АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кора головного моэга

Двигатель- I Затылочная
ная кора I кора

Г л у - амат I

Префрон-гальпая кора. - ► (ПВ-ВЛЯТ).... >_Недвигателъ-

Нь й круг

Премоторная

Двигательный круг

Миндалевид­ное тело

С — стриосомы неостриагума М — метрике неостриатума

Неостриатум также содержит большое количество холииергических интернейронов

Компактная часть

Галамус

ИЛ (ПВ-ВЛЯТ

ГАМК

ГАМК

Ствол:

• Педункулопоитминое ядро

• Верхние бугорки четверо- колмня

ЧСк

Дофаминовые рецепторы Д,
Кора ♦ Непрямой путь _BQJ>

головного --"► Стриатум ---*> БШн ---*> СТЯ --•►чСр --•►Таламус ---► Кора головного моха
Г [Дсфамнное ые рецепторы Дf

Прямой путь содержит возбуждающие нейроны с дофаминовыми рецеп­торами |Ц а непрямой путь — тормозные нейроны с дофаминовыми ре­цепторами Д₂, которые посылают импульсы к стриатуму

Базальные ганглии состоят и:) хвостатого ядра в скорлупы (неостриатум НС), внутреннею и на­ружного сегментов бледного шара (bill в и bill и, со­ответственно), ретикулярной и компактной частей чернойсубстнации (ЧСр и ЧСк, соответственно) и субталамического ядра (СТЯ).

НС - основная часть базальных ганглиев, кото­рая получаст информацию от всей коры в соответ­ствии с соматотопической проекцией, а также о| интраламинарных ядер таламуса. Информация по­ступает из базальных ганглиев, в основном через БШв и ЧСр, проходит через ядра таламуса (передне-вентральное и вентролатеральное — ПВ-ВЛЯТ), ко­торые в свою очередь проецируются на премотор-ную кору (ПРМ К), дополнительную моторную зону (ДМЗ) и префронтальную кору. Кроме того, имеет­ся также проекция на спинной мозг, особенно пе-

дункулононтиннос ядро (ПНЯ), принимающее уча­стие в локомоции (см. главу 34), а также к верхним бугоркам четверохолмия, которые участвуют в регу­ляции движений глаз (см. Главы 24 и 4(1).

Ьазальные ганглии образуют несколько нейро-нальных кругов. И м сете я етр ион и гр остр нар и ы и крут, последнее звено которого лофаминергическое. Этот путь дегенерирует при болезни Паркинсона. Имеет­ся также круг от БШн к СТЯ, который затем про­ецируется на ЬШв и ЧСр. Этот путь по природе воз­буждающий и контролирует уровень имиульсации из тормозных ядер базальных ганглиев таламического направления. Несмотря на то что в структуре базаль­ных ганглиев отмечается определенная степень ди­вергенции и конвергенции связей, проекции их образуют параллельные пути, которые в наиболее упрощенном виде подразделяются на двигательный

путь через скорлупу и недвигательный путь через хвостатое ядро.

НС состоит из полос и стриосом, в которых мало ацетилхолинэстеразы (АцхЭ). Такая же структура имеется в богатом АцхЭ стриатуме, который обра­зует экстрастриосомальный матрикс. Стриосомы тесно сообщаются с дофаминергическим нигрост-риарным путем, прсфронтальной корой и минда­левидным телом, тогда как матрикс в большей сте­пени ассоциируется с сенсомоторными отделами коры. Однако взаимодействие между этими двумя отделами стриатума и точная организация связей не­известны.

Функция базальных ганглиев, не относящаяся к движениям, прослеживается В вентральных отделах базальных ганглиев, которая состоит из вентрально­го стриачума (nucleus accnmbcns), вентрального пал-лидума и безымянной субстанции (не показана на рисунке). Ути ядра получают дофаминергическую импульсацию от вентральной покрышечной облас-

ти, которая прилежит к ЧСк в среднем мозге и про­ецируется через таламус на префронтальную кору и корковый центр взора. Эти структуры тесно связа­ны с мотивапиями и наркотической зависимостью. Исследования нейрофизиологии базальных ганг­лиев показали, что многие клетки в их структуре имеют сложные функции, которые не являются чи­сто двигательными млн чувствительными. Напри­мер, некоторые группы нейронов НС реагируют на сенсорные стимулы, но только если этот сенсорный стимул запускает движение. В противоположность этому многие группы клеток паллидума максималь­но реагируют на движение в определенном суставе еще до появления элсктромиографнческих измене­ний. Гак, с нейрофизиологической точки зрения, базальные ганглии воспринимают обработанную чувствительную информацию и преобразуют ее в двигательную программу, ''lie подтверждается на примере заболеваний, при которых поражаются ба­тальные ганглии.

ГЛАВА 39. Заболевания базальных ганглиев и их лечение

Компактная 1ДОФА -^^ |
часть черной |---------- -^_

субстанини

[ Гиперкинетические заболевание, нагример хорея Геитингтона ■

■ I

Компактная ЙДОФА

Толщина стрелки указывает на выраженность активности этого путн

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона - дегенеративное заболева­ние, обычно развивающееся на 4 и 7-м десятилетии жизни, причиной которого является первичная де­генерация дофаминергическою нигростриарного пути с формированием клеточных включений те­лец Леви. Причины возникновения заболевания в большинстве случаев неясны (идиопатическая бо­лезнь Паркинсона; см. главу 52). Синдром паркин­сонизма развивается при сосудистом поражении ниг­ростриарного пути, терапии антагонистами дофами­на при шизофрении (см. главу 50) и генетических нарушениях в молодом возрасте.

Более 50 60% дофаминергических нигростриар-ных нейронов погибает прежде чем идиопатическая болезнь Паркинсона начинает проявляться клини­чески. Симптомами болезни являются брадикинезия (замедленность движений), повышение мышечного тонуса по пластическому типу (симптом зубчатою колеса), а также тремор покоя. Однако у большин­ства больных наблюдаются когнитивные нарушения, аффективные и вегетативные раесфойсша, которые Могут относиться к поражению структур, отличных

от нигростриарного тракта.

Пейрофизиологичсски у этих больных отмечает­ся повышение активности нейронов внутреннего сег­мента бледного шара (ЫИв), который посылает воз-бужающие импульсы на субталамическое ядро (С'ГЯ) в результате утраты тормозных, преимущественно ин-гибируюших, дофаминергических влияний на нео-стриатум (НС). Повышение тормозной имнульсации от БШв (и, возможно, ретикулярной части черной суб­станции - ЧС.р) к передневентральному и вентрола-теральному ядрам таламуса (ПВ-ВЛЯТ) приводит к

снижению активации дополнительной моторной юны (ДМЗ) и соседних отделов коры. Гак, пациентам с болезнью Паркинсона трудно начинать движение, поскольку у них нарушена активация ДМ.Ч, при этом объяснить ригидность и тремор сложнее. На ранних стадиях состояние больных может улучшаться на фоне приема противопаркинсонических препаратов.

Противопаркинеонические препараты

Пока не создано ни одною препарата, который мог бы замедлять течение болезни Паркинсона. Для большинства больных препаратами выбора являют­ся леводопа (заместительная дофаминовая терапия) или агонисты дофамина (сам по себе дофамин не может проникнуть через гсматоэнцсфаличсский ба­рьер). Леводопа является предшественником дофа­мина и превращается в нею в мозге при декарбокси-лировании. При приеме внутрь леводопа мстаболи-зируется вне мозга посредством периферической ДОФЛ-декарбоксилазы, поэтому се назначают вме­сте с ингибиторами этого фермента (карбидопой или бенсеразидом), которые помогают снизить эффек­тивную дозу леводопы и устранить побочные эффек­ты (гипотензию, тошноту), возникающие в резуль­тате распространенной стимуляции дофаминовых рв-псторов: 1 oiiiiio 1 \ и piioTj (в результате стимуляция хеморецепторной триггерной зоны), психические нарушения (например, галлюцинации и спутан­ность), а также дискинезии. После 5 лет лечения пре­паратами состояние примерно у половины пациен­тов ухудшается. В ряде случаев акинезия постепенно возобновляется, тогда как в других появляются дис­кинезии. Продолжительность действия каждой дозы дофамина может укорачиваться (феномен «изнаши­вания дозы»), кроме того, могут наблюдаться резкие

перепады в двигательной активности (феномен вклю­чения-выключения).

<слеги щи является селективным ингибиотором моноаминооксидазы типа В (МЛО-15). Он снижает ме­таболизм дофамина в мозге и потенциируст действие леводопы. Селсгилин используют В сочетании с лево-допон ДЛЯ уменыпепия феномена «изнашивания дозы». Ингибиторы катсхол-О-мстилтрансфсразы (КОМ Г), такие, какэнтакапон, также с недавнего времени при­меняют при болезни Паркинсона, они снижают пе­риферический метаболизм леводопы и увеличивают количество препарата, поступающего в мозг.

Агонистыдофамина (ропинерол, каберголин, пра-мипексол) также используются в качестве препаратов 1-й линии при лечении болезни улиц молодого воз­раста и наряду с леводопой на более поздних стадиях и у пожилых больных. Агонисты дофамина непосред­ственно связывают дофаминовые рецепторы в стриа-туме и черной субстанции и таким образом активиру­ют постсинаптическую импульсацию нейронов стри-атума. Их лучше использовать у больных с ранним дебютом болезни Паркинсона с целью уменьшения в последующем феномена включения-выключения за счет дофаминсберегающего влияния этих лекарств.

К другим препаратам, которые используются при лечении болезни Паркинсона, относятся центратьные холинолитики (например, циклодол), его назначают на ранних стадиях болезни при преобладании тремо­ра. Считается, что эти препараты уменьшают гиперак­тивность центральной холинергической активации, которая возникает в результате прогрессирующего тор­можения дофаминергической активности. Побочны­ми эффектами этих препаратов являются сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор и спутанность со­знания. С некоторым успехом для лечения тремора при болезни Паркинсона применяли (3-адреноблокаторы.

Несмотря на то что состояние большинства паци­ентов с болезнью Паркинсона может улучшатся на фоне приема лекарств, разработаны хирургические ме­тоды лечения вдалеко зашедших стадиях заболевания. При болезни Паркинсона отмечается повышенная активация впутрсннего сегмента бледного шара и ЧСр, которая отчасти поддерживается возбуждающими Импульсами от субталамического ядра. Недавно были предложены методы лечения, заключающиеся в раз­рушении ЫПв (наллидотомия) и внедрении электро­дов для стимуляции глубинных ядер (ЫПв или СТЯ). Эти манипуляции приводя! к временным изменени­ям по типу блока проведения (см. главы 6 и Я) и, воз­можно, будут внедрены в клиническую практику. Они, по-видимому, смогут не ТОЛЬКО помочь в лечении ос­ложнений, вызванных приемом лекарств, но и умень­шить основные неврологические проявления заболе­вания. Альтернативный подход к разрушению глубин ных ядер мозга или имплантации электродов и них это имплантация дофаминергической ткани в стриатум для замещения и возможного восстановления нигрост-риарного пути. Операции по имплантации фезальных тканей были успешно проведены у отдельных больных болезнью Паркинсона, хотя более ранние попытки ауто-трансплантатов, вырабатывающих катехоламины, были безуспешными. Во всех случаях успех лечения был

связан с peak i и нацией соо|ВС1С'1вуюших отделов коры, однако наблюдались отсроченные побочные эффек­ты в виде нос!трансплантационных лискинезий.

Хорея Гентингтона

Хорея Гентингтона наследст пенное аутосомно-доминантное заболевание, связанное с увеличением числа трииуклеотидиых повторов в гене, кодирующем белок гентингтин на 4-й хромосоме (см. главу 55).

Характерными симптомами болезни являются про­грессирующая деменция и насильственные движения, обычно в форме хореи быстрые, напоминающие танец движения, обычно в руках и шее. Этот тип дви­жений но природе является гиперкинетическим, в от­личие от гипокинетического при болезни Паркинсона, и отражает наличие первичного поражения нейронов стриатума. Это приводит к относительному торможе­нию СТЯ и уменьшению тормозных влияний БШв и ЧСр, что в свою очередь вызывает гиперактивацию двигательных зон коры и избыточные движения.

Лечение хореи Гентингтона направлено на умень­шение дофаминергической стимуляции в базальных ганглиях, однако оно не всегда сопровождается улуч­шением состояния больных. Как и при болезни Пар­кинсона, были достигнуты некоторые успехи при им­плантации фетальных тканей в базальные ганглии.

Другие заболевания базальных ганглиев

Другим примером гиперкинетических расстройств служит гемибаллизм, который проявляется броско-выми движениями конечностей контралатерально поражению субталамического ядра.

Базальные ганглии поражаются и при некоторых других заболеваниях: болезни Вильсона-Коновалова (аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождаю­щееся нарушением обмена меди), хорее Сидснгама (последствие ревматизма), митохондриальных заболе­ваниях (митохондриальные цитопазши; см. главу 55), некоторых интоксикациях (отравление угарным газом и марганцем), хорсоатетоидном церебральном пар&ти-че (атетоз — это патологические насильствен н ыс черве­образные движения дистальных отделов конечностей).

Двигательные нарушения, которые возникают при этих заболеваниях, различны, поскольку при них, как правило, не происходит поражения строго опреде­ленных структур экстрапирамидной системы. У боль­ных могут развиваться синдромы паркинсонизма, хо­реи, баллизма ил и дистопии, при которой конечность принимает патологическую позу.

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона наблюдаются когнитивные нарушения различной выраженности вплоть до деменцнн. К их возникно­вению приводи! поражение коры мозга, хотя в на­стоящее время получены данные о том, что демен­ция может развиваться при непосредственном стра­дании базальных кии. шеи, что свя (а и с с поражением их вентральных отделов.

Базальные ганглии играют важную роль в регуля­ции движений глаз (см. главу 40), и у многих паци­ентов с заболеваниями базальных ганглиев отмеча­ются патологические движения глаз, что может по­мочь в установлении правильного диагноза.

ГЛАВА 40. Движения глаз

Кора головного мозга

Корковый центр взора (КЦВ)

Задняя |Экстраст-
теменная**- риар *
кора ная кора

Первичная! - зритель-1 ная кора I

F

Базальные ганглии, ретикуля часть черной сустаиции

Ростральное внтерстици-

альное ядро МПП

Вертикальные движения глаз

Глазодвигательные

III "И*

ch~x— (медиаль-

I ный про-

IV

, дольный

пучок) VI

Аксоны глазодвигательного нерва к глазодвигательным мышцам

Задняя спайка

ое_________ / Верхние 6у

бугорки четверохолмия Нижние бугорки четверохолмия в»

\

Мозжечок

Регуляция точных движении глаз осуществляется рядом структур от глазодвшательпых мышц до лобной коры, а нарушения этой регуляции прояв­ляются двоением в глазах (диплопия), нечеткостью зрения или осциллопсией (колебания зрительного образа). В клинической практике поражение Ш-ей, IV-й nVI-йпарЧМН приводит кдиплопии (напри­мер. при миастении; см. главу 7). демиелинизирую-щих заболеваниях (рассеянный склероз), поражаю­щих медиальный продольный пучок (МПП).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1170 | Нарушение авторских прав