АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виды движений глаз

Выделяют 3 основных вида движений глаз:

• Следящие движения позволяю! точно отслеживать предметы и осуществляются задними отделами коры, примыкающими к мозжечку.

• Саккадированные движения глаз позволяют пере­ключать внимание с одного объекта на другой и осуществляются передними отделами коры, базаль-ными ганглиями и верхними бугорками четверо­холмия среднего мозга.

8К

• Фиксации взора осуществляется преимущественно стволом мозга (парамедианной ретикулярной фор­мацией моста Ш'ФМ) и ростральным иитерсти-циальныы ядром ми п. Движения глаз, как и движения в целом, могут быть произвольными (при поступлении команды из коркового центра взора) и рефлекторными (при по­ступлении команды от подкорковых структур и зад­ней теменной коры).

К глазодвигательным нарушениям относятся на­рушения содружественных движений глазных яблок, следящих саккадирующих движений, парезы взора и нистагм. Нистагм — это двухфазное колебание глазных яблок в виде патологической медленной и корригирующей быстрой фаз. Последнее определя­ет направление нистагма.

Анатомия и физиология отделов ЦНС, регулирующих движения глаз

Корковый центр взора (КЦВ. преимущественно поле 8 по Бродману) находится кпереди от премо-торной коры (см. главу 35). Стимуляция этой струк­туры вызывает движение глаз, обычно саккадиро-ванное в противоположную сторону, которое наблю­дается у больных эпилепсией.

Поражение ПРФМ приводит к невозможности посмотреть в противоположную сторону, поэтому пациент как бы смотрит на очаг. КЦВ получает им­пульсацию от задней теменной коры и проецирует­ся на верхние бугорки четверохолмия, другие ство­ловые центры и базальные ганглии.

Задняя теменная кора (соответствует полю 7 по Бродману у обезьян) содержит большое количество нейронов, отвечающих за движения под контролем зрения В ответ па сложные зрительные стимулы (см. главу 30), Этот отдел имеет важное значение в гене­рации саккад в сторону предметов, представляющих зрительный интерес, посредством связей с корковым центром взора и верхними бугорками четверохолмия.

Поражение этой области, помимо нарушений зрительного внимания и нарушения саккадирован-иых движений глазных яблок в противоположном поле зрения, приводит также к нарушению следя­щих движений глаз, что проявляется утратой опто­кинетического рефлекса. 'Отот рефлекс вызывается при фиксированном взгляде на какой-то вращаю­щийся предмет, например барабан, с вертикальны­ми линиями.

Первичная зрительная кора (II ЧК) связана с»к-страстриариыми отделами и участвует' как в реализа­ции саккад, так и в следящих движениях глаз (см. главы 24 и 25). С'аккады осуществляются посред­ством связи ПЧКс верхними бугорками четверохол­мия, тогда как следящие движения глаз — посред­ством экстрастриарного отдела зрительной коры V5 (см. главу 25), а также ее связей с КЦН и мостом.

Поражение стриарных и экстрастриарных отде­лов приводит к возникновению дефектов полей зре­ния и особых нарушений зрения (см. Главу 25). а так­же нарушений следящих движений глаз.

Базальные ганглии играют важную роль в реали­зации саккал (см. i.'iam.i 38 и 39). Хвостатое ядро по лучает импульсацию от КЦВ и проецируется через ретикулярную часть черной субстанции на верхние бугорки четверохолмия.

Клинически нарушения саккалированныхдвиже­ний глаз наблюдаются при некоторых заболеваниях базальных ганглиев, наример при болезни Паркин-сона отмечаются неточные саккады с недоведением взора до интересующего объекта (гшюметрические саккады).

Важную роль в точном осуществлении саккад играют верхние бугорки четверохолмия.

Мозжечок и вестибулярные ядра посылают слож­ные импульсы в глазодвигательную систему ствола мозга и особенно важны при выполнении следящих движений глаз, а также реализации окуловестибу-лярных рефлексов (см. главы 28, 37 и 47).

Поражение мозжечка и вестибулярного анализа­тора приводит к нарушению следящих движений глаз, неточным саккадам и нистагму.

Ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка регулирует вертикальные сакка­ды и вертикальный взор (вверх и вниз) и получает импульсацию от коркового центра взора и верхних бугорков четверохолмия, проецируясь на глазодви­гательные ядра.

Поражение этой структуры и прерывание ее аф­ферентных импульсов приводят к нарушению дви­жений обоих глаз и может наблюдаться при ряде со­стояний, включая некоторые пейродегенератпвные заболевания.

ПРФМ получаст импульсы от КЦВ, верхних бу­горков четверохолмия и мозжечка и отвечает за го­ризонтальные саккады и взор. л)та структура рабо­тает вместе с другим ядром моста, промежуточным ядром шва. Оно содержит нейроны, которые в нор­ме посылают тонические тормозные импульсы к ак­тивным нейронам ПРФМ и РИЯМПП. опосредуя саккадный импульс.

Поражение промежуточного ядра шва приводит к развитию опсоклонуса и беспорядочным движени­ям глаз. Поражение ПРФМ вызывает нарушение саккад и нарез взора в свою сторону.

MIIII осуществляет содружественные движения глазных яблок с помощью связей меж.i> всеми ьма зодвигательными ядрами и чаше поражается при таких заболеваниях ЦНС. как рассеянный склероз (см. главу 54).

Поражение этой структуры приводит к развитию межъядерной офтальмоплегии, при этом возникают нистагм в приведенном глазе и замедление или от­сутствие приведения другого глаза.

ГЛАВА 41. Клиника поражения двигательного анализатора

Базальные ганглии (см. главу 39)

Поражение их сопровождается непроизвольными движениями:

паркинсонизмом.

дистонией

^х°Р^еей Например:

— Хорея Гентинггона

•При наличии пареза и повышения мышечного тонуса состояние координации оценить трудно.

Нарушение функции двигательных проводников может привести к нарушению движений. При пора­жении мыши возникает их слабость, при поражении нервно-мышечного соединения (ИМ С") патолопт-ческая мышечная утомляемость, при поражении мо-топейронов (центральных или периферических) парс:) в мышце, изменение мышечного тонуса и реф­лексов, при поражении мозжечка нарушение ко­ординации без изменения силы мышц и рефлексов, при поражении базальиых ганглиев патологичес­кие движения без изменения силы мышц, рефлек­сов и координации движений.

Чтобы определить природу и причину двигатель­ных нарушений, необходимо собрать анамнез и про­вести обследование больного. У большинства боль­ных с изолированными двигательными симптомами имеет место либо болезнь Паркинсона, либо болезнь двигательного нейрона, хотя чаще всего у них отме­чаются как чувствительные, так и двигательные на-

рушения в результате инсультов или поражения пе­риферических нервов на различных уровнях.

Обследование больного с двигательными нару­шениями включает анализы крови, члектронейро-графию (>111). члектромиографию (9М1) и магнит но-резонансную томографию (MP Г) головного и спинного мозга.

Патология мышц (см. главы 10 и 11)

Характерными признаками первично-мышечных заболеваний являются слабость мыши, которая мо­жет появляться при физической нагрузке, и в ряде случаев мышечная боль (миалгия). Возраст начала и тин прогрессировать нередко указывают на харак­тер первично-мышечного заболевания, например прогрессирующая мышечная слабость без боли у

детей ПОЗВОЛЯе I (анолечрп 11. л с! епера IIIBHJ 11 М1ЮД11-

строфию (см. главу 10). При наличии слабости и бо­лезненности мышц у взрослых следует предполагать

полимиозит (см. главу 54). Распределение паре­зов также помогает установить характер первич­но-мышечного заболевания, например слабость проксимальных отделов рук и ног отмечается при

конечш «I и........ пинии миодистрофии. 11 p и первич-

но-мышечных заболеваниях определяют уровень креатинфосфокиназы (КФК), повышение которого указывает на выраженность первично-мышечного поражения; кроме того, нужно провести ЭМГ и био­псию. В ряде случаев необходимо генетическое ис­следование, особенно если мышечная слабость свя­зана с миотонией и другими признаками, что ука­зывает на дистрофическую миотонию.

Патология нервно-мышечного соединения (см. главу 7)

Больные с поражением НМС жалуются на мы-шеченую слабость, нарастающую при выполнении движений. Наиболее часто встречающимся заболе­ванием нервно-мышечной передачи является миас­тения, которая начинается в молодом или пожилом возрасте и проявляется диплопией, птозом, слабос­тью мимической и бульбарной мускулатуры, а так­же проксимальных мышц конечностей. При обсле­довании парез обнаруживается в покое и нарастает при выполнении движений. При бульбарных и ды­хательных нарушениях необходимы реанимацион­ные мероприятия. Диагноз обычно ставится на ос­новании анамнеза и осмотра, наличия антител к ацетилхолиновым рецепторам и специфических ан­тител к мышечно-спеиифической киназе (МСК), положительной реакции на введение короткодей­ствующих антихолинэстеразных препаратов (прозе -риновая проба) и нарушений при ритмической сти­муляции нервов, выявляемых при проведении 'ОН Г и ЭМГ. Мышечную биопсию не производят. У не­которых больных миастенией обнаруживается гн иерплазия тимуса или тимома. Другие миастсничсс-кие синдромы встречаются редко.

Патология периферических нервов

Поражение периферических нервов приводит к развитию двигательных и чувствительных наруше­ний. Однако при некоторых нолинейропатиях мо­гут страдать преимущественно двигательные нервы. кроме того, изолированные двигательные наруше­ния наблюдаются мри полиомиелите и болезни дви­гательного нейрона, при которых поражаются нерс-днероговые мотонейроны спинного мозга и мотоней­роны ствола. Характерными признаками поражения двигательных волокон периферических нервов явля­ются слабость, атрофия, фасцикуляции и выпадение рефлексов, которые наблюдаются при поражении периферического мотонейрона (ИМИ). Обследова­ние больных с поражением ИМИ проводится с це­лью исключения туннельных нейропатий и кореш­ковых синдромов. Последние можно диагностировать с помощью МРТ, а ЭНГ и ЭМГ позволяют выявить признаки денервации в виде спонтанной активнос­ти мышцы, отсутствующей в норме.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1613 | Нарушение авторских прав