АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функция височных долей

Антеградная память: способность воспроизво­дить имя и адрес, названные пациенту, через 5 мин после произнесения.

Речь: оценка функции речи включает оцен­ку спонтанной речи, называния предметов, по-

пторения фраз, выполнения команд, чтения и письма.

Черепно-мозговые нервы

Обонятельные нервы: к каждому носовому ходу раздельно подносят несколько пахучих веществ.

Зрительные нервы: остроту зрения каждого глаза исследуют с использованием стандартной таблицы. Поля зрения исследуют, предлагая пациенту пока­зать середину линии (см. главу 24). Глазное дно ис­следуют офтальмоскопом, с помощью которого можно обнаружить патологию сетчатки или зритель­ных нервов (например, отек или атрофию соска зри­тельного нерва). Исследование цветного зрения про­водят с помощью таблиц Ишихары, кроме того, ис­следуют зрачковые реакции.

Глазодвигательный, блоковой и отводящий нерпы: обращают внимание на наличие птоза или измене­ний ширины зрачков (например, синдром Горнера; см. главу 42). Затем исследуют движения глаз во всех направлениях, спрашивают, нет ли двоения в глазах (см. главу 40).

Тройничный нерв: проверяют чувствительность в проекции всех трех зон иннервации тройничного нерва, а также силу жевательных мышц. В ряде слу­чаев исследуют роговичный рефлекс, слегка дотра­гиваясь до роговицы ваткой. В норме происходит зажмуривание.

Лицевой нерв: исследуютсилумимическихмышц, например способность крепко зажмурить глаза, на­дуть щеки или сделать 1761л трубочкой. В норме ис­следователь не может преодолеть эти движения.

Предлверно-улитковый нерв: исследуют слух, произнося шепотом несколько слов с одной и с дру­гой стороны. Можно провести исследование с по­мощью камертона.

М.зыко! лоточный и блуждатмиш нервы: паке in широко открывает рот и говорит «а-а», при этом врач оценивает подвижность мягкого нёба. Шпателем проверяют глоточный рефлекс, дотрагиваясь им до задней стенки глотки, в ответ на это возникает дви­жение мягкого нёба. В ряде случаев полезно иссле­довать кашле ион рефлекс.

Добавочный нерв: пациент поворачивает голову в стороны и пожимает плечами. В норме исследова­тель не может преодолеть эти движения.

Подъязычный нерв: исследователь осматривает язык на предмет атрофии и фасцикуляций, затем просит больного высунуть язык и отмечает, нет ли девиации. Силу мышц языка исследуют, обращаясь к пациенту с просьбой уткнуться языком в одну, а затем в другую щеку. Больной сможет это сделать, если у него нет слабости мимической мускулатуры.

Исследование движений конечностей

В исследование двигательной системы включе­ны следующие элементы:

Осмотр: насильственные движения, атрофия, па­резы, фасцикуляций, шрамы или деформации.

Тонус мышц: проводят пассивные движения в су­ставах и оценивают наличие ригидности. Она наблю-

дается при боле'пи Паркинсонаили поражении цен­
тральных мотонейронов (ИМИ). Мышечный тонус
снижается при поражении периферических мото­
нейронов (ИМИ) и мозжечка (см. главы 32 -34).
В некоторых случаях тонус повышается, потому что
пацие.......... е может расслабиться.

("ила мышц: силу и объем активных движений оценивают но шкале Британского совета медицин­ских исследований (см. рисунок).

Координация: координацию движений в верхних конечностях оценивают по способности пациента дотронуться пальцем до движущегося перед глаза­ми пациента пальца исследователя. Эта способность может быть нарушена при парезе, расстройствах чув­ствительности и заболеваниях мозжечка. Пациента также просят быстро проннровать и супинировать обе кисти. Координацию движений нижних конеч­ностей исследуют при помоши пяточно-коленной пробы. Кроме того, исследуют походку больного, ходьбу след в след.

Рефлексы исследуют, ударяя молоточкам по су­хожилиям мышц. Рефлексы могут отсутствовать, быть сниженными, нормальными или оживленны­ми. В последнем случае предполагают поражение ИМИ, а при отсутствии рефлекса или его снижении - поражение дуга моносинаптического рефлекса в любом месте на ее протяжении (см. главу 33).

Подошвенные рефлексы: проводят рукояткой мо­лоточка по латеральному краю ступни. В норме воз­никают веерообразное разведение пальцев и сгиба­ние большого пальпа (сгибатсльный или нормаль­ный рефлекс). Гели пальцы разгибаются и больной не отдергивает ногу, предполгают поражение ИМИ.

Исследование чувствительности

Чувствительность на конечностях и различных дерматомах исследуют с помощью нескольких при­емов.

Прикосновение: до кожи дотрагиваются ваткой, но предварительно дотрагиваются до лица, прове­ряя. хороню ли пациент чувствует прикосновение ваткой вообще.

Уколы: наносят уколы притуплённой одноразовой

ИГЛОЙ.

Температурная чувствительность: к больному при­касаются пробирками с холодной и теплой водой.

Вибрационная чувствительность: на I пястно-фа-ланговый сустав ступни ставят камертон. В норме пациент чувствует вибрацию, а не просто прикос­новение. 1 ели вибрация не чувствуется, камертон перемещают проксимальное.

Мышечно-суставное чувство (МС.'Ч) исследуют, сгибая и разгибая большой палец руки или ноги, при этом необходимо убедиться, что пациент понимает значение проводимого исследования. Эти движения должны быть очень легкими, поскольку у человека МСЧ развито очень сильно. Если пациент не может определить направление движения пальца, прово­дят сгибание и разгибание в более крупном (прокси­мальном) суставе, как и в случае с вибрационной чувствительностью.

ГЛАВА 49. Обследование нервной системы

звп

Стволовые } *L

Невроло­гическое

юнбальная пуики>.

Конец

СПИИИОГО МОЗГ*.

биопсия нерва

ээг

| НейровнзуализацняI

{краниограммы и другие рентгенограммы. КТ. МРТ). применяются при акспе* риментальных исс ледова ннях ОФЭКТ. фМРТ и ПЭТ

[ Электронейрография (ЭНГ)| Двигательные волокна М-ответ

Точка стимуляции А "Амплитуда ответа

, Скорость. мс'-_2_

У, см Точка ре-

гистрации

ООслслонапис нервной системы включает прове­дение специальных процедур и стандартных анали­зов. Однако важнее всего ИЗУЧИТЬ анамнез и провес­ти неврологическое обследование, так как это позво­ляет установить причину и локализовать очаг, \\ пой главе обсуждаются методы обследования неврологи­ческих больных и показания к их проведению.

Анамнез и неврологическое обследование

АнаМНвЗ и неврологическое обследование позво­ляю! уточнить характер заболевания, его развитие и соматические заболевания, которые могут иметь от­ношение к неврологическому.

Анализы крови

Нужно провести большое количество анализов (примеры даны на риснуке).

Нейровизуализация

• Рентгеновские снимки редко помогают установить причину неврологического заболевания, но часто позволяют предположить, осложнением какого за-

болсвания явились неврологические расстройства (например, при раке легкого).

• Компьютерная томография (КГ) позволяет иссле­довать головной мозг, череп и нижний отдел позво­ночника. С ее помощью можно диагностировать опухоли, переломы черепа и обширные инсульты. Она применяется широко, по не обладает высокой разрешающей способностью, особенно при патоло­гических процессах в задней черепной ямке и шей­ном и грудном отделах спинного мозга.

• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) про­водят, если пациент хорошо переносит шум и замк­нутое пространство. С ее помощью можно получить летальные снимки головного и спинного мозга, ис­пользуя различные последовательности импульсов. При МРТ не происходит облучения, и ее диагнос­тическая значимость и возможности применения в клинике возрастают.

• Магнитно-резонансная ангиография и венография (МРА/МРВ) позволяет визуализировать основные кровеносные сосуды мозга. Она используется для

диагностики стенозов экстракраииальных артерий, аневризм и тромбоза венозных синусов, но менее чувствительна, чем традиционная ангиография.

• 11ри ангиографии проводят катетер в сонные или по­звоночные артерии и вводят небольшое количество контрастного вещества. Зачем по мере прохождения сю через сосудистое русло делают снимки. Процедура инвазивна и иногда сопровождается осложнениями, однако необходима для диагностики любой сосуди­стой патологии (например, стеноза сосуда, аневризм, артериовенозных мальформаций и тромбоза сину­сов). Также она может быть использована для диаг­ностики сосудистых заболеваний спинного мозга.

• Миелография в настоящее время проводится редко, поскольку МРТ, в отличие от нее, является неинва-зивным методом, обладающим более высокой раз­решающей способностью. Однако в ряде случаев миелография может быть полезной. При этой про­цедуре в субарахноидальное пространство при люм-бальной пункции вводят контрастное вещество, ко­торое не поглощает ионизирующее излучение.

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томог­рафия (ОФЭКТ) проводится с использованием ра­диоактивных изотопов и применяется для исследо­вания перфузии мозга. Разрешение метода низкое.

• Функциональная МРТ (фМРТ) позволяет оценить поглощение кислорода в различных отделах мозга.

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ос­нована на регистрации поглощения позитронов ве­ществами, которые связываются с определенными структурами мозга. Она используется только в экс­периментальных исследованиях.

Электродиагностика

• Электрокардиография (ЭКГ) — это метод регист­рации сердечных сокращений, который применя­ется при обследовании неврологических больных, особенно с первично-мышечными заболеваниями, пароксизмами утраты сознания и некоторыми на­следственными болезнями.

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет оцени­вать биоэлектрическую активность головного моз­га, применяется у больных с нарушением сознания и эпилепсией.

• С помощью элсктронейрографии (ЭПГ) оценивают чувствительные и двигательные волокна нервов, их стимулируют и исследуют вызванные потенциалы (НИ). Стимуляция проводится в различных точках, а регистрация - па мышце, которую нерв ипнервируст. Важными характеристиками являются амплитуда и скорость 1(11.11ри демиелинизации снижается скорость проведения, тогда как при гибели аксонов умень­шается амплитуда ответа, по скорость проведения не меняется. Метод применяется для установления вида нолипейропатии (аксональная или демиелинизиру-ющая), а также распространенности поражения нер­вов (локальные или ченерализованные нейронатии).

• При электромиографии (ЭМГ) в мышцу вводят регис­трирующий электрод и ее электрическую активность, применяется при диагностике заболеваний мышц.

• ВП применяются для оценки зрительного (зритель­ные вызванные потенциалы ЗВП), слухового

(стволовые вызванные слуховые потенциалы) ана­лизаторов и периферических нервов рук и ног (со-

матосспсорпыс вызв;....... ыс потенциалы). С помо

шью ВП с'шмулирую! периферический рецензор (глаза, уха или срединного/заднего болыпеберцово-го нерва) и регистрируют корковый ответ. Это по­зволяет оценить проводимость в пределах анализа­тора по периферическому и центральному компо­нентам. Чаше всею ЧИП пене 11, :\ м i при рассеянном

склерозе для дна! носчики бессимнзомной демиели­низации путей зрительного анализатора.

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) позволяет оценивать время прохождения импульса от стимулируемой двигательной коры до мышцы. ТКМС' редко используется в клинической практике и приме­няется для оценки пелостности пирамидного пути.

• Исследование порога температурной чувствитель­ности применяется для изучения состояния мелко­калиберных волокон. Оно проводится у пациентов с нарушением температурной чувствительности в кистях и стопах. Этот метод не применяется в по­вседневной практике в большинстве клиник.

Анализ цереброспинальной жидкости

Цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) можно по­лучить из различных частей организма, но обычно — при люмбальной пункции с помощью тонкой иглы, которую проводяз в субарахноидальное пространство в поясничном отделе позвоночника. В норме ЦСЖ прозрачна, и прежде чем отправить ее на анализ, при­нято измерять ее давление сменными манометричес­кими трубками. Анализ ЦСЖ включает:

• Определение количества и типа клеток (цитоз), обычно он повышается при инфекциях (менингит).

• Посев ЦСЖ для выявления микроорганизмов, включая мазок по I раму на менингит.

• Определение уровня глюкозы, который снижается при инфекциях (менингит) и опухолях мозговых оболочек.

• Определение уровня белка, который повышается при полннейроиатнях, опухолях и других процессах, бло­кирующих субарахноидальное пространство.

• Определение олигоклональных антител, наличие которых свидетельствует о синтезе иммуноглобули­нов в ЦПС (рассеянный склероз).

Биопсия мышцы или нерва

При заболеваниях нервов и мыши производится их биопсия, для определения природы заболевания. Чаще всего исследуют лучевой и икроножный нервы, а закже прямую мышцу бедра и дельтовидную мышцу.

Биопсия мозга

Ьиоисию мозга производят у больных с опухоля­ми мозга для подтверждения диагноза и прогнози­рования течения болезни. При прогрессирующих неврологических заболеваниях, точную причину ко­торых трудно установить, также производится био­псия мозга, при этом необходимо определить, нетли воспалительной реакции в кровеносных сосудах (вас-кулит), а также прионовой болезни. В последнем слу­чае необходимо соблюдать правила асептики.

ГЛАВА 50. Нейрохимические нарушения I: аффективные расстройства и шизофрения

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 854 | Нарушение авторских прав