АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

За критичность

0 - Больной полностью осознает свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится.

1 - Выявляется один из вышеуказанных симптомов 12-Д7 или 2-3 одно­кратных, слабовыраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 - Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 - Стабильные, некорригируемые нарушения.

Зрительным гнозис. Исследование этой функции предполагает диф­ференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональ­ных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изобра­жений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание на­ложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться), либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индикатором различной глубины зрительной предметной агнозии (R48.1) может стать не только полное неузнавание ре­альных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприя­тия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зритель­ного гнозиса являются:

1. Выявление цветовой агнозии. Для более грубых расстройств могут ис­пользоваться идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый), небольшие наборы окрашенных карточек (5-8, например, из методики Люшера, цветные карандаши); для диагностики менее выраженных вари­антов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек (напри­мер, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции под­бирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета.

2. Исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знакомых и незнакомых лиц, для чего используют комплекты небольших по раз­меру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвес­тных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стиле­вому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может меняться, повышая или понижая чувствительность данной пробы.

3. Исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (спо­собности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализа­тор) с помощью пробы «узнавание времени на схематических часах без цифр», «слепых» компасов, на рисунках которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток — ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого или перевернутого изобра­жения бытового предмета. Исследование этого качества гностических функ­ций может начинаться с предложения больному сориентироваться в том ре­альном пространстве, где он сейчас находиться (нарисовать план отделения, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода), просьбы указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше.

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут пред­полагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Используют наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кривые, амебо­видные фигуры), предъявляемых испытуемому для запоминания и дальней­шего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабле­ние подобных операций свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у правшей). При этом пато­логия специфических зрительных мнестических функций рассматривается как составная часть гностических расстройств, хотя формально может быть пред­ставлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при ис­следовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической органи­зации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К распростра­ненным пробам относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью, с засеч­ками и без).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гно­стического характера, могут характеризоваться как одно из проявлений акалькулии (R48.8), вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полушария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оце­нена с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее ком­понентами и путем мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагаются ко­пии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного материала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от па­циента более активной мыслительной работы по восстановлению субъектив­но оправданного и объяснимого хода событий.

Сложности формирования зрительных представлений, вызова образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Больному или испы­туемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, ча­сто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец).

Акустический гнозис. Исследования этой функции, помимо относи­тельно простых проб на запоминание и воспроизведение различных ритми­ческих структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (дан­ная проба не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предпо­лагают наличие звуковоспроизводящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых ритмов могут рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приводить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков.

Исследование звуковысотной чувствительности возможно лишь с исполь­зованием специальной аппаратуры.

Соматосенсорный гнозис. Благодаря чрезвычайно сложной и поли­модальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагнос­тики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться раз­личные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возмож­ных клинических проявлений — как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага пора­жения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства соматосенсорного гнозиса — тактильной агнозии, применяются пробы на ощупы­вание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве сти­мулов могут использоваться самые разные подручные материалы — ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квад­рата, круга, звезды). Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отли­чаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса исполь­зуются прикосновения к различным частям тела с просьбой определить мес­то прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных ка­саний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специ­альным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивидуальные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для дан­ного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать один из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это мо­жет свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синтеза или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования предложить больному по­казать части собственного тела или описать их расположение в простран­стве с закрытыми глазами и выясняется, что подобная задача для него не­выполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызванной поражением правой вер­хнетеменной доли мозга.

Память. Нейропсихологические методы исследования памяти предпо­лагают две задачи: выявление расстройств специфической и неспецифичес­кой памяти. Первые эффективно оцениваются при пробах, оперирующих со­ответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акусти­ческие, тактильные и др.). Оценка вторых может производиться по совокуп­ности результатов нескольких проб, не оставляющих сомнения в уровне по­ражения функциональных структур мозга. В любом случае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или не­скольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и, разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корсаковского синдрома (F04)), количественная оценка последних обычно про­изводится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произ­вольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмыс­ленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений. Некоторые из этих проб могут про­водиться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с поражениями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации и их анализ строится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количеством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами). Необходи­мо иметь в виду, что при изучении данного компонента психической деятель­ности, взаимопроникающие расстройств памяти и расстройства внимания плохо дифференцируются друг от друга.

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться фено­менами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степе­ни и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, заме­ны забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательнос­тей. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особен­но высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тонкой организации диагностического эксперимента, одним из разновиднос­тей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

Внимание. Самыми распространенными методами исследования внима­ния, принятыми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являют­ся две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранностью калькуляционных функций) и разные вариан­ты корректурных проб — с разорванными в разных направлениях кольца­ми Ландольдта, цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профиль­ными фигурками животных (для детей). Общими для них является однооб­разие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утом­ление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в неко­торых случаях и проявления астенизации. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, снижение объема и нарушения переключа­емое™ внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого пси­хического процесса, выраженную в количественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продуктивности, которые можно постро­ить для произвольно заданных временных отрезков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).

Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внима­ния, играет роль характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поис­ковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согла­сованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспе­риментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем ра­боты больного с методикой — наличием неожиданных пауз, эмоциональны­ми реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи, а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.

Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной сти­муляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слу­ховых или двух тактильных стимулов (Хомская), при этом один из стимулов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.

В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возмож­ности предъявления стимулов и приравнивающие процедуру эксперимента к аппаратурной.

Эмоции. Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне ввиду исключительной субъективности является одной из наиболее сложных диагностических процедур. Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные сти­мулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В ка­честве непосредственного материала, предъявляемого больным, могут быть фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные материалы проективных процедур, например, Тематический Апперцептив­ный Тест (ТАТ). Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено, идентифицировать свое состояние с од­ним из персонажей или портретов. В некоторых исследовательских работах, посвященных нейропсихологии эмоции, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктивность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное на­правление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные при­емы, позволяющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерализацией очага поражения в коре одного из полушарий.

Мышление. Разнообразие диагностических приемов, оценивающих рас­стройства мышления при мозговых поражениях, определяется многогранно­стью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, боль­шим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном материале образных или вербально-логических компонентов является определяющим обстоятельством для суждения об эффективности функционирования правого или левого полушария, либо их взаимодействия.

Традиционными пробами, оценивающими качественные и количественные стороны мыслительной деятельности, являются: классификация понятий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доминантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора части предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необхо­димость установления логических связей между предлагаемыми парами по­нятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных опе­раций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особен­ностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться еще до начала обследования. Так же нужно интерпретировать и понимание боль­ным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочива­нию целостной серии сюжетных картин.

Калькуляционная функция занимает особое место в ряду мыслительных операций. Инструментальная реализация может быть представлена как про­стыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математи­ческими задачами.

В процессе исследования мыслительной деятельности нейропсихолог должен помимо количественных параметров анализировать и качественные сто­роны исполнения пробы — наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интел­лектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста как программы.

Речь. Речь является во многом отражением мыслительных процессов и обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет относительно самостоятельную нагрузку. Поэтому внешне сходные про­явления речевых расстройств (в частности афазий (R47.0)) могут быть по­следствием повреждения разных функциональных систем мозга.

Дифференциально-диагностическими приемами, результаты которых могут сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии, являются следующие:

— характеристика спонтанной речи, которая может определяться в диа­логическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель — оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамичес­кой афазии);

— называние предметов или предметных изображений, забывание кото­рых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии;

— пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шабло­нов», как числовые ряды, дни недели, месяцы), имеющие значение при гру­бой афферентной моторной афазии;

— пробы на понимание значения слов (исключение отчуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии;

— пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и других отношений между представ­ленными понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, ин­вертированных конструкций), непонимание которых типично для семанти­ческой афазии.

К расстройствам, в структуре которых речь играет ведущую роль, отно­сятся письмо и чтение. К аграфическим и алексическим ошибкам, выявляе­мым при соответствующих пробах, относятся литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с од­ного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зре­ния (текста). Одной из чувствительных проб по оценке способности обраба­тывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важной диф­ференцирующей процедурой выявления способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками.

Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, выр­ванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить осно­ванием для постановки того или иного диагноза.

Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые пат­терны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий приводят Вассерман и соавт. Количественные критерии для конкретных речевых проб разработаны Глозман.

Праксис и конструктивные действия. Двигательная или поведенческая активность человека является итогом всех протекающих в мозге и орга­низме человека психических процессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может ин­терпретироваться как нарушения функционирования какого-то звена цент­ральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невротический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патологии. В нейропсихологии, как правило, имеют в виду способы сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патоло­гии к той или иной форме апраксий (R48.2).

Самый общий праксис позы, может быть, подвергнут оценке с помощью по­вторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (в динамике это пробы Хеда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой - сжатой в кулак и левой - раскрытой ладонью, а затем — наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак-ребро-ладонь».

Одной из наиболее простых проб, направленных на выявление призна­ков оптико-пространственной апрактоагнозии, применяемой как на взрослых, так и на детях, является рисование предметов, начиная от самых простых (куб), и кончая композиционными решениями типа «дом-дерево-человек». При этом каждый элемент предметного изображения оценивается по нали­чию или отсутствию значимых признаков. Близкой по диагностическому со­держанию является проба на срисовывание стандартных фигур. В обоих случаях учитывается наклон рисунков, характер линий, пропорциональность.

Дефекты конструктивного праксиса у детей легко улавливаются с по­мощью методики «доски Сегена», имеющих прорези различной формы для размещения в них соответствующих плоских фигур. Более сложной по ис­полнению представляется методика «кубики Коса», в которой из специфи­чески окрашенных граней по образцу складывается рисунок. Церебраль­ное обеспечение подобной деятельности связано с функциональной нагруз­кой на теменно-затылочные и лобные отделы мозга.

Для решения диагностических задач, имеющих отношение к экспрессив­ной речи и ее расстройствам, используют пробы на оральный праксис (улыб­нуться, сложить губы трубочкой, высунуть язык), а также письменные за­дания, предполагающие способность актуализировать графемный строй речи. Естественно, что помимо собственно речевой стороны, в характеристиках почерка или того, что от него сохранилось, будут видны и общие расстрой­ства моторики.

По окончании всех этапов нейропсихологического обследования, собран­ная информация должна фиксироваться в специально разработанных кар­тах, где предусмотрена возможность исчерпывающего качественного и коли­чественного отражения зарегистрированных симптомов и формальных (пас­портных) характеристик больного. Структурная организация карты должна обеспечивать легкость ее дальнейшей статистической обработки.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав