 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Часть I. ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
Неврология – наука о структуре и функции НС, изучающая закономерности развития НС, методы ее исследования в сравнительно-возрастном аспекте, а также различные неврологические заболевания. Объект – НС Предмет – закономерности развития НС, методы ее исследования в сравнительно-возрастном аспекте, а также различные неврологические заболевания. Задачи: изучение морфогенеза, анатомии и физиологии НС; выявление симптомов поражения, группирование их в синдромы; постановка топического и клинического диагноза.
Деление нервной системы: по топографии:
по анатомо-функциональному признаку:
Онтогенетическое развитие нервной системы. Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах эмбриогенеза, продолжая развитие и в первые годы после.рождения. Из эктодермы в дорсальном отделе зародыша образуется нервная пластинка, впоследствии формируется нервный желобок, а затем — нервная трубка. У 3-4 недельного эмбриона намечается незначительное утолщение в оральном отделе нервной трубки. На 5-й неделе развития в головном отделе нервной трубки образуются три первичных мозговых пузыря (передний, средний и задний), из которых развиваются главные отделы головного мозга: конечный (prosencephalon), средний (mesencephalon) и ромбовидный мозг (rhombencephalon). В последующем передний и задний мозговые пузыри расчленяются каждый на два отдела, в результате чего образуется пять мозговых пузырей: конечный (telencephalon), промежуточный (diencephalon), средний (mesencephalon), задний (metencephalon) и продолговатый (myelencephalon). Из конечного мозгового пузыря развиваются полушария головного мозга и подкорковые ядра, из промежуточного — промежуточный мозг (зрительные бугры, подбугорье, гипоталамус), из мезэнцефальной части — средний мозг (четверохолмие, ножки мозга, сильвиев водопровод). Metencephalon- образует мост и мозжечок, myelencephalon — продолговатый мозг. К 3-му месяцу внутриутробного развития определяются основные части центральной нервной системы: большие полушария, ствол, мозговые желудочки тканью и спинной мозг. К 5-му месяцу дифференцируются основные борозды коры больших полушарий, однако кора остается еще недостаточно развитой. На 6-м месяце отчетливо выявляется функциональное преобладание высших отделов над стволово-спинальными. Головной мозг новорожденного имеет относительно большую величину, масса его в среднем составляет 1/8 в массы тела, т. е. около 400 г, причем у мальчиков она несколько больше, чем у девочек. У новорожденного хорошо выражены длинные борозды, крупные извилины, но глубина и высота их невелики. Мелких борозд и извилин относительно мало; они появляются постепенно в течение первых лет жизни. К 9-месячному возрасту, первоначальная масса мозга удваивается. К 3 годам масса головного мозга по сравнению с массой его при рождении утраивается, к 20 годам первоначальная масса мозга увеличивается в 4 — 5 раз. Наряду с ростом головного мозга меняются и пропорции черепа. Мозговая ткань новорожденного мало дифференцирована. Корковые клетки, пирамидные пути недоразвиты; плохо дифференцируются серое и белое вещество. Нервные клетки плодов и новорожденных расположены концентрировано на поверхности больших полушарий и в белом веществе мозга. С увеличением поверхности головного мозга нервные клетки мигрируют в серое вещество; концентрация их в расчете на общий объем мозга уменьшается. В то же время плотность сети мозговых сосудов увеличивается. У новорожденного по сравнению со. взрослым затылочная доля коры больших полушарий имеет относительно большие размеры. Количество полушарных извилин, их форма, топографическое положение претерпевают определенные изменения по мере роста ребенка. Наибольшие изменения происходят в течение первых 5 — 6 лет, и лишь к 15 — 16 годам отмечаются те взаимоотношения, которые наблюдаются у взрослых.
I пара — обонятельный нерв. Методика исследования: подносить поочерёдно к каждой ноздре ватку, пропитанную раствором с нерезким запахом (мятные капли, настойка валерианы). Следует избегать резких запахов, таких как нашатырный спирт, поскольку они воспринимаются окончаниями тройничного нерва. Признаки поражения: a) аносмия (отсутствие обоняния), гипосмия (снижение обоняния) справа и/или слева, возникающие при поражении обонятельных путей до первичных подкорковых центров b) гиперосмия (повышенная чувствительность к запахам, например, при беременности) c) обонятельные галлюцинации и обонятельная агнозия (при поражении височных долей).
II пара — зрительный нерв. Методика исследования: 1) Острота зрения на правый, левый глаз. Исследуется с помощью специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или картинок (для маленьких детей) убывающей величины. 2) Цветоощущение – способность различать цвета и их оттенки. Исследуется с помощью специальных таблиц, картинок и фигур. 3) Поля зрения. Невролог может ориентировочно оценить поля зрения: пациент смотрит вперёд, закрыв один глаз, и в это время врач медленно перемещает молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с левой и правой сторон, сверху и снизу. Больной должен отметить момент, когда он заметит появление молоточка. При осмотре глазного дна окулист оценивает состояние диска зрительного нерва, сетчатки. В норме у новорождённых глазное дно бледное, ясно видны сосуды сосудистой оболочки за счёт незавершённого отложения пигмента. У грудных детей ДЗН в норме бледный и серый. Макулярный рефлекс отсутствует до 4 месяцев. Признаки поражения: a) амавроз (слепота при повреждении зрительных нервов) b) амблиопия (равномерное, чаще возрастное, снижение зрения) c) скотомы (выпадение участков полей зрения в виде пятен, точек) d) гемианопсия гомонимная (выпадение правых или левых полей зрения при поражении зрительных путей от хиазмы до таламуса) e) гемианопсия гетеронимная (выпадение назальных или височных полей зрения при повреждении волокон хиазмы)
VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. Методика исследования: a) у маленького ребёнка функцию вестибуло-слухового нерва можно исследовать, наблюдая его реакцию на звук – вздрагивание. При этом надо стремиться, чтобы он не видел источник звука. Способность поворачивать глаза в сторону звука появляется к 7-8 неделе жизни, а одновременный поворот головы и глаз к 3-4 месяцу b) ЛОР-врач определяет остроту слуха отдельно для каждого уха шёпотной речью, аудиометрией или при проведении слуховых вызванных потенциалов ствола, исследуют костную и воздушную проводимость звуков с помощью набора камертонов и аудиометрии: Проба Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестаёт слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме человек слышит звучание вновь, т.к. воздушная проводимость лучше костной (положительная проба Ринне). Если звук камертона воспринимается дольше через сосцевидный отросток (т.е. костная проводимость становится лучше воздушной), то предполагают поражение звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки (отрицательная проба Ринне). Проба Вебера. Звучащий камертон ставят на темя. В норме звук одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата звук лучше слышится на стороне поражения (костная проводимость выше воздушной), при поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) звук лучше слышится на здоровой стороне. c) невролог может оценить функцию вестибулярной системы: при слежении пациента за молоточком отмечается наличие нистагма (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны, вверх и вниз), пациент может жаловаться на головокружение в покое, при движениях, сопровождающееся тошнотой и рвотой, и другие признаки вестибулярной атаксии (см. далее).
Признаки поражения: o сурдитас (глухота), гипоакузия (снижение слуха) o вестибулярная атаксия o слуховые галлюцинации и слуховая агнозия при раздражении и поражении височной доли
III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Методика исследования и признаки поражения: определяется ширина и равномерность глазных щелей: сужение глазной щели при опущение верхнего века (частичный или полный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, энофтальме, расширение глазных щелей при расслаблении круговой мышцы глаза, усилении тонуса симпатической иннервации, экзофтальма положение глазных яблок в глазнице: экзофтальм - выпячивание глазного яблока, энофтальм - западения глазного яблока подвижность глазных яблок: во время слежения пациента за неврологическим молоточком оценивается объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи и кнутри, определяется наличие страбизма – косоглазия (глаз отведён кнаружи или кнутри). Следует отличать паралитическое косоглазие (вследствие поражения какого-либо черепного нерва с парезом соответствующих мышц) от непаралитического (вследствие мышечного дисбаланса). В первом случае косоглазие усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы, во втором случае движения глазных яблок полноценное зрачки: форма (овальная в норме), величина (2,5-4мм, миоз - сужение зрачка <2,5мм, мидриаз - расширение зрачков >4мм), прямая и содружественная реакция на свет (миоз), реакция на конвергенцию (сближение глазных яблок кнутри при приближении предмета к носу), аккомодацию (изменение кривизны хрусталика при приближении предмета к носу, миоз). Признаки периферического пареза (паралича) глазодвигательного, блокового, отводящих нервов: Симптом Аргайло-Робертсона: остутствие реакции на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (повреждение ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера III пары при нейросифилисе). Обратный симптом Аргайло-Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию при сохранении реакции на свет (повреждение ядра Перлеа III пары при клещевом энцефалите). Птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, двоение при взгляде кнутри (повреждение крупноклеточного ядра III пары при нарушении кровообращения, при опухолях, менинигитах на уровне ствола, верхней глазничной щели).
Диплопия при взгляде вниз, отведение контралатерального глаза кнаружи и вверх, вынужденное положение головы с наклоном в контралатеральную сторону для компенсации двоения (повреждение ядра IV пары на уровне Сильвиева водопровода, верхней глазничной щели). Двоение при взгляде кнаружи, сходящееся косоглазие, вынужденное положение головы с поворотом в поражённую сторону (повреждение ядра VI пары на уровне ствола или на уровне верхней глазничной щели при нарушении кровообращения, опухолях, менинигите).
VII пара — лицевой нерв. Методика исследования: o осуществление мимических движений по команде врача – наморщить лоб (оцениваем симметричность лобных складок), нахмурить брови (оцениваем равномерность нахмуривания, дети до 5 лет нахмуриваться не могут), зажмурить глаза (оцениваем полноту смыкания глазных щелей), оцениваем симметричность носогубных складок (у новорождённых и детей раннего возраста можно оценить во время плача) и положение углов рта в покое и при оскале, просим надуть щёки o спрашиваем о наличие изменения вкусовых ощущений на передних 2/3 языка o интересуемся о наличии гиперакузии (повышенное восприятие звуков, дребезжание, шум в ухе) o оцениваем наличие слезотечения или сухости глаза, сухости в полости рта исследуем вкус раздельно на правой и левой половине языка, на передних 2/3 и задней 1/3 языка, капая с помощью пипетки раствор сахара, соли, аскорбиновой кислоты
Признаки поражения: а) Периферический паралич (поражение ядра лицевого нерва и ствола нерва при неврите, переломах основания черепа, нарушении кровообращения на уровне ствола головного мозга): - если поражение произошло на уровне фаллопиева канала до отхождения большого каменистого нерва (к слёзной железе), то в клинике будет сухость глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса - если поражение будет на уровне фаллопиева канала ниже отхождения большого каменистого нерва и выше отхождения стременного нерва (к барабанной перепонке), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса», на поражённой стороне воздух выходит из угла рта), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса - если поражение ниже отхождения стременного нерва выше отхождения барабанной струны (к передним двум третям языка), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса - если поражение ниже отхождения барабанной струны на выходе нерва из фаллопиева канала (т.е. поражаются только двигательные мышечные ветви), то в клинике будет прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса - со временем в поражённых мышцах наблюдается атрофия, при заинтересованности ядра возникают фибрилляции
б) Центральный паралич: паралич контралатеральных мимических мышц нижней половины лица – сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта симптом «ракетки», симптом «паруса». Причина: нижняя часть ядра, иннервирующая мускулатуру нижней части лица, имеет только одностороннюю иннервацию кортиконуклеарным путём с противоположной стороны.
XI пара — добавочный нерв.
Методика исследования: 1) врач просит пациента пожать плечами, повернуть голову в стороны и наклонить её вперёд, привести лопатки к позвоночнику, поднять прямую руку выше уровня плечевого пояса 2) пальпаторно определяет напряжение и трофику грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц
Признаки периферического поражения (при клещевом энцефалите, менингите, полиомиелите, аномалии Арнольда – Киари, краниоспинальных опухолях, миастении, сирингобульбии, полимиозите): а) односторонне поражение: затруднён или невозможен поворот головы в здоровую сторону (контралатерально), пожимание плечом на поражённой стороне (ипсилатерально), пациент не может поднять руку выше плечевого пояса, плечо на поражённой стороне опущено, лопатка отведена от туловища кнаружи и вверх, поражённые мышцы атрофированы, в них могут быть фибрилляции б) двустороннее поражение: синдром «свислой головы» - пациент не способен удерживать голову в вертикальном положении и поворачивать её в стороны, невозможно пожимание плечами и поднятие рук выше плечевого пояса, лопатки, отведены от туловища кнаружи и вверх. Признаков центрального паралича не наблюдается, т.к. ядро нерва имеет двустороннюю иннервацию кортиконуклеарными путями.
V пара — тройничный нерв.
Методика исследования: иголочкой наносятся раздражения на кожу лица по ходу трёх ветвей нерва (1-глазничный, 2-верхнечелюстной, 3-нижнечелюстной), во внутренних и в наружных отделах лица (зоны Зельдера)
оцениваются движения нижней челюсти (жевание) пальпаторно оцениваем напряжение и трофику жевательных мышц (m.masseter, m.temporalis) определяем болезненность при пальпации точек выхода трёх ветвей: для первой ветви – надглазничное отверстие, для второй ветви – подглазничное отверстие, для третьей ветви – подбородочное отверстие проверяем конъюнктивальный (роговичный, корнеальный) безусловный рефлекс (смыкание глазничной щели), кончиком ватной палочки дотрагиваясь до конъюнктивы (роговицы) глаза оцениваем безусловный надкостничный надбровный рефлекс (смыкание глазничной щели), нанося неврологическим молоточком лёгкий удар по надбровной дуге оцениваем безусловный надкостничный нижнечелюстной рефлекс: у пациента рот приоткрыт врач постукивает молоточком по горизонтальной ветви нижней челюсти, у больного рот закрывается
Признаки периферического поражения: a) анестезия (отсутствие поверхностной чувствительности), гипестезия (снижение поверхностной чувствительности) в зоне иннервации соответствующей (1,2,3) ветви нерва b) либо анестезия (гипестезия) во внутренних отделах лица (поражение верхних отделов ядра тройничного пути), в наружных отделах лица (поражения нижних отделов ядра тройничного пути), т.е. в зонах Зельдера c) S-образные движения нижней челюсти при открытии рта с перетягиванием нижней челюсти в пораженную сторону, гипо- или атрофия жевательных мышц (поражение двигательных волокон нерва) d) снижение или отсутствие конъюнктивального (корнеального) и надбровного рефлексов (поражение 1ой глазничной ветви нерва) e) невралгия по ходу 1,2,3 ветвей тройничного нерва при его раздражении Центральные параличи не встречаются, т.к. ядра нерва имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклераными путями.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1317 | Нарушение авторских прав |