе стопа (гребень большой берцовой кости) оказывается повернутой не кпереди, как в норме, а кнаружи.
Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявляются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в нижнем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заворот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпячивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем большого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около 30° положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид—сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его. на две части, наружную и внутреннюю.
Рис 407. Задний подвывих голени.
Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающейся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внутренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом коленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погруженными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму; контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сглаживаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.
Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.
В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе колено принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматический синовит) или кровью (гемартроз).Гемрартрозможно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в суставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые полчаса после повреждения. Если промежуток времени между повреждением и развитием припухлости равен 6—7 часам, то скопление в полости сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом. Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травматический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлияния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.
Рис 408. Боковые контуры нормального (а) и измененного (в) коленных суставов.
Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе боли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего мениска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиальная оболочка.
Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то синовиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).
Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных концов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остеомиелит у старших детей).
Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.
Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении воспалительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфильтрацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы; разрастанием и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей.Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.
Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются; при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании — кпереди. Небольшого размера киста наружного мениска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исчезает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меняются.
Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Неправильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.
При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae proprium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном направлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связкой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409)
Типичную картину изменений формы коленного сустава дает привычный вывих надколенника. При согнутом колене смещенный надколенник располагается снаружи, прилегая к наружному мыщелку бедра. Спереди, из-за отсутствия на должном месте коленной чашки, хорошо обрисовываются контуры обоих мыщелков бедренной кости и западение между ними, соответствующее межмыщелковому углублению (fossa intercondyloidea).
При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мыщелков бедра (см.рис.405).
Рис. 409. Разрыв собственной связки надколенника. Вид коленного сустава спереди.
Ощупыванне. Ощупывание коленного сустава производят в положении больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа па животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидящего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке Прикасаясь всею кистью к поверхности колена, следует прежде всего определить местную температуру сустава путем сравнения кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышечные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.
Сравнительное определение местной температуры одноименных суставов преследует те же цели и производится попеременным прикосновением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незначительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.
Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изменениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпотах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, распознают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани. Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с подлежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость; нельзя захватить ее также пальцами в складку.
Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить ненормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.
Увеличение жидкости в суставе. Различие между гемартрозом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в полости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бывает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появлением гемартроза короткий — от нескольких минут до получаса, при травматическом синовите промежуток дольше — несколько (6—8) часов. Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суставе жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.
При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаруживается повышение местной температуры по сравнению со здоровым коленом. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезненна. Позднее она делается тестообразной плотности.
Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять больную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозможность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на больной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза появились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной гемофилии.
При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного сустава, определяют количество ее и динамику изменений.
Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки надколенника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жидкости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в полость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.
Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости сустава сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жидкости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в суставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мыщелков.
Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жидкость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бедра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исходное положение (рис. 410).
Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погружению коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав переполнен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также медленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить баллотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.
Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании левого сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль-
Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе; баллотирование надколенника
цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мягких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной стороны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболочка не прощупывается.
Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетливо определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отличить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощупать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравнительно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощупывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной синовиальной оболочки и перисиновиальных тканей.
Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровности хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхностей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движениях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляющегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.
Рис. 411. Ощупываяие синовиальной оболочки.
Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаруживается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в поперечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при любом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.
Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупывают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.
Рис 412 Ощупывание хрящевой поверхности надколенника.
Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разгибании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но я издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором расстоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появляется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообраэное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному концу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум удара и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущимися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув известной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластичности мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симпто-
Рис. 413 Ощупывание верхнего заворота сумки коленного сустава.
мами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровождается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена; порывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.
Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интенсивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восстановлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длительного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекционных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев располагались выше коленной чашки сантиметров на пять поперечно к продольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей больного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплотнении.
Ощупывание подколенной ямки. При ощупывании коленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается аневризма подколенной артерии, абсцедирующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурейте сухожилия, полуперепончатой мышцы; она лежит между внутренней головкой т. gastrocnemius и сухожилием m. semimembranosus. С внутренне-задней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» — между сухожилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис. 415). Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты—эластичную.
При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав, если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста
Рис 414 Ощупывание подколенной ямки
Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавливание продолжается две три минуты. Бурситы сухожилий полуперепончатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в со гнутом положении он делается мягким.
Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располагаются на боковых поверхностях коленного сустава. Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении размеров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, отклоняются в том или другом направлении от линии сустава.Кисты менисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы, передне-задний их размер обычно больше вертикального. Среднего размера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при раз гибанни (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.
С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Кисты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.
Изолированная пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом указательногоили большого пальца имеет исключительное значение. Поверхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию. При повреждении отдельных анатомических образований- менисков, связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).
Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки—о повреждении заднего рога Если ощупывание проводить при одновременном движении колена, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпереди, при сгибании — кзади.
При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связки надколенника при согнутом положении коленного сустава Если теперь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность.
Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием коленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наружная ротация с легким сгибанием. Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней стороны суставной щели При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки») больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава.
Наружный мениск. Болезненность при ощупьгвании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени.
Рис. 415. Бурсит «гусиной лапки» (pes ansennus).
Рис.416. Области местной болезненности при изолированной пальпации, различные повреждения коленного сустава 1 — болезнь Hoffa; 2 — повреждение внутреннего мениска, 3 — остеохондрит бугристости большой берцовой кости, 4 — разрыв внутрен ней боковой связки
Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наружной стороны коленного сустава; ощупывание дает возможность установить правильную локализацию повреждения.
Рнс 417. Ощупывание при переломе надколенника, расхождение фрагментов — палец можно погрузить между отломками.
Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надавливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненности. Реже внутренняя связка отрывается от места ее прикрепления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки необходимо проверить состояние внутреннего мениска, который в таких случаях часто также разрывается. Местная болезненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.
Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пластинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую берцовую кость вызывает острую боль.
Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatellaris, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надколенника, где жировые тела видны при осмотре.
Благодаря подкожному расположению надколенника переломы коленной чашки легко распознаются овдупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагментами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенника, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, можно, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата па локализации болезненности.
Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости д собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные очаги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематического надавливания концом пальца.
Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что движения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом. Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжительные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движеиий. Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.
При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение. Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава прослушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появляющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенного удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска. от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается подвижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для продольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».
Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных движений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой рукой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (рис. 418).
Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с помощью пробы McMurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхватывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).
Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследование задней половины наружного мениска производят в таком же согнутом положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в области повреждения.
Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено разгибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием коленного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутреннего мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени — наружного. Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолютным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симптомами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения. Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.
Рис 419 Проба МсМиггеу для распознавания разрыва мениска
Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.
Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обусловить щелкание в области колена. Такими причинами является соскальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над головкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщелком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.
Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момет конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослушиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.
Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогнутыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышечном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия. Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus medialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.
При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясняется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат. Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофированных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко нарушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровождающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения; попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.
Рис 420 Признак привычного вывиха надколенника. Активное сгибание в коленном суставе разогнутой ноги совершается до прямого угла (белая стрелка), после чего надколенник вывихивается и голень падает (затемненная стрелка).
Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным параличом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четырехглавой мышцы больной в некоторых случаях может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разгибание возможно только частично (больной не в состоянии удержать полностью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной связки надколенника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом бокового разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бедра.
Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую в коленном суставе ногу больной сгибает сустав до момента соскальэываиия налкплеиника к наружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживай ногу на весу, больной должен начать медленно сгибать коленный сустав; до известного угла активное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскользнет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании, нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника
Рис. 421 Исследование боковой подвижности в коленном суставе при разрыве боковых связок
больной не может присесть на корточки: соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в момент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.
Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появление в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в границах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и другом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность" проявляется: I) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещаемости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.
Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблюдается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.
Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определяется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит попытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях боковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава. (рис.421).
При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в коленном суставе кнаружи, при разрыве наружной — внутрь.
Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в голеностопный сустав больного, отводить голень то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легкопогружается в суставную щель.
Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при переломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких переломах диафиза бедра,
Рис. 422. Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок. Передне-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок; симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава.
а также при некоторых вывихах (врожденных и приобретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требуетособыхпояснений.
Симптом «выдвижного ящика». Передне-задняя смещаемость голени указывает на разрыв крестообразных связок. В нормальных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгибании и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании. Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном суставе, отведению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разрывается передняя крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насильственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мыщелкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отрывает место ее прикрепления с кусочком кости.
Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв передней крестообразной связки; переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.
Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря появлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе. Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422). При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устойчивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при наличии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвижного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки — передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.
Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровождается положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибанием коленного сустава.
Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.
Ротационная неустойчивость. Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положении исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне-внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротационная неустойчивость).
При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°; при положительном феномене «выдвижного ящика» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне-наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, большеберцово-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423; Slocum, Larson, 1968).
Симптом растяжения и сдавливания. Больной лежит на животе. Врач захватывает стопу больного обеими руками; фиксируя бедро больного своим коленом, упирающимся в заднюю поверхность бедра, врач, потягивая за стопу, производит растяжение коленного сустава, ротируя одновременно голень кнаружи. Появляющаяся при этом боль обязана повреждению крестообразных связок. Если боль в коленном суставе появляется не при растяжении коленного сустава, а при давлении, оказываемом при таком же положении ноги больного, следует заподозрить разрыв мениска (рис. 424).
Здесь следует вспомнить описанный выше прием для получения щелкания в коленном суставе.
Признак разрыва заднего рога мениска при передвижении на корточках. Больной приседает и пробует в таком положении передвигаться вперед (рис. 425). Признак считают положительным, если при этом передвижении появляется в задней части сустава, с внутренней его стороны, боль. Проба передвижения с приседанием трудно выполнима и может применяться только у хорошо тренированных взрослых и у детей.
Описано много приемов, облегчающих распознавание повреждений коленного сустава. Суммируя, можно сказать,что при положительно результате повреждение мениска делается вероятным
отрицательный результат не служит доказательством целости мениска.
При подозрении на расслаивающий остеохондрит (Konig) рекомендуют испробовать следующий прием. У больного, лежащего на. спине, сгибают коленный сустав под прямым углом, и, произведя возможную внутреннюю ротацию голени, постепенно разгибают сустав. Боль в области внутреннего мыщелка бедра, возникающая при достижении сгибания колена до угла в 30°, указывает на расслаивающий остеохондрит; при наружной ротации голени боль исчезает.
Исследование ограничения подвижности в коленном суставе. Начинающиеся контрактуры коленного сустава обнаруживаются выпадением
Рис. 423. Исследование ротационной неустойчивости в коленном суставе
Рис. 424. Симптомы растяжения и сдавливаяия коленного сустава. Появление болейпри растяжении коленного сустава (а) указывает на разрыв крестообразных связок, появление болей при сдавливании сустава (б) — на разрыв неннска
дополнительных движений голени. К. числу таких дополнительных движении относится более или менее ясно выраженное в норме переразгибание голени.
Рис. 425. Передвижение больного в положении приседания, применяемое для исследования заднего рога внутреннего мениска
Переразгибание определяется в лежачем положении больного. Ногу лежащего на спине больного врач одной рукой плотно прижимает над коленом к столу, а другой рукой, подведенной под пятку, пытается приподнять последнюю над столом. Нормально пятка приподнимается на 5—10 см, т. е. сустав переразгибается на 5—10° (см. рис. 403). При начинающейся контрактуре одним из первых исчезает это движение. При исследовании переразгибания в коленном суставе нужно следить за тем, чтобы двусуставные мышцы бедра были бы расслаблены; для этого переразгибание производят при разогнутом тазобедренном суставе.
Запись данных измерения амплитуды нарушенных движений в коленном суставе по нейтральному 0-проходящему методу:
Пример 1 — анкилоз правого коленного сустава в положении полного разгибания:
экет./флек.=0°/0/0° (прав.), 5°/0/140° (лев.).
Пример 2 — сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 30°: экст./флек.—5°/0/140° (прав.), 0°/30/90° (лев.); коленный сустав находится в функционально невыгодном положении, объем остаточных движений в нем равен 60°; правый коленный сустав нормален.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1749 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|