АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Измерение позвоночника

Метод измерения применяется при различных искривлениях позвовоночника. Зафиксировав в цифровом выражении исходное состояние боль­ного, можно получить в дальнейшем возможность определить путем измерения те изменения, которые связаны с ростом больного или появи­лись в результате применения тех или иных методов лечения.

Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях:

фронтальной (боковое отклонение—сколиоз), сагиттальной (круглая спина, горб—кифоз) и горизонтальной (поворот позвонков вокруг вер­тикальной оситорсия). Позвоночник может деформироваться в ка­кой-нибудь одной плоскости, например во фронтальной (люмбишиалгический сколиоз—scoliosis ischiadica) либо в сагиттальной (юношеская круглая спина), или же одновременно в двух плоскостях: во фронталь­ной и горизонтальной (боковое искривление с торсией). Морфологиче­ски искривления позвоночника проявляются как в нарушении взаимного расположения позвонков, так и в изменениях их формы и внутренней структуры. Различные заболевания характеризуются специфической для каждого из них клинической картиной искривления позвоночника. Так называемый люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спи­на—при юношеском кифозе (kyphosis Juvenilis Scheuermann), горб— при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалитель­ного процесса. Так называемый идиопатичсский сколиоз характеризует­ся появлением бокового искривления, комбинирующегося с торсией позвоночника и иногда с кифозом; вместе с искривлением позвоночника деформируются при сколиозе грудная клетка и таз.

Искривления позвоночника бывают стабильными или прогрессирую­щими. В детском и юношеском возрасте искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) может нарастать, угрожая развитием тяжелой дефор­мации. Увеличение искривления бывает равномерным или прерывистым, медленным или быстрым. Ухудшение может приостановиться спонтан­но, при лечении и без всякого лечения на любой степени искривления, даже на самой слабой. В каких случаях ухудшение деформации прио­станавливается и в каких прогрессирует — неизвестно.

Прогноз деформации в значительной мере зависит от возраста больного и темпа развития искривления. Сколиоз у маленьких детей имеет более тяжелый прогноз, чем у старших детей и подростков. У жен­щин ухудшение возможно приблизительно до 15-летнего возраста, у мужчин — до 16 лет.

О злокачественном течении искривления позвоночника судят по тем­пу развития деформации. Нарастание искривления обычно связано с периодами быстрого роста больного, однако рост не является единст­венным фактором, усиливающим деформацию. Если искривление увеличивается, то это происходит вместе с ростом больного, а не вследствие роста.

0 динамике развития сколиоза, о темпе нарастания деформации су­дят по данным клинических измерений и рентгенометрии. Клинические измерения и рентгенометрию проводят с интервалами в несколько меся­цев, чаще всего через каждые три месяца. Измеряются общий рост боль­ного, отдельно рост туловища, величина искривления позвоночника. Сравнивая данные нескольких измерений, можно получить ценные све­дения о темпах роста больного и о динамике деформации. Искривления позвоночника измеряются при боковых отклонениях и при передне-задних (сколиоз и кифоз); торсия позвоночника определяется по косвенному признаку — по степени выраженности реберного горба, графически изображаемого на бумаге. Клиническое измерение бокового искривления позвоночника проводится в положении больного стоя.

Длину ног выравнивают, подкладывая под одну из стоп дощечки так, чтобы таз расположился горизонтально. Если таз асимметричен, то опознавательными точками могут быть задние верхние ости под­вздошных костей, легко определяемые при наклоне больного кпереди. На теле больного отмечают линию остистых отростков, начиная от верхних шейных позвонков до нижнего конца крестца. Затем к легко прощупываемому заднему краю большого затылочного отверстия черепа прижимают нить отвеса, образующую строго вертикальную линию, так­же отмечаемую на теле больного. При отсутствии бокового искривления обе отмеченные на теле больного линии (отвеса и остистых отростков) совпадают. При боковом искривлении позвоночника линия остистых отростков образует дугообразные отклонения от вертикали. Величина боковых отклонений линии остистых отростков от вертикальной прямой измеряется сантиметровой лентой на уровне максимального искривле­ния. Такое измерение позволяет определить размеры бокового отклоне­ния и перенести полученную кривую на лист бумаги. На этой кривой необходимо отметить, какие позвонки лежат в узловых ее точках. На тот же лист бумаги наносится опознавательная линия, идущая от одного акромиального отростка лопатки к другому. При нормальном строении позвоночника линия надплечья располагается перпендикулярно отвесу. Приподнятое положение одного изнадплечий приводит к косому располо­жению линии по отношению к линии отвеса (рис. 86, а, 6). Записывается также длина отдельных отделов позвоночника: шейного, грудного, по­ясничного и крестца.

Рис. 86. При нормальном позвоночнике линии надплечья и таза параллельны, линия остистых отростков пересекает их под прямым углом (а); боковое S-образное искрив­ление позвоночника, линии надплечья и таза утратили параллелизм, линия остистых отростков отклоняется от линии отвеса (б\.

При сколиозе с торсией величина бокового искривления позвоночника,, полученная методом клинического измерения, меньше действительной. Более точные данные о степени искривления получают методом рентге­нометрии.

Измерение величины сагиттального отклонения позвоночника при кифосколиозе. От линии отвеса измере­ние проводят на уровнях первого грудного позвонка, на вершине кифо­за, в наиболее глубокой точке лордоза и на уровне резче всего выступа­ющего участка крестца. Регистрируются расстояния отдельных выбран­ных точек от линии отвеса.

Рис. 87. Определение степени выраженности кифоза при помощи построения угла кифоза. УК —угол кифоза между касательными, про­веденными па уровне второго-третьего грудных позвонков и двенадцатого грудного — первого поясничного.

Рис. 88. Измерение сагиттальных искривлений позвоночника путем определения расстояния из­вестных точек позвоночника от отвесной пря­мой: ВШ—вогнутость шейная; ВП—погну­тость поясничная

Кифозы увеличенные и фиксированные возникают главным образом в грудном отделе позвоночника в области, где позвоночник имеет нор­мальный кифоз, а также в верхнем поясничном и шейном отделах позво­ночника. При измерении определяют степень отклонения оси позвоноч­ника (рис. 87). Измеряют величины шейной и поясничной вогнутостей в лордозированных отделах позвоночника (рис. 88).

Целесообразно при определении динамики кпфотического искривле­ния, например при периодическом наблюдении за течением юношеского кифоза (болезни Scheuermann, при энхондральпом дизостозе и пр.), пользоваться для измерения кифометром. Измерения проводят в следу­ющих положениях: 1) привычная осанка, 2) выпрямленная осанка, 3) при максимальном сгибании и 4) при максимальном разгибании (рис. 89). Измерения с помощью кифометра дают возможность определить не только изменения формы позвоночника, но и динамику функциональных нарушений при прогрессирующем кифозе.

Очертания кифотической кривой или горба можно получить с по­мощью обрисовки контуров. Для этого следует уложить по дуге искрив­ления проволоку или гипсовый бинт и по ним изготовить обрисовку. Очертания кифотического искривления можно сделать прямо на бумаге длинным карандашом. Метод обведения контура особенно удобен при необходимости исследования больного в лежачем положении, например при туберкулезе позвоночника, осложненном горбом.

Дугообразное искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз) наблюдается в поясничном отделе позвоночника при нормальном его строении. При некоторых видах осанок и при ряде патологиче­ских изменений лордоз поясничного отдела позвоночника увеличивает­ся что может сопровождаться увеличением наклона таза кпереди. Для измерения угла наклона таза кпереди применяется, по Куслику, аку­шерский тазомер. Технику измерения иллюстрирует рис. 90.

Угол наклона таза колеблется между 55 и 77° (Matzcn). В положе­нии сидя наклон таза уменьшается (вследствие расслабления связки Бертини), в положении стоя — увеличивается.

В современной ортопедии широко применяются графические методы регистрации полученных наблюдений. Особенно важны фотография,

Pис. 89. Измерение кифоза с помощью кифометра: а — привычная осанка; в — выпрям­ленная осанка; в—максимальное сгибание и г — максимальное разгибание.

позволяющая фиксировать даже объем движения (фотографирование с двойной экспозицией), и кино. Широкое применение обрисовок, отпе­чатков, гипсовых слепков дает возможность зафиксировать отклонение лучше, чем самое точное измерение различными сложными приборами.

Обрисовки контуров применяются обычно до лечения, во время ле­чения (для фиксации результатов, достигнутых на различных этапах) и после лечения. Особенно важное значение приобретает метод обрисо­-

вок контуров в тех случаях, когда необходимо решить вопрос, прогресси­рует ли деформация или остается стабильной.

Техника обрисовок. Исследуемую конечность укладывают па лист плотной белой бумаги. Отвесно к плоскости стола устанавлива­ют мягкий, лучше всего цветной карандаш: карандаш касается боковой поверхности конечности. Обводя конечность карандашом и надавливая им на бумагу, зарисовывают контуры нужного отдела. У начала линии записывают время обрисовки и отмечают костные выступы, от которых берут начало линии контуров. Последующие обрисовки производят на атом же листе, причем рекомендуется каждый раз менять цвет каран­даша и отмечать время обрисовки.

Иногда приходится делать контуры помимо передне-задней и в боковой проекции. Для этого вто­рой лист такой же бумаги прикалывают кнопками к толстой доске, установленной сбоку конечности перпендикулярно столу. Обрисовку проводят тем же приемом. Осо­бенно наглядно таким способом регистриру­ются боковые контуры горбов и рахитичес­кие искривления нижних конечностей у ма­леньких детей. Ряд последовательно зарисо­ванных кривых позволяет проследить динамику деформации и установить прогноз

Рис. 90. Измерение угла наклона таза по Куслику.

Рис. 91. Техника зарисовки боковых контуров горба.

При зарисовке горба больного укладывают на живот. Стол придви гают к стене, па которой укреплена бумага. Длинный карандаш скользит боковой поверхностью по линии остистых отростков и, упираясь в бумагу пишущим концом, наносит контур (рис. 91).

Наглядными могут оказаться обрисовки контуров стоп с нагрузкой и без нее. При мышечной слабости наблюдается иногда удлинение стопы под нагрузкой до 1,5 см.

Отпечатки применяются для изображения плошади опоры стопы. Они делаются при стоячем положении больного.

Существуют различные способы получения отпечатков: а) с помо­щью хлористого железа с танином, б) с помощью йодной настойки и спирта, в) с помощью типографской краски.

Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танинов применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:

I. Rp.: Т-гае ferri chlorati -50,0

Spiritus vini 80" - 45,0

Glicerini -5,0

II. Rp.: Acidi tannici -10,0

Spiritus vini - 90,0

D. S. Наружное

Техника изготовления отпечатка. Исследуемого уса­живают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые п обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого смазывают ватным шариком, смоченным раствором.

I. Больному предла­гают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их, встать с табурета. Через 4—5 сек, больной снова садится на табурет и поднимает обе подошвы с листа. Исследующий придерживает бумагу прижимая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного

Рис. 92. Изготовление отпечатков стоп: а—смазывание подошв раствором I; б— при­кладывание их к бумаге; в— получение отпечатка при нагрузке; г— отрывание подшив от бумаги; д— смазывание полученных отпечатков раствором.

.

Через 5—10 мин после того как отпечаток хоро­шо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором II, сма­зывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп. На по­лученный отпечаток наносят проекции лодыжек (рис. 92, 93). Такие от­печатки могут сохраняться годами в архивах.

Оттиск с помощью йодной настойки со спиртом (пс Богданову, 1953). Лист плотной бумаги равномерно смазывают 10%-ной настойкой йода н высушивают. Затем подошвы исследуемые стоп смазывают спиртом и больному предлагают встать на приготовлен­ный лист бумаги так же, как и при вышеописанном способе.

Оттиск типографской краской (Николаев, 1947). Гладкую металличес­кую пластинку или толстое стекло покрывают с помощью катка тонким слоем типографской черной краски. Больной, как было описано, становится па пластинку, переступает на ней два-три раза для того, чтобы подошвы стоп

Рнс. 93. Отпечатки с нормальной и деформированных стоп: а—нормальная стопа; б—косо­лапость; а—плоская стопа; г— полая стопа.

Рис.94 Зеркальный столик Куслика.

хорошо покрылись краской, а затем переходит осторожно на положенный перед пластинкой лист чистой бумаги. После изготовления оттиска крас­ку с подошв удаляют керосином. Отпечатки стоп используют для вычис­ления высоты свода с нагрузкой и без нее.

По Куслику (1926), для измерения степени плоскостопия пользуются аппаратом с зеркальным столиком (рис. 94) и одновременно профиль­ными рентгенограммами стоп.

Метод отпечатков пригоден также для регистрации походки больно­го, особенно при последствиях таких заболеваний, как детский спинальный паралич, церебральный паралич, анкилоз и ригидность в суставах ноги и т. п. Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, проводит­ся путем измерения угла, ширины, длины, продолжительности шага. За шаг принимается расстояние, которое отделяет две последовательные опоры одной и той же ноги. Углом шага называется угол, образованный линией передвижения и осью стопы. При нормальном передвижении шагом он изменяется в зависимости от скорости передвижения и индивидуальных особенностей походки. При ходьбе со средней скоро­стью угол шага равен 15° (рис. 95).

Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и линией передвижения. Ширина шага бывает различной при неодинаковой скоро­сти передвижения; она зависит также от роста исследуемого и индиви­дуальных его особенностей. При средней скорости передвижения шагом у взрослого ростом 1,70 м она равна 5—б см.

Длина шага представляет собой расстояние между отпечатками зад­него края пятки одной и той же ноги. Вертикаль, падающая на голено­стопный сустав опорной ноги, делит шаг на две части: переднюю и зад­нюю (рис. 96). При ходьбе одновременно с движением ног совершаются колебания таза и плечевого пояса; колебания таза могут быть также изображены графически (рис.97).

На рис. 98 показан отпечаток следа стоп больного, страдающего ограничением подвижности и болями в голеностопном суставе. Больной передвигается с наружной ротацией пораженной ноги, угол шага резко увеличен (50°).

Рис. 96. Длина шага, передний и задний шаг.

Рис. 97. Колебания таза при походке с наружной ротацией при болезненном ограничении движений в голеностопном суставе; больная нога заштрихована.При вынесение вперед больной ноге поперечная ось таза располагается почти перпендикулярно линии передвижения; Когда больная нога находится сзади, поперечная ось таза располагается более косо (а), чем при нормально» походке; колебания таза при нормальной по ходке (б)