Функция височных долей
Антеградная память: способность воспроизводить имя и адрес, названные пациенту, через 5 мин после произнесения.
Речь: оценка функции речи включает оценку спонтанной речи, называния предметов, по-
пторения фраз, выполнения команд, чтения и письма.
Черепно-мозговые нервы
Обонятельные нервы: к каждому носовому ходу раздельно подносят несколько пахучих веществ.
Зрительные нервы: остроту зрения каждого глаза исследуют с использованием стандартной таблицы. Поля зрения исследуют, предлагая пациенту показать середину линии (см. главу 24). Глазное дно исследуют офтальмоскопом, с помощью которого можно обнаружить патологию сетчатки или зрительных нервов (например, отек или атрофию соска зрительного нерва). Исследование цветного зрения проводят с помощью таблиц Ишихары, кроме того, исследуют зрачковые реакции.
Глазодвигательный, блоковой и отводящий нерпы: обращают внимание на наличие птоза или изменений ширины зрачков (например, синдром Горнера; см. главу 42). Затем исследуют движения глаз во всех направлениях, спрашивают, нет ли двоения в глазах (см. главу 40).
Тройничный нерв: проверяют чувствительность в проекции всех трех зон иннервации тройничного нерва, а также силу жевательных мышц. В ряде случаев исследуют роговичный рефлекс, слегка дотрагиваясь до роговицы ваткой. В норме происходит зажмуривание.
Лицевой нерв: исследуютсилумимическихмышц, например способность крепко зажмурить глаза, надуть щеки или сделать 1761л трубочкой. В норме исследователь не может преодолеть эти движения.
Предлверно-улитковый нерв: исследуют слух, произнося шепотом несколько слов с одной и с другой стороны. Можно провести исследование с помощью камертона.
М.зыко! лоточный и блуждатмиш нервы: паке in широко открывает рот и говорит «а-а», при этом врач оценивает подвижность мягкого нёба. Шпателем проверяют глоточный рефлекс, дотрагиваясь им до задней стенки глотки, в ответ на это возникает движение мягкого нёба. В ряде случаев полезно исследовать кашле ион рефлекс.
Добавочный нерв: пациент поворачивает голову в стороны и пожимает плечами. В норме исследователь не может преодолеть эти движения.
Подъязычный нерв: исследователь осматривает язык на предмет атрофии и фасцикуляций, затем просит больного высунуть язык и отмечает, нет ли девиации. Силу мышц языка исследуют, обращаясь к пациенту с просьбой уткнуться языком в одну, а затем в другую щеку. Больной сможет это сделать, если у него нет слабости мимической мускулатуры.
Исследование движений конечностей
В исследование двигательной системы включены следующие элементы:
Осмотр: насильственные движения, атрофия, парезы, фасцикуляций, шрамы или деформации.
Тонус мышц: проводят пассивные движения в суставах и оценивают наличие ригидности. Она наблю-
дается при боле'пи Паркинсонаили поражении цен тральных мотонейронов (ИМИ). Мышечный тонус снижается при поражении периферических мото нейронов (ИМИ) и мозжечка (см. главы 32 -34). В некоторых случаях тонус повышается, потому что пацие.......... е может расслабиться.
("ила мышц: силу и объем активных движений оценивают но шкале Британского совета медицинских исследований (см. рисунок).
Координация: координацию движений в верхних конечностях оценивают по способности пациента дотронуться пальцем до движущегося перед глазами пациента пальца исследователя. Эта способность может быть нарушена при парезе, расстройствах чувствительности и заболеваниях мозжечка. Пациента также просят быстро проннровать и супинировать обе кисти. Координацию движений нижних конечностей исследуют при помоши пяточно-коленной пробы. Кроме того, исследуют походку больного, ходьбу след в след.
Рефлексы исследуют, ударяя молоточкам по сухожилиям мышц. Рефлексы могут отсутствовать, быть сниженными, нормальными или оживленными. В последнем случае предполагают поражение ИМИ, а при отсутствии рефлекса или его снижении - поражение дуга моносинаптического рефлекса в любом месте на ее протяжении (см. главу 33).
Подошвенные рефлексы: проводят рукояткой молоточка по латеральному краю ступни. В норме возникают веерообразное разведение пальцев и сгибание большого пальпа (сгибатсльный или нормальный рефлекс). Гели пальцы разгибаются и больной не отдергивает ногу, предполгают поражение ИМИ.
Исследование чувствительности
Чувствительность на конечностях и различных дерматомах исследуют с помощью нескольких приемов.
Прикосновение: до кожи дотрагиваются ваткой, но предварительно дотрагиваются до лица, проверяя. хороню ли пациент чувствует прикосновение ваткой вообще.
Уколы: наносят уколы притуплённой одноразовой
ИГЛОЙ.
Температурная чувствительность: к больному прикасаются пробирками с холодной и теплой водой.
Вибрационная чувствительность: на I пястно-фа-ланговый сустав ступни ставят камертон. В норме пациент чувствует вибрацию, а не просто прикосновение. 1 ели вибрация не чувствуется, камертон перемещают проксимальное.
Мышечно-суставное чувство (МС.'Ч) исследуют, сгибая и разгибая большой палец руки или ноги, при этом необходимо убедиться, что пациент понимает значение проводимого исследования. Эти движения должны быть очень легкими, поскольку у человека МСЧ развито очень сильно. Если пациент не может определить направление движения пальца, проводят сгибание и разгибание в более крупном (проксимальном) суставе, как и в случае с вибрационной чувствительностью.
ГЛАВА 49. Обследование нервной системы
Анализ на: цвет, коли Икроножный чесгво и морфологию меРв клеток, белок, уровень глюкозы, олигокло-! нальные антитела
Анализ крови на:
• формулу крови, СОЭ,
• функцию почек, глюкозу.
• функцию печени,
• функцию щитовидной железы.
• креатиннн,
• креатининфосфокниазу (КФК).
• витамин В, и фолиевую кислоту,
• генетически» маркеры,
• ферменты лейкоцитов,
• иммуноглобулины сыворотки (электрофорез).
• липиды.
• медь и церулоплазмин,
• аутоаититела,
• свертываемость
|
звп
Стволовые } *L
слуховые ВП Ангиография
Биопсия мышц
Делы обидная
| Неврологическое
юнбальная пуики>.
Конец
СПИИИОГО МОЗГ*.
биопсия нерва
ээг
| НейровнзуализацняI
{краниограммы и другие рентгенограммы. КТ. МРТ). применяются при акспе* риментальных исс ледова ннях ОФЭКТ. фМРТ и ПЭТ
[ Электронейрография (ЭНГ)| Двигательные волокна М-ответ
Точка стимуляции А "Амплитуда ответа
, Скорость. мс'-_2_
У, см Точка ре-
Потенциал действия чувствительных волокон'
| ная загись игольчатым электродом) Амплитуде
| гистрации
ООслслонапис нервной системы включает проведение специальных процедур и стандартных анализов. Однако важнее всего ИЗУЧИТЬ анамнез и провести неврологическое обследование, так как это позволяет установить причину и локализовать очаг, \\ пой главе обсуждаются методы обследования неврологических больных и показания к их проведению.
Анамнез и неврологическое обследование
АнаМНвЗ и неврологическое обследование позволяю! уточнить характер заболевания, его развитие и соматические заболевания, которые могут иметь отношение к неврологическому.
Анализы крови
Нужно провести большое количество анализов (примеры даны на риснуке).
Нейровизуализация
• Рентгеновские снимки редко помогают установить причину неврологического заболевания, но часто позволяют предположить, осложнением какого за-
болсвания явились неврологические расстройства (например, при раке легкого).
• Компьютерная томография (КГ) позволяет исследовать головной мозг, череп и нижний отдел позвоночника. С ее помощью можно диагностировать опухоли, переломы черепа и обширные инсульты. Она применяется широко, по не обладает высокой разрешающей способностью, особенно при патологических процессах в задней черепной ямке и шейном и грудном отделах спинного мозга.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят, если пациент хорошо переносит шум и замкнутое пространство. С ее помощью можно получить летальные снимки головного и спинного мозга, используя различные последовательности импульсов. При МРТ не происходит облучения, и ее диагностическая значимость и возможности применения в клинике возрастают.
• Магнитно-резонансная ангиография и венография (МРА/МРВ) позволяет визуализировать основные кровеносные сосуды мозга. Она используется для
диагностики стенозов экстракраииальных артерий, аневризм и тромбоза венозных синусов, но менее чувствительна, чем традиционная ангиография.
• 11ри ангиографии проводят катетер в сонные или позвоночные артерии и вводят небольшое количество контрастного вещества. Зачем по мере прохождения сю через сосудистое русло делают снимки. Процедура инвазивна и иногда сопровождается осложнениями, однако необходима для диагностики любой сосудистой патологии (например, стеноза сосуда, аневризм, артериовенозных мальформаций и тромбоза синусов). Также она может быть использована для диагностики сосудистых заболеваний спинного мозга.
• Миелография в настоящее время проводится редко, поскольку МРТ, в отличие от нее, является неинва-зивным методом, обладающим более высокой разрешающей способностью. Однако в ряде случаев миелография может быть полезной. При этой процедуре в субарахноидальное пространство при люм-бальной пункции вводят контрастное вещество, которое не поглощает ионизирующее излучение.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) проводится с использованием радиоактивных изотопов и применяется для исследования перфузии мозга. Разрешение метода низкое.
• Функциональная МРТ (фМРТ) позволяет оценить поглощение кислорода в различных отделах мозга.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на регистрации поглощения позитронов веществами, которые связываются с определенными структурами мозга. Она используется только в экспериментальных исследованиях.
Электродиагностика
• Электрокардиография (ЭКГ) — это метод регистрации сердечных сокращений, который применяется при обследовании неврологических больных, особенно с первично-мышечными заболеваниями, пароксизмами утраты сознания и некоторыми наследственными болезнями.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет оценивать биоэлектрическую активность головного мозга, применяется у больных с нарушением сознания и эпилепсией.
• С помощью элсктронейрографии (ЭПГ) оценивают чувствительные и двигательные волокна нервов, их стимулируют и исследуют вызванные потенциалы (НИ). Стимуляция проводится в различных точках, а регистрация - па мышце, которую нерв ипнервируст. Важными характеристиками являются амплитуда и скорость 1(11.11ри демиелинизации снижается скорость проведения, тогда как при гибели аксонов уменьшается амплитуда ответа, по скорость проведения не меняется. Метод применяется для установления вида нолипейропатии (аксональная или демиелинизиру-ющая), а также распространенности поражения нервов (локальные или ченерализованные нейронатии).
• При электромиографии (ЭМГ) в мышцу вводят регистрирующий электрод и ее электрическую активность, применяется при диагностике заболеваний мышц.
• ВП применяются для оценки зрительного (зрительные вызванные потенциалы ЗВП), слухового
(стволовые вызванные слуховые потенциалы) анализаторов и периферических нервов рук и ног (со-
матосспсорпыс вызв;....... ыс потенциалы). С помо
шью ВП с'шмулирую! периферический рецензор (глаза, уха или срединного/заднего болыпеберцово-го нерва) и регистрируют корковый ответ. Это позволяет оценить проводимость в пределах анализатора по периферическому и центральному компонентам. Чаше всею ЧИП пене 11, :\ м i при рассеянном
склерозе для дна! носчики бессимнзомной демиелинизации путей зрительного анализатора.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) позволяет оценивать время прохождения импульса от стимулируемой двигательной коры до мышцы. ТКМС' редко используется в клинической практике и применяется для оценки пелостности пирамидного пути.
• Исследование порога температурной чувствительности применяется для изучения состояния мелкокалиберных волокон. Оно проводится у пациентов с нарушением температурной чувствительности в кистях и стопах. Этот метод не применяется в повседневной практике в большинстве клиник.
Анализ цереброспинальной жидкости
Цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) можно получить из различных частей организма, но обычно — при люмбальной пункции с помощью тонкой иглы, которую проводяз в субарахноидальное пространство в поясничном отделе позвоночника. В норме ЦСЖ прозрачна, и прежде чем отправить ее на анализ, принято измерять ее давление сменными манометрическими трубками. Анализ ЦСЖ включает:
• Определение количества и типа клеток (цитоз), обычно он повышается при инфекциях (менингит).
• Посев ЦСЖ для выявления микроорганизмов, включая мазок по I раму на менингит.
• Определение уровня глюкозы, который снижается при инфекциях (менингит) и опухолях мозговых оболочек.
• Определение уровня белка, который повышается при полннейроиатнях, опухолях и других процессах, блокирующих субарахноидальное пространство.
• Определение олигоклональных антител, наличие которых свидетельствует о синтезе иммуноглобулинов в ЦПС (рассеянный склероз).
Биопсия мышцы или нерва
При заболеваниях нервов и мыши производится их биопсия, для определения природы заболевания. Чаще всего исследуют лучевой и икроножный нервы, а закже прямую мышцу бедра и дельтовидную мышцу.
Биопсия мозга
Ьиоисию мозга производят у больных с опухолями мозга для подтверждения диагноза и прогнозирования течения болезни. При прогрессирующих неврологических заболеваниях, точную причину которых трудно установить, также производится биопсия мозга, при этом необходимо определить, нетли воспалительной реакции в кровеносных сосудах (вас-кулит), а также прионовой болезни. В последнем случае необходимо соблюдать правила асептики.
ГЛАВА 50. Нейрохимические нарушения I: аффективные расстройства и шизофрения
Мозолистое тело *\ Лобная коре
| Лимбическая система и височные доли
|
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 843 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|