Измерение движений в суставах
Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидности, измеряются угломером (гониометром).
Имеются различные типы угломеров (рис. 50, 51). Угломер состоит из двух браншей, соединенных шарниром, и полудуги с размеченными делениями (градусами) от 0 до 180. На одной бранше укреплена полудуга, на другой имеется стрелка, движущаяся по полуокружности градуированной дуги. Для целей измерения можно приспособить обыкновенный транспортир и
Рис. 52. Угломер с двумя браншами.
две узкие линейки; транспортир укрепляют на конце одной линейки; другую линейку укрепляют простейшим шарниром и центре полуокружности транспортира так, чтобы равномерно заостренный короткий ее конец служил бы стрелкой. Полученный прибор не уступает по точности измерений имеющемуся в продаже угломеру (рис. 52).
Для измерения объема движений в суставах сегментов конечностей взрослых обычный угломер должен быть больших размеров, чем для детей, поэтому выгодно иметь два угломера: один большего, другой меньшего размера. Угломер меньшего размера удобен также при измерениях движений пальцев.
При измерении обычным угломером одна бранша устанавливается по оси проксимального сегмента конечности так, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава; вторую браншу устанавливают вдоль дистального сегмента конечности. Стрелка указывает величины угла в градусах, отсчитываемых по делениям дуги угломера. Отсчет углов, полученных при измерении объема движений или при вынужденной установке, в которой фиксирован сустав, проводится от нейтрального положения конечности. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает гониометр, а второй двигает конечность больного.
Начинающему врачу целесообразно проводить измерения несколько раз с целью самоконтроля. Измеряются как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. В нормальных условиях объем активных движений в суставах меньше, чем пассивных. В записях результатов измерения следует отражать амплитуду обоих видов движений.
Измерения движений руки. Плечевой сустав допускает движения в плоскостях фронтальной (отведение), сагиттальной (сгибание и разгибание) и вокруг длинной оси плеча (вращение кнаружи и кнутри).
Амплитуда движений измеряется без фиксации плечевого пояса и с фиксацией. Фиксировать плечевой пояс легче всего у сидячего больного. Врач становится позади больного и нажимает на надплечье сверху.
Степень отведения плеча измеряется следующим образом. Обычный угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости; одну из браншей угломера располагают вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, возникающего при отведении одной руки, следует воспользоваться предложением
Pиc. 54. Измерение отведения руки.
Рис. 55, Измерение сгибания и разгибания руки.
Герасимовой (1951) —отводить одновременно с измеряемой больной рукой здоровую руку (рис. 54).
Сгибание и разгибание. Угломер устанавливают в сагиттальной плоскости и прикладывают к наружной поверхности плеча. Ось шарнира располагают на головке плечевой кости, одна бранша угломера — по оси плеча, другая — отвесно вдоль туловища (рис. 55).
Вращение плеча (ротация) измеряется при согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Угломер устанавливают в горизонтальной плоскости и прикладывают к тыльной поверхности предплечья так, что шарнир угломера располагается на локтевом отросткe. Одна бранша располагается в строго сагиттальной плоскости, другая — при крайней наружной и внутренней ротациях плеча следует за предплечьем. Чтобы не нагибаться при чтении показаний угломера, Герасимова рекомендует лежачее положение больного (рис. 56).
В локтевом суставе движения совершаются в одной плоскости в направлении сгибания и разгибания. Амплитуда этих движений измеряется при среднем положении предплечья между пронацией и супинацией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливают на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья в локтевом суставе так, что шарнир его располагается у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая—по оси предплечья.
Некоторые авторы рекомендуют устанавливать угломер с внутренней стороны руки так, чтобы шарнир его располагался на внутреннем надмыщелке(epicondylus medialis).
Луче-локтевой сустав (верхний и нижний радиоульнарные суставы)допускает вращательные движения лучевой кости, а с нею и кисти кнаружи (супинация) и кнутри (пронация). Супинацию и пронацию измеряет пои согнутом в локтевом суставе под прямым углом предплечье. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости так, что шарнир распола-
Рис. 56. Измерение вращсге.чьньтх движении руки d плече-лопаточиом сустаье
гается у конца разогнутого третьего пальца кисти; одна бранша удерживается в горизонтальной плоскости, другая следует за движением кисти, вращающейся вместе с предплечьем. В луче-запястном суставе кисть совершает движение в направлении к тылу (разгибание) и в ладонную сторону (сгибание), а также отведение в сторону лучевой или локтевой кости. Сгибательно-разгибательные движения измеряют таким образом: шарнир угломера устанавливают у шиловидного отростка луча, одна бранша идет по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другая — вдол.ь пястной кости второго пальца. При измерении приведения и отведения кисти предплечье пронируюг и угломер укладывают на тыльную поверхность; шарнир угломера устанавливают в области луче-запястного сустава, одна бранша идет вдоль третьего пальца, другая — вдоль средней линии предплечья.
Движения в пястнофаланговых и межфаланговых суставах измеряют по боковой стороне последних, причем бранши угломера идут по оси фаланг, а шарнир располагается в области суставной щели. Еще лучше проводить эти измерения, приложив бранши угломера к тыльной поверхности пальцев (рис.57).
Движения пальцев, удаляющиеся от среднего пальца, называются отведением (абдукцией), приближающиеся к нему—приведением (аддукцией). Средний палец может отводиться радиально и ульнарно.
Измерения движений ноги. Бедро совершает движение в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), во фронтальной плоскости (приведение и отведение) и вокруг продольной оси (внутренняя и наружная ротации).
Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе измеряют угломером, установленным в сагиттальной плоскости и приложенным к наружной поверхности сустава. Шарнир обычного угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая—по боковой поверхности туловища параллельно заднему краю спины, плотно прилегающей к столу, на котором лежит больной. Если движения в тазобедренном суставе ограничены сгибательной контрактурой, то остаточный объем его движений измеряется после устранения лордоза, что достигается сгибанием противоположной здоровой ноги в тазобедренном суставе (рис. 58).
Степень разгибания определяют при отсутствии сгибательной контрактуры, уложив больного на живот. Приведение и отведение бедра измеряют угломером, установленным по фронтальной плоскости. Одна
Рис. 57. Измерение движения пальцев обычным угломером, приложенным тыльной их поверхности.
бранша располагается параллельно линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошной кости, другая идет по передней поверхности бедра в направлении к коленной чашке; шарнир угломера находится приблизительно на середине паховой складки, что обычно соответствует середине корня бедра. Вращательные движения обычно измеряются при разогнутом положении ноги, а при особых показаниях — в положении сгибания в тазобедренном суставе под прямым углом. При измерении вращательных движений в разогнутом тазобедренном суставе амплитуда движений определяется по положению стопы.
Рис. 58. Измерение остаточных движений в правом тазобедренном суставе, фиксированном сгибательной контракгурой. Бранши угломера уложены одна вдоль туловища. другая по оси бедра. Левая здоровая нога прижата к животу, вследствие чего правое бедро приняло положение, в котором оно фиксировано сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе.
Шарнир угломера устанавливают на середине пятки, одна бранша удерживается в отвесном положении, другая, направленная ко второму пальцу следует за движением стопы.
В коленном суставе происходят движения в сагиттальной плоскости и в этой же плоскости устанавливают угломер, приложенный к наружной поверхности ноги. Шарнир угломера располагается в области суставной щели, одна бранша идет вдоль голени, параллельно гребню бопьшой берцовой кости, другая—по оси бедра.
Голеностопный сустав допускает движения стопы з сагиттальной плоскости к тылу (разгибание) и к подошвенной стороне (сгибание).
Рис. 59. Движения стопы в субастрагалоидном и медиотарзальных суставах: а -отведение — приведение; б — пронация — супинация.
При измерении амплитуды движений или фиксированного положения
стопы угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагается у внутренней лодыжки, одна бранша идет вдоль оси голени, другая—не по ходу метатарзальных костей, как это иногда делают, а по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы.
Стопа совершает в субастрагалоидиом и медиотарзальных суставах (подтарапные суставы) два движения — одно вокруг вертикальной оси, другое вокруг горизонтальной. Стопа, вращаясь вокруг вертикальной оси, поворачивается носком кнаружи (отведение) или кнутри (приведение) (рис. 59,а). При вращении вокруг горизонтальной оси стопа поворачивается подошвенной поверхностью кнутри (супинация) или кнаружи (пронация) (рис. 59,б).
Рис. 60. Наружное, вальгусное, отклонение корня стопы.
Рис. 61. Измерение вальгометром Куслика.
Matzen (1967) измеряет эти движения следующим образом. Для измерения абдукции и аддукции стопы больной должен находиться в стоячем положении. Обе бранши угломера располагаются в продольной оси стопы (0°). Оставаясь на полу, стопа отводится кнаружи (абдукция) и кнутри (аддукция). Измерение угломером с утяжеленной стрелкой проводится в лежачем положении больного.
Для измерения пронации — супинации обе брацши угломера накладывают на линию, соединяющую головки I—V метатарзальных костей. При движении стопы в направлении максимальной про- и супинации одна из бравшей движется с этой соединяющей линией, а другая остается в исходном положении.
Куслик (1926) рекомендовал измерять пронацию—супинацию стопы с задней стороны ноги. Шарнир угломера устанавливают между лодыжками, одна браиша идет по средней линии голени, другая направляется к середине пятки. Для определения отведенного положения стопы (pes valgus) Куслик предложил специальный прибор — вальгометр стоны (рис. 60, 61). Бранши прибора фиксированы к голени и к пятке; угол отведения стопы при нагрузке отсчитывается по транспортиру, укрепленному к бранше, фиксированной к голени.
При halux valgus или varus измеряется угол между метатарзальной костью I и первым пальцем ноги.
Измерение подвижности в суставах по нейтральному н о л ь-п р о х о д я щ е м у методу.
Описываемый ниже метод измерения представляет надежный способ определения амплитуды движений в суставах и ее документации; он отличается от других методов измерения логическим построением, дает быструю ориентировку и возможность сравнения с результатами предыдущих исследований.
Нейтральный ноль-проходящий метод измерения получил широкое распространение и в большинстве развитых стран рекомендован как лучший и основной.
Удобнее всего пользоваться при измерении размаха движений в суставах угломером с утяжеленной стрелкой, но можно измерять и любым другим гониометром. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает угломер на движущемся сегменте конечности, а второй производит у больного исследуемое движение.
Пртоколирование данных измерения. При регистрации амплитуды движений в суставе по нейральному-0-проходящему методу записывают результаты измерения тремя цифрами исходя из полевого положения: сперва фиксируют угол крайней позиции в одном направлении, затем прохождение через нейтральное положение обозначают как ноль и, наконец, записывают угол конечной позиции противоположного размаха движения. Таким образом, например, запись амплитуды движения в голеностопном суставе по нейтральному ноль-проходящему методу будет иметь следующий вид:
подошвенное /тыльное сгибание — 40°/0/50°.
Для унифицированного протоколирования придерживаются определенных правил.
I. Раньше всего измеряют и записывают движение разгибание-сгибание, причем направление движения всегда для всех суставов — oт положения разгибания к положению сгибания.
II. Если сустав имеет кроме разгибания-сгибания движения в других направлениях, то после сгибания-разгибания раньше измеряют-движение отведения-приведения и лишь после него вращательные движения (ротацию). Движения отведения и ротации всегда начинают с наиболее удаленного положения от туловища по направлению к более близкому. Последовательность записи выглядит так: отв./прив.; рот. нар./рот. вн.
ІIl. Протоколирование производят в трех колонках: в первой колонке отмечают направление движения, во второй—числовые величины правой стороны, в третьей—левой. Запись на первом месте больной стороны нецелесообразна, так как изменения могут иметься и с противоположной, здоровой; должно действовать правило: раньше правая, затем левая сторона. Запись можно производить сокращенно, например:
Тазобедр. Сустав прав. Лев.
Разг./сгиб. 10/0/20 5/0/10
Отв./прив.(Абд./адд) 20/0/20 10/0/15
Рот. Нар/рот.вн 20/0/15 10/0/5
IV. Положение ноля. При записи результатов измерения по нейтральному ноль-проходящему методу имеет существенное значение положение ноля. Если при движении имеется прохождение через нолевое положение, то ноль ставят в середине, например: отв./прив, 30/0/20.
Если же при выполнении движения нолевое положение не достигается, то ноль ставится либо впереди, либо сзади в зависимости от вида происходящего движения, например: отв./прив. 30/20/0. В указанном примере ноль расположен позади, так как при выполнении движения из положения отведения в сторону приведения полевое положение вообще не достигается — имеется отводящая контрактура.
Если в противоположность предыдущему примеру в тазобедренном суставе имеется движение в зоне приведения от 20 до 40°, т. е. имеется приводящая контрактура, то запись будет выглядеть так: отв./прив. 0/20/40. В этом случае ноль стоит впереди, так как при таком движении полевое положение не достигается — размах движения начинается и заканчивается в зоне приведения (аддукции).
Особого разъяснения требует состояние, при котором нолевое положение является одновременно крайним положением одного из размахов движения в суставе. Такие условия могут наблюдаться, например, в коленном суставе, в котором нейтральное (нолевое) положение является одновременно положением максимального разгибания. Логическая запись амплитуды движений имеет в этом случае следующий вид:
разг./сгиб. (экст./фл.) 0/0/130. Это означает, что разгибание в коленном суставе сверх нейтрального невозможно (ноль впереди) и движение начинается из нейтрального положения; нолевое положение достигается лрн движении (ноль в центре), а сгибание возможно за пределы прямого угла (130°).
При полной неподвижности в суставе, например при анкилозе тазобедренного сустава, в положении сгибания под углом 20° запись такого состояния будет следующей: разг./сгиб. 0/20/20. Если при этом нога фиксирована в отведении на 10° и наружной ротации в 15° то запись такого анкилоза будет следующей:
экст./фл- 0/20/20
абд./адд. 0/10/10
рот. нар./рот. вн. 0/15/15.
V. Вычисление амплитуды движения. Пользуясь нейтральным ноль-проходящнм методом измерения, легко определить общую амплиту ду движений соответствующего сустава. При подсчете амплитуды движения в одной плоскости обращают внимание на положение ноля, т. е. пройдено ли нолевое положение при выполнении движения. Бели нолевое положение пройдено, то в записи ноль стоит в центре трех чисел; для получения амплитуды движения складывают две крайние цифры. Пример: отв./прив. 30/0/20; амплитуда движения равна 50°.
Если при выполнении движения нолевое движение не пройдено или не достигнуто, то ноль располагается впереди трехцнфрового показателя или позади него; для определения общей амплитуды движения в этом случае меньшее число вычитают из большего. Пример: отв./прив. 30/20/0; амплитуда движения 10°.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1319 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|