 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Опухоль — патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом. I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями. 1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить: • табакокурение — рак легкого; • асбест — мезотелиома, рак легкого; • пища, богатая нитрозаминами, — рак желудка; 0 анилиновые красители, ароматические амины рак мочевого пузыря; • афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) -- рак печени; • бензол — острый лейкоз; • поливинилхлорид — ангиосаркома печени. 2. Физические канцерогены. Примеры: • солнечная (ультрафиолетовая) радиация -- рак кожи, меланома кожи; • ионизирующая радиация - рак щитовидной железы, лейкозы. 3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов. а. ДНК-вирусы: • HPV (вирус папилломы человека) -- предрак и рак шейки матки; 0 EBV (вирус Эпштейна —Барра) -- назофарингеаль- ная карцинома, лимфома Беркитта; • HBV, НВС (вирус гепатита В, С) - гепатоцеллюлярный рак. 6. Ретровирусы: • HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) Т-клеточный лейкоз/лимфома. 4. Роль наследственных генетических нарушений подтверждается: а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями; б) наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей): • болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) часто возникает острый лимфобластный лейкоз; • синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи. П. Патогенез опухолей. Включает несколько стадий. 1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии. 2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов. 3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту. Протоонкогены нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонко-генов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены -- гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53). Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту. Механизмы активации онкогенов: а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов; б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях): • транслокация 8 — 14 характерна для лимфомы Бер-китта; • транслокация 9 — 22 приводит к образованию гибридного bcr — abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза; в) точечные мутации: • изменение единственной нуклеотидной последовательности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях; амплификация (увеличение количества копий гена): • при нейробластоме (одна из злокачественных опухолей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация. . Морфогенез опухолей. В настоящее время допуска-2 морфогенетических варианта возникновения опухо- Без предшествующих изменений — de novo («с места в карьер»). Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии: а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дис-плазии; б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более; в) инвазивного роста опухоли; г) метастазирования. Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы). К пред опухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия. Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.). На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические пере- стройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний. • Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли. Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ. В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля. IV. Основные свойства опухоли. 1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма). 2. Атипизм — отклонение от нормы. а. Морфологический: 1) тканевый атипизм: • нарушение соотношения паренхимы и стромы; • изменение величины и формы тканевых структур; 2) Клеточный атипизм: • полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер; • увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; • увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом); • гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер; 0 появление крупных ядрышек; • увеличение количества митозов, неправильные митозы. б. Биохимический: • изменение метаболизма; • отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма. в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов: 1) антигены опухолей, связанных с вирусами; Опухоли. Общие положения 183 2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами; 3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены; 4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены: • карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах), • альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях); 5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей. г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани. 3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция). • Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми. • По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию. • Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли. 4. Инвазия и метастазирование. а. Инвазия. • Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды). • Осуществляется вследствие: а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками); 6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов; в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны; г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс. • Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов. • Осуществляется различными путями: 1) лимфогенно; 2) гематогенно; 3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости); 4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости). • Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены: а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию; б) инвазией в просвет сосуда (интравазация); в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке); г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов; д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли. 5. Вторичные изменения в опухолях. • очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.; • кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом); • ослизнение; • отложения извести (петрификация). Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса. I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцирован- ные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли). • Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание «ома» (липома, глиома, ангиома). • Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами. • Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием «рак — cancer» объединияются вообще все злокачественные опухоли). • Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами. • Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластемами. • Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома — злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др. а. Доброкачественные опухоли. • Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом. Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют. Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением. • Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях. 1) Местные проявления доброкачественных опухолей. • Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга). • Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.). 186 Общий курс • Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки). • Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза. • Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника). • Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки). 2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза). Исход, как правило, благоприятный. 6. Злокачественные опухоли. • Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом. • Растут быстро. • Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма. • Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости. • Метастазируют. • Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами. • Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния. • Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны: 1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.); 2) с общим действием опухоли на организм; возникают: •кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани); •паранеопластический синдром: а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко —Ку-шинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ); б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.; в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др. г) гематологические проявления: 1)повышение свертываемости крови (г ипер коагуляция): • флеботромбоз (часто мигрирующий феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы; • небактериальный тромбоэндокардит; 0 ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы; 2) прочие проявления: • анемия; 0 тромбоцитопения; • полицитемия (при почечноклеточном раке); Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный. в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между Доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют. П. В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей. 1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические). 2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические). 3. Мезенхимальные опухоли. 4. Опухоли меланинобразующей ткани. 5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга. 6. Опухоли системы крови. 7. Тератомы. • На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей (см. тему 10 «Мезенхималь-ные опухоли»). • Разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифи-ческие в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры. Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики. а. Степень злокачественности опухо-л и, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма. • Выделены три степени злокачественности (grading): высокая, умеренная и низкая: 1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма; 2) опухоли умеренной степени злокачественности умеренно дифференцированные опухоли; 3) опухоли высокой степени злокачественности — низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 808 | Нарушение авторских прав |