Виды движений глаз
Выделяют 3 основных вида движений глаз:
• Следящие движения позволяю! точно отслеживать предметы и осуществляются задними отделами коры, примыкающими к мозжечку.
• Саккадированные движения глаз позволяют переключать внимание с одного объекта на другой и осуществляются передними отделами коры, базаль-ными ганглиями и верхними бугорками четверохолмия среднего мозга.
8К
• Фиксации взора осуществляется преимущественно стволом мозга (парамедианной ретикулярной формацией моста Ш'ФМ) и ростральным иитерсти-циальныы ядром ми п. Движения глаз, как и движения в целом, могут быть произвольными (при поступлении команды из коркового центра взора) и рефлекторными (при поступлении команды от подкорковых структур и задней теменной коры).
К глазодвигательным нарушениям относятся нарушения содружественных движений глазных яблок, следящих саккадирующих движений, парезы взора и нистагм. Нистагм — это двухфазное колебание глазных яблок в виде патологической медленной и корригирующей быстрой фаз. Последнее определяет направление нистагма.
Анатомия и физиология отделов ЦНС, регулирующих движения глаз
Корковый центр взора (КЦВ. преимущественно поле 8 по Бродману) находится кпереди от премо-торной коры (см. главу 35). Стимуляция этой структуры вызывает движение глаз, обычно саккадиро-ванное в противоположную сторону, которое наблюдается у больных эпилепсией.
Поражение ПРФМ приводит к невозможности посмотреть в противоположную сторону, поэтому пациент как бы смотрит на очаг. КЦВ получает импульсацию от задней теменной коры и проецируется на верхние бугорки четверохолмия, другие стволовые центры и базальные ганглии.
Задняя теменная кора (соответствует полю 7 по Бродману у обезьян) содержит большое количество нейронов, отвечающих за движения под контролем зрения В ответ па сложные зрительные стимулы (см. главу 30), Этот отдел имеет важное значение в генерации саккад в сторону предметов, представляющих зрительный интерес, посредством связей с корковым центром взора и верхними бугорками четверохолмия.
Поражение этой области, помимо нарушений зрительного внимания и нарушения саккадирован-иых движений глазных яблок в противоположном поле зрения, приводит также к нарушению следящих движений глаз, что проявляется утратой оптокинетического рефлекса. 'Отот рефлекс вызывается при фиксированном взгляде на какой-то вращающийся предмет, например барабан, с вертикальными линиями.
Первичная зрительная кора (II ЧК) связана с»к-страстриариыми отделами и участвует' как в реализации саккад, так и в следящих движениях глаз (см. главы 24 и 25). С'аккады осуществляются посредством связи ПЧКс верхними бугорками четверохолмия, тогда как следящие движения глаз — посредством экстрастриарного отдела зрительной коры V5 (см. главу 25), а также ее связей с КЦН и мостом.
Поражение стриарных и экстрастриарных отделов приводит к возникновению дефектов полей зрения и особых нарушений зрения (см. Главу 25). а также нарушений следящих движений глаз.
Базальные ганглии играют важную роль в реализации саккал (см. i.'iam.i 38 и 39). Хвостатое ядро по лучает импульсацию от КЦВ и проецируется через ретикулярную часть черной субстанции на верхние бугорки четверохолмия.
Клинически нарушения саккалированныхдвижений глаз наблюдаются при некоторых заболеваниях базальных ганглиев, наример при болезни Паркин-сона отмечаются неточные саккады с недоведением взора до интересующего объекта (гшюметрические саккады).
Важную роль в точном осуществлении саккад играют верхние бугорки четверохолмия.
Мозжечок и вестибулярные ядра посылают сложные импульсы в глазодвигательную систему ствола мозга и особенно важны при выполнении следящих движений глаз, а также реализации окуловестибу-лярных рефлексов (см. главы 28, 37 и 47).
Поражение мозжечка и вестибулярного анализатора приводит к нарушению следящих движений глаз, неточным саккадам и нистагму.
Ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка регулирует вертикальные саккады и вертикальный взор (вверх и вниз) и получает импульсацию от коркового центра взора и верхних бугорков четверохолмия, проецируясь на глазодвигательные ядра.
Поражение этой структуры и прерывание ее афферентных импульсов приводят к нарушению движений обоих глаз и может наблюдаться при ряде состояний, включая некоторые пейродегенератпвные заболевания.
ПРФМ получаст импульсы от КЦВ, верхних бугорков четверохолмия и мозжечка и отвечает за горизонтальные саккады и взор. л)та структура работает вместе с другим ядром моста, промежуточным ядром шва. Оно содержит нейроны, которые в норме посылают тонические тормозные импульсы к активным нейронам ПРФМ и РИЯМПП. опосредуя саккадный импульс.
Поражение промежуточного ядра шва приводит к развитию опсоклонуса и беспорядочным движениям глаз. Поражение ПРФМ вызывает нарушение саккад и нарез взора в свою сторону.
MIIII осуществляет содружественные движения глазных яблок с помощью связей меж.i> всеми ьма зодвигательными ядрами и чаше поражается при таких заболеваниях ЦНС. как рассеянный склероз (см. главу 54).
Поражение этой структуры приводит к развитию межъядерной офтальмоплегии, при этом возникают нистагм в приведенном глазе и замедление или отсутствие приведения другого глаза.
ГЛАВА 41. Клиника поражения двигательного анализатора
например, миастения •патологическая мышечная утомляемость •нормальные рефлексы •трофика мышц норме
| Базальные ганглии (см. главу 39)
Поражение их сопровождается непроизвольными движениями:
паркинсонизмом.
дистонией
х°Реей Например:
Рефлексы
Координация*
Стопные эиаки
| — Хорея Гентинггона
|Норма |
| I Поражение |
| у*-*^
| f
| *+♦ ' f\
| ***! />
| LJj**
| I /***
| ч
| 1 И
| Норм,,
| тт
| Норма
| | Снижена, особенно в разги бетелях рук и
сгибателях ног
| Норма
| ТТ
| Норма
| Норма
| Оибатель-
| Разгибатель-
| •При наличии пареза и повышения мышечного тонуса состояние координации оценить трудно.
Нарушение функции двигательных проводников может привести к нарушению движений. При поражении мыши возникает их слабость, при поражении нервно-мышечного соединения (ИМ С") патолопт-ческая мышечная утомляемость, при поражении мо-топейронов (центральных или периферических) парс:) в мышце, изменение мышечного тонуса и рефлексов, при поражении мозжечка нарушение координации без изменения силы мышц и рефлексов, при поражении базальиых ганглиев патологические движения без изменения силы мышц, рефлексов и координации движений.
Чтобы определить природу и причину двигательных нарушений, необходимо собрать анамнез и провести обследование больного. У большинства больных с изолированными двигательными симптомами имеет место либо болезнь Паркинсона, либо болезнь двигательного нейрона, хотя чаще всего у них отмечаются как чувствительные, так и двигательные на-
рушения в результате инсультов или поражения периферических нервов на различных уровнях.
Обследование больного с двигательными нарушениями включает анализы крови, члектронейро-графию (>111). члектромиографию (9М1) и магнит но-резонансную томографию (MP Г) головного и спинного мозга.
Патология мышц (см. главы 10 и 11)
Характерными признаками первично-мышечных заболеваний являются слабость мыши, которая может появляться при физической нагрузке, и в ряде случаев мышечная боль (миалгия). Возраст начала и тин прогрессировать нередко указывают на характер первично-мышечного заболевания, например прогрессирующая мышечная слабость без боли у
детей ПОЗВОЛЯе I (анолечрп 11. л с! епера IIIBHJ 11 М1ЮД11-
строфию (см. главу 10). При наличии слабости и болезненности мышц у взрослых следует предполагать
полимиозит (см. главу 54). Распределение парезов также помогает установить характер первично-мышечного заболевания, например слабость проксимальных отделов рук и ног отмечается при
конечш «I и........ пинии миодистрофии. 11 p и первич-
но-мышечных заболеваниях определяют уровень креатинфосфокиназы (КФК), повышение которого указывает на выраженность первично-мышечного поражения; кроме того, нужно провести ЭМГ и биопсию. В ряде случаев необходимо генетическое исследование, особенно если мышечная слабость связана с миотонией и другими признаками, что указывает на дистрофическую миотонию.
Патология нервно-мышечного соединения (см. главу 7)
Больные с поражением НМС жалуются на мы-шеченую слабость, нарастающую при выполнении движений. Наиболее часто встречающимся заболеванием нервно-мышечной передачи является миастения, которая начинается в молодом или пожилом возрасте и проявляется диплопией, птозом, слабостью мимической и бульбарной мускулатуры, а также проксимальных мышц конечностей. При обследовании парез обнаруживается в покое и нарастает при выполнении движений. При бульбарных и дыхательных нарушениях необходимы реанимационные мероприятия. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и осмотра, наличия антител к ацетилхолиновым рецепторам и специфических антител к мышечно-спеиифической киназе (МСК), положительной реакции на введение короткодействующих антихолинэстеразных препаратов (прозе -риновая проба) и нарушений при ритмической стимуляции нервов, выявляемых при проведении 'ОН Г и ЭМГ. Мышечную биопсию не производят. У некоторых больных миастенией обнаруживается гн иерплазия тимуса или тимома. Другие миастсничсс-кие синдромы встречаются редко.
Патология периферических нервов
Поражение периферических нервов приводит к развитию двигательных и чувствительных нарушений. Однако при некоторых нолинейропатиях могут страдать преимущественно двигательные нервы. кроме того, изолированные двигательные нарушения наблюдаются мри полиомиелите и болезни двигательного нейрона, при которых поражаются нерс-днероговые мотонейроны спинного мозга и мотонейроны ствола. Характерными признаками поражения двигательных волокон периферических нервов являются слабость, атрофия, фасцикуляции и выпадение рефлексов, которые наблюдаются при поражении периферического мотонейрона (ИМИ). Обследование больных с поражением ИМИ проводится с целью исключения туннельных нейропатий и корешковых синдромов. Последние можно диагностировать с помощью МРТ, а ЭНГ и ЭМГ позволяют выявить признаки денервации в виде спонтанной активности мышцы, отсутствующей в норме.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1591 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|