 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Семейная атаксия ФридрейхаТип наследования аутосомно-рецессивный. Лица мужского пола болеют чаще. Патоморфологически обнаруживаются дегенеративные изменения в задних и боковых канатиках спинного мозга: поражаются пути глубокой чувствительности (особенно путь Голля), спинно-мозжечковые и в меньшей степени пирамидный путь. Выявляется также атрофия мозжечка. Клиническая картина. Заболевание начинается чаще всего в возрасте 6— 10 лет. На первый план в клинической картине выступает атаксия, которая имеет черты и сенситивной, и мозжечковой атаксии. Первоначально расстройства координации обнаруживаются в нижних конечностях: по мере прогрессирования болезни они распространяются на туловище и верхние конечности. Сухожильные рефлексы снижаются. В дальнейшем может возникать атрофия дистальных отделов конечностей. Наряду с гипотонией и гипорефлексией выявляются пирамидные симптомы. Весьма постоянным признаком болезни является нистагм, часто отмечается скандированная речь. У 15% больных снижен интеллект. Наряду с неврологическими нарушениями очень часто наблюдаются деформации стоп и позвоночника. Стопа становится «полой», с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг пальцев («стопа Фридрейха»), В позвоночнике (особенно в грудном отделе) обнаруживается кифосколиоз. Со стороны сердца выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии. Диагноз. Мышечные атрофии, деформации стоп, снижение рефлексов могут напоминать симптомы невральной амиотрофии Шарко — Мари. Однако при болезни Шарко —Мари глубокая чувствительность не страдает столь выраженно, имеется заметное снижение мышечной силы, а мозжечковые и пирамидные симптомы не характерны. Кроме того, болезнь Фридрейха обычно начинается с появления атаксии, тогда как амиотрофия Шарко — Мари—с мышечной слабости и расстройства поверхностной чувствительности. Опухоли мозжечка в отличие от болезни Фридрейха сопровождаются гипертензионным синдромом, отсутствует нарушение глубокой чувствительности. Семейная атаксия Фридрейха постепенно прогрессирует и в итоге может привести к полной обездвиженности больного. Лечение симптоматическое: массаж, лечебная физкультура, ортопедическая терапия, общеукрепляющие средства. Другие формы наследственных атаксий встречаются значительно реже. Семейная атаксия Мари Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в более позднем возрасте (после 20 лет). При атаксии Мари наряду с симптомами поражения мозжечка наблюдаются признаки пирамидной недостаточности, расстройства глазодвигательных функций и нередко снижение зрения вследствие пигментной дегенерации сетчатки и атрофии зрительного нерва. Может развиваться снижение интеллекта. Симптомы сенситивной атаксии практически не обнаруживаются, что также отличает атаксию Мари от болезни Фридрейха. А — Сибсы с семейной атаксией Фридрейха. Б — Схема поражения спииного мозга при болезни Фридрейха, семейной спастической параплегии Штрюмпеля, боковом амиотрофическом склерозе, фуникулярном миелозе, спинной сухотке и сирингомиелии. При патоморфологическом исследовании выявляют атрофию мозжечка и дегенеративные изменения в боковых канатиках спинного мозга. Дифференцируют от других форм наследственных атаксий. Оливопонтоцеребеллярные атрофии 0 швопонтоцеребеллярные атрофии—группа заболеваний, характеризующихся дегенерацией нейронов коры мозжечка, ядер моста мозга и нижних олив. Поражаются также клетки спинного мозга и базальных ганглиев, оаболевания могут проявляться в различном возрасте. Основным клиническим симптомом являются мозжечковые нарушения, носящие прогрессирующий характер. Часто наблюдаются психические расстройства, которые иногда предшествуют появлению мозжечковых расстройств. Они складываются из изменений в эмоциональной сфере (эмоциональная тупость, вялость, безынициативность), снижения памяти и значительного снижения интеллекта. В зависимости от характера и степени выраженности мозжечковых нарушений, а также сочетания с другими симптомами выделяют несколько типов оливопонтоцеребел- лярных атрофий. 1 тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия Мен- целя. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в возрасте 14—60 лет. Кроме мозжечковых расстройств, при этой форме
II тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия Фик- лера—Винклера. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые клинические симптомы появляются у взрослых (20—80 лет). Характеризуется симптомами мозжечковой атаксии, главным образом в конечностях, снижением сухожильных рефлексов. Парезов и расстройств чувствительности не бывает. III тип — дливопонтоцеребеллярная атрофия с атрофией сетчатки наследуется аутосомно-доминантно. Начинается в детском или молодом возрасте. Кроме мозжечковых расстройств, наблюдаются пирамидные парезы, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности, снижение зрения. IV тип —оливопонтоцеребеллярная атр офия Шута— Хаймакера. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 17—30 лет. Характерны мозжечковые расстройства, нижняя спастическая параплегия, бульбарные расстройства, нарушение глубокой чувствительности. V тип — оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамид- ными нарушениями. Наследуется по аутосомно-доминантному * типу. Начинается в возрасте 7—45 лет. Характерны прогрессирующее снижение интеллекта, наружная офтальмоплегия, паркинсоноподобный синдром. Диагноз оливопонтоцеребеллярных атрофий подтверждаемся результатами пневмоэнвдфалографии—устанавливается уменьшение размера нижних олив и моста мозга. Лечение симптоматическое. Сочетание дегенерации мозжечковых путей н периферических нервов Болезнь Рефсума (полиневритическая атаксия) Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется сочетанным поражением периферических нервов, мозжечковых путей и глаз. Патогенез. Заболевание обусловлено нарушением метаболизма липидов, в частности дефектом альфа-окисления фитола или предшествующей фитановой кислоты. Патоморфология. Обнаруживается жировая дегенерация периферических нервов, клеток передних рогов спинного мозга, а также волокон, соединяющих мост мозга с продолговатым мозгом и мозжечком. В сетчатке глаз полностью отсутствуют палочки, выражена атрофия ядерного и наружного слоев. Атрофия пигментного эпителия местами сочетается с его гипертрофией и отложением липидов. В волокнах зрительных нервов наблюдается глиальная пролиферация. Клиническая картина. Заболевание проявляется прогрессирующими симптомами полиневрита (парезы дистальных отделов рук и ног, расстройства чувствительности по типу «носков» и «перчаток»), нараста- юшей мозжечковой атаксией. У больных постепенно снижается острота зрения в результате атрофии зрительного нерва и пигментного ретинита. Реже наблюдаются аносмия и снижение слуха вследствие невритов обонятельного и слухового нервов. Иногда описанные выше нарушения сочетаются с катарактой, рецидивирующими эрозиями роговицы, офтальмоплегией. На коже могут быть ихтиозоподобные изменения, особенно в области крупных суставов. В цереброспинальной жидкости выявляется умеренно выраженное повышение содержания белка, в сыворотке крови—высокое содержание фитановой кислоты, меди, церулоплазмина. Повышено выделение с мочой жирных кислот. Заболевание следует дифференцировать от болезни Фридрейха, болезни Русси—Леви, невральной амиотрофии Шарко—Мари. Течение медленно прогрессирующее. Лечение. Показаны массаж, лечебная физкультура, общеукрепляющая терапия, антихолинэстеразные препараты, витамины группы В. Из рациона питания целесообразно исключить продукты, содержащие фитановую кислоту и хлорофилл. При больших концентрациях' фитановой кислоты в плазме крови показано проведение плазмафереза. Болезнь Русси—Леви (атаксия-арефлексия) Наследуется по аутосомно-доминантному типу. При патоморфологическом исследовании находят дегенеративные изменения задних корешков, периферических нервов, задних канатиков, спинно-мозжечковых и пирамидных путей. Клиническая картина. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте с прогрессирующей атрофии мышц голени, атаксии при ходьбе. Рано выявляются костные деформации («полая» стопа, кифосколиоз), снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Походка больных атактическая (вследствие поражения спинно-мозжеч- ковых путей и путей глубокой чувствительности), однако атаксия выражена гораздо меньше, чем при болезни Фридрейха. Отмечается слабость перонеальной группы мышц, следствием чего является нарушение тыльного сгибания стопы или ее отвисание. Сухожильные рефлексы на ногах отсутствуют уже на ранней стадии заболевания, на руках остаются сохраненными более длительное время. Постоянным симптомом является расстройство болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Могут также наблюдаться отсутствие реакции зрачков на свет, сходящееся косоглазие, симптом Бабинского. В некоторых случаях отмечаются врожденные катаракта и слабоумие. Течение заболевания относительно доброкачественное, иногда наступает самопроизвольная стабилизация процесса. Диагноз. Заболевание дифференцируют от болезни Фридрейха, болезни Шарко—Мари, болезни Рефсума. При лечении используют антихолинэстеразные препараты, аминокислоты, АТФ, витамины группы В. Применяют массаж, лечебную физкультуру, ортопедическое лечение. Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина—Comma Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется в возрасте до 20 лет. Патоморфология. Определяется выраженная гипертрофия эпиневрия, эндоневрия и периневрия, в результате чего осевые цилиндры оказываются сдавленными и развивается дегенерация аксонов с их утолщением. Отмечается также дегенерация задних канатиков и мозжечковых вдхей спинного мозга. Клиническая картина. Характерна гипертрофия нервных стволов, внешне напоминающая тромбофлебит. Больные жалуются на локальные боли, расстройство чувствительности. Постепенно развивается мышечная слабость, преимущественно в дистальных отделах конечностей. При пальпации определяется неравномерное утолщение нервных стволов. Сухожильные рефлексы снижены. В поздней стадии появляются нистагм, расстройства координации. У больных также нередко наблюдаются пигментные пятна на коже, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз. Диагноз. Заболевание дифференцируют от невральной амиотрофии Шарко—Мари, болезни Рефсума, синдрома Русси—Леви, нейрофиброма- тоза Реклингаузена, дистальных форм миодистрофий. Лечение. Показано назначение антихолинэстеразных препаратов, АТФ, витаминов группы В, массажа, лечебной физкультуры, ортопедического лечения. 8 Системные дегенерации с поражением экстрапирамидной системы (болезни Жиля де ля Туретта, Паркинсона, семейный тремор Минора, хорея Гентингтона, деформирующая мышечная дистония), клиническая характеристика. Принципы врачебной тактики. Деформирующая мышечная дистония (торсионная дистония) Торсионная дистония как синдром наблюдается при гепатоцеребральной дистрофии, эпидемическом ^щефалите и других поражениях ядер. Как самостоятельное заболевание она может встречаться в виде семейных случаев^ причем выявляется как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования болезни. Патоморфологически обнаруживаются изменения в чечевицеобразных ядрах, красных ядрах, субталамических ядрах, зубчатом ядре мозжечка. Клиническая картина. Заболевание начинается обычно в 10—13-летнем возрасте, иногда позднее. Характерными симптомами являются враща- тельные спазмы мышц туловища, проксимальных отделов конечностей: голова поворачивается в сторону и запрокидывается назад, руки вытягиваются и заводятся за спину, туловище поворачивается вокруг вертикальной оси. Больной может застывать в таких позах, причем частые гиперкинезы могут приводить к деформациям позвоночника. Во сне гиперкинезы значительно уменьшаются или исчезают совсем. Помимо генерализованных гиперкинезов, встречаются формы торсионной дистонии с локальными спазмами: спастическая кривошея, писчий спазм. Интеллект не страдает. Диагностике помогает анализ родословной больного. Заболевание постепенно прогрессирует. Для лечения его назначают средства, понижающие мышечный тонус и уменьшающие гиперкинезы, витамины группы В. Успешно применяются нейрохирургические операции на подкорковых ядрах — стереотактиче- ская деструкции бледного шара, вентролатерального ядра таламуса. Хорея Гентингтона Тип наследования хореи Гентингтона ауюсомно-доминантный, с высокой пенетрантностью мутантного гена; семейные случаи болезни очень часты. Лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой. Патоморфологически обнаруживаются дегенеративные изменения в подкорковых узлах, коре больших пол>шарий, расширения мозговых желудочков. Патогенез заболевания неясен. В области черного вещества находят увеличение содержания железа, в эритроцитах повышен уровень магния. Предполагают, что в основе заболевания лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Клиническая картина. Заболевание начинается чаще всего в возрасте старше 25 лет, но возможно и более раннее начало. В клинической картине преобладают два важнейших признака: гиперкинетический синдром и изменения психики. Гиперкинезы разнообразны, но в основном они хореиформные. В отличие от ревматической хсреи они менее быстрые и больные нередко могут произвольно задержать отдельные насильственные движения. Изменения психики заключаются в постепенно нарастающем ослаблении внимания, памяти, снижении интеллекта, что дало повод к появлению другого названия болезни — хореическая деменция. Нередко больные становятся раздражительными возбужденными, но впоследствии психическая активность угнетается. Гиперкинезы и деменция нарастают постепенно, больные длительное время могут сохранять способность к самообслуживанию и интеллектуальной деятельности. Дифференцировать заболевание от ревматической хореи помогают анализ родословной, отсутствие данных в пользу ревматизма, психические изменения больных, более медленное развитие заболевания. Для лечения хореи Гентингтона применяют препараты, понижающие мышечный тонус, седативные и общеукрепляющие средства. В последние годы предпринимаются попытки нейрохирургического лечения. Семейный эссенциальный тремор (синдром Минора) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наиболее ранним симптомом является мелкий тремор кистей, не всегда симметричный, проявляющийся только в момент пробуждения и произвольно контролируемый в течение короткого времени. Затем последовательно появляется тремор рук, голосовых связок, головы, ног, туловища. Тремор усиливается при эмоциональном напряжении. В отличие от паркинсонизма тремор более быстрый и с меньшей амплитудой; никогда не наблюдается снижения интеллекта. Прогрессирование заболевания выражается в постепенной генерализации тремора и увеличении его амплитуды. Заболевание следует дифференцировать от гепатоцеребральной дистрофии, ранних форм хореи Гентингтона, последствий нейроинфекций. Терапевтический эффект может быть получен от применения витамина В6, седативных средств. В тяжелых случаях показаны адренергические блокаторы. Генерализованный тик (синдрот\ Туретта) Генетические аспекты заболевания не уточнены, поскольку большинстве описанных в литературе случаев спорадические. Заболевание проявляется множественными локальными тиками. Начинается обычно в школьном возрасте. Сначала внезапно возникают подергивания в мышцах лица, затем — в мышцах гортани и дыхательных мышцах. Больные внезапно издают необычные звуки, слова (иногда непристойного содержания), кашляют, у них затруднен вдох. Позднее, когда в патологический процесс вовлекаются мышцы туловища и конечностей, можно наблюдать импульсивный подъем плеч, приседания, стереотипные прыжки (рис. 93). У больных могут быть нарушения психики в виде слабоволия, отсутствия самостоятельности, негативного отношения к своему состоянию. Терапевтическое действие оказывает галоперидол в сочетании с циклодолом.
9 Системные дегенерации с поражением пирамидной системы (семейный спастический паралич Штрюмпеля, боковой амиотрофический склероз), клиническая характеристика. Принципы врачебной тактики. Семейный спастический паралич Штрюмпелля Семейный спастический паралич Штрюмпелля (семейная спастическая параплегия) может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по,аутосомно-рецессивному типу. Семейные случаи * весьма часты. Патоморфологически обнаруживаются дегенеративные изменения пирамидного пути в боковых и передних канатиках спинного мозга, прежде всего в грудном и поясничном отделах. В патологический процесс могут вовлекаться также щчки Голля, мозжечковые пути. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается в младшем школьном возрасте. Постепенно развивается спастическая параплегия нижних конечностей с резким повышением мышечного тонуса, наличием патологических рефлексов и клонусов стопы и коленной чашечки Стопы приобретают варусную (ротированы кнутри) или эквиноварусную установку (отвисание и ротация кнутри). Поражение ног симметрично. В отдельных случаях спастические явления распространяются на верхние конечности и даже присоединяются бульбарные симптомы. Интеллект чаще всего не страдает. Из дополнительных симптомов встречаются атаксия, нистагм, легкие расстройства чувствительности, иногда демен- ция. Заболевание прогрессирует весьма медленно. Лечение. Назначают препараты, снижающие мышечный тонус, витамины группы В, массаж, лечебную физкультуру, ортопедические мероприятия. Боковой амиотрофический склероз Наследственные формы бокового амиотрофического склероз? наследуются по аутосомно-доминантному тип} с неполной пенетрантнистью, но иногда по аутосомно-рецессивному типу. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Встречаются спорадические случаи бокового амиотрофического склероза, которые могут быть обусловлены ненаследственными факторами и рассматриваются как синдромы при различных заболеваниях. Частота бокового амиотрофического склероза 1,4-6 случаев на 100000 населения. Семейные случаи составляют 1—2%. Заболевание начинается в возрасте 15—50 лет. У детей боковой амиотрофический склероз встречается очень редко. Эти формы известны под названием ювенильных и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Патоморфологически обнаруживаются дегенеративные изменения в передних рогах и боковых канатиках спинного мозга, а также в бульбарном отделе головного мозга. Первоначально процесс локализуется обычно в шейно-грудном отделе. Клиническая картина болезни складывается из наличия периферических и центральных параличей, а также бульбарных расстройств. Характерны развитие прогрессирующих атрофических параличей в дис-тальных отделах рук и формирование спастического пареза ног, Наряду с мышечными атрофиями наблюдаются фибриллярные подергивания. Поражаются ядра XII, XI, X, VII и V пар черепных нервов. Дегенеративный процесс обычно имеет двустороннюю локализацию в спинном мозге, но нередко отмечается асимметрия симптомов. Заболевание прогрессирует быстро, летальный исход наступает вследствие нарушения дыхательной и сердечной деятельности (поражение бульбарного отдела ствола головного мозга). Лечение симптоматическое.
10 Факоматозы: ангиоматозы, бластоматозы. Клиническая характеристика.Принципы врачебной тактики. Факоматозы—группа заболеваний, при которых отмечается сочетанное поражение нервной системы, кожных покровов и весьма часто внутренних органов. Phakos означает пятно. Характерными симптомами факоматозов являются пигментированные, депигментированные пятна, ангиомы кожных сосудов, фибромы, папиломы и ряд других кожных изменений. Весьма разнообразны также неврологические нарушения: эпилептйформные припадки, гемиплегии, расстройства координации, экстрапирамидные симптомы, вегетативные нарушения. Часто наблюдается слабоумие, которое может быть или результатом отставания в умственном развитии, или следствием прогрессирующей деменции, причем возможно также сочетание того и другого. Нервная система и кожные покровы формируются из одного зародышевого листка—эктодермального, поэтому при нарушении эмбрионального развития возникают сочетанные нейрокожные поражения. Факоматозы относят к эктомезодермальным дисплазиям (кровеносные сосуды и внутренние органы происходят из мезодермы), но в отличие от пороков развития при этих заболеваниях наблюдается прогрессирование отдельных симптомов. В группу факоматозов входят довольно редкие заболевания, однако знание их клинических особенностей имеет практическое значение, так как помогает решать дифференциально-диагностические вопросы при обследовании больных с судорогами, слабоумием, подозрением на опухоль мозга и т. д. Несколько чаще, чем другие факоматозы, встречаются нейрофиброматоз Реклингаузена, туберозный склероз Бурневил- ля, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге—Вебера, атаксия-теле- ангиэктазия Луи-Бар, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля—Линдау. Туберозный склероз Бурневилля Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрант- ностью. Известны случаи заболевания, наблюдавшиеся в 4 и даже 6 поколениях. Частота туберозного склероза составляет 1 случай на 30 ООО новорожденных. Среди умствзнно отсталых частота заболевания составляет 0,6%. Типична триада симптомов: кожные изменения, эпилептиформные припадки и слабоумие. Кожные изменения разнообразны: наиболее характерны аденомы сальных желез, располагающиеся на щеках в форме «бабочки» и имеющие вид розовато-желтоватых или красных папул. Встречаются '.акже пигментированные и депигментированные пятна, подкожные фибромы, папилломы пигментированные бляшки. В поясничной области иногда обнаруживается своеобразная шероховатость (^шагреневая кожа»). Кожные изменения, особенно аденомы сальных желе;, появляются обычно к 4—6-му году жизни Эпилептиформные приступы также отличаются разнообразием: развернутые судорожные, джексоновские, малые, типа кивков, абсансов, психомоторные. Нередко приступы являются первым симптомом заболевания, поскольку появляются на 1-м году жизни. Слабоумие наблюдается в подавляющем большинстве случаев туберозного склероза. Часто дети отстают в психическом развитии с рождения. Преобладает тяжелое слабоумие — имбещ пьность и идиотия. Среди других симптомов следует отметить опухоли внутренних органов, прежде всего почек и сердца (рабдомиома). На глазном дне обнаруживается новообразоьание в виде тутовой ягоды. На краниограмме видны тени множественных петрификатов. . Заболевание прогрессирует медленно, но вследствие тяжелого слабоумия больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Встречаются стертые, абортивные формы туберозного склероза. Лечение симптоматическое: назначают противосудорожные, седативные, общеукрепляющие средства. Энцефалотригеминалышй ангиоматоз Штурге—Вебера Тип наследования точно не установлен, вероятнее всего, аутосомно- доминантный с весьма низкой пенетрантностью (рис. 97). Частота болезни Штурге—Вебера среди умственно отсталых составляет 1 случай на 1000. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: ангиома кожных покровов, эпилептиформные припадки и глаукома. Ангиома чаще всего локализуется на лице, с одной стороны, в зоне иннервации I или II ветви тройничного нерва (отсюда и название — энцефалотри- геминальнын ангиоматоз). Двустороннее расположение ангиомы встречается реже. Эпилептиформные припадки обусловлены ангиоматозом мозговых оболочек, они чаще очаговые, по типу моторных джексоновских. Нередко после приступа развивается спастический гемипарез на стороне судорог и контралатерально по отношению к ангиоме лица. Глаукоме может быть врожденной или же формируется позднее. Обычно она односторонняя и локализуется на стороне расположения ангиомы лица. Наряду с классическими формами болезни Штурге—Вебера встречаются так называемые бисимптомные формы, при которых один из симптомов триады отсутствует. Эти варианта наблюдаются чаще, чем классические, и представляют трудности для диагностики. Возможен переход бисимптомных форм в трисимптомные, поскольку не всегда все признаки болезни появляются одновременно. Ангиома лица обычно имеется с рождения. Приступы возникают чаще всего ка 1-м году жизни, глаукома появляется в возрасте 4—6 лет. На краниограмме у больных старше 5 лет обнаруживаются извитые двухконтурные тени, чаще в затылочной области. Этот симптом весьма характерен для болезни Штурге—Вебера. Из других проявлений болезни весьма часто встречается слабоумие, причем выраженность его в некоторой степени зависит от частоты и тяжести эпилептиформных припадков. Заболевание прогрессирует постепенно. Возможны длите пьные бес- судорожные интервачы. Ангиома лица увеличивается в размерах а иногда редуцируется. Для лечения применяют противосудорожйые средства, рентгеновское облучение головы в области локализации мозговой ангиомы. В отдельных случаях ангиому мозговых оболочек удаляют хирургическим путем.
11 Нервно-мышечные заболевания с преимущественным поражением периферического нейрона. Общая клиническая характеристика на примере миотонии, спинальных и невральных амиотрофий. Принципы врачебной тактики. Спинальные и невральные амиотрофии Спинальные и невральные амиотрофии представляют группу прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний, обусловленных первичным поражением мотонейронов спинного мозга и (или) их аналогов—двигательных ядер черепных нервов. Если первично поражается тело мотонейрона, то говорят о спинальных амиотро- фиях. Невральные амиотрофии являются следствием поражения аксонов (периферических нервов). Нарушение функции мышц является вторичным, обусловленным их денервацией. Болезни с поражением периферического мотонейрона приводят к характерным изменениям в мышцах. Мышечные волокна уменьшены в диаметре, атрофированы. Атрофированные волокна сгруппированы и расположены рядом с интактными, неатрофированными или даже компенсаторно гипертрофированными. Поперечная исчерпанность волокон длительно сохраняется. Она исчезает лишь на поздней стадии процесса. Ядра в атрофированных волокнах образуют скопления, так что на поздних стадиях на месте атрофщю- ванных волокон расположены лишь сгруппированные ядра. Патогенез этих заболеваний до настоящего времени не изучен. Спинальная амиотрофия Верднига—Гоффманна. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 7 случаев на 100000 новорожденных. В основе заболевания лежит неуклонно прогрессирующий дегенеративный процесс, в мотонейронах спинного мозга. Заболевание начинается на 1-м году жизни и в некоторых случаях обнаруживается уже при рождении. Спонтанная двигательная активность новорожденных резко ослаблена. Их поза напоминает позу глубоко недоношенных детей: ноги разогнуты, ротированы кнаружи и плоско лежат на поверхности («поза лягушки»). Руки также разогнуты, плечи приподняты, сопротивление пассивным движениям отсутствует. При изучении анамнеза выявляется, что матери больных детей к концу беременности отмечали ослабление шевеления плода, ребенок рождался вялым и гипотоничным. Чаще заболевание проявляется к 5—8-му месяцу жизни—ребенок начинает отставать в моторном развитии, утрачивает уже приобретенные двигательные навыки. В подобных случаях нередко ошибочно диагностируют рахит и проводят лечение, которое, однако, не дает эффекта. В течении амиотрофии Верднига—Гоффманна имеется ряд отличий от течения рахита. Хотя в начальных стадиях возможно некоторое сходство (мышечная гипотония), в Дальнейшем довольно быстро нарастает симметричная мышечная атрофия, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, угасают сухожильные рефлексы. В пораженных мышцах наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания в пальцах рук — мелкий тремор. Лицо гипомимично. Экскурсия грудной клетки ограничена, что приводит к частым пневмониям. Психическое развитие не страдает. Атрофии достигают значительной степени выраженности, формируются контрактуры (рис. 101). При распространении процесса на верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг развивается выраженная дыхательная недостаточность. Заболевание быстро прогрессирует и в течение 1—3 лет приводит к летальному исходу. Доброкачественное течение наблюдается весьма редко. Уточнению диагноза способствует электромио- графическое исследование, при котором выявляется дегенерация мотонейронов спинного мозга («ритм частокола»), а в тяжелых случаях—полное «биоэлектрическое молчание». Болезнь Верднига—Гоффманна следует дифференцировать от синдромов мышечной гипотонии, наблюдающихся у детей раннего возраста при различных заболеваниях. По сходству клинических проявлений мышечной гипотонии различного генеза их иногда объединяют в группу «вялый ребенок». Синдром «вялого ребенка» может быть обусловлен хромосомными нарушениями, врожденными миопатиями, болезнями обмена веществ, травматическими поражениями спинного мозга, внутричерепными родовыми травмами и т. д. (рйс. 102). Форма спинальной мышечной атрофии с более доброкачественным, иногда стационарным течением известна под названием «миатония Оппенгейма». В настоящее время считают, что это заболевание по этиологии и патогенезу сходно с болезнью Верднига—Гоффманна. Спинальная амиотрофия Кугельберга —Веландер. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые проявления болезни можно обнаружить в раннем возрасте, но чаще в возрасте 8—10 лет. Характерны атрофия мышц проксимальны* отделов конечностей и фасцикулярные подергивания Нередко отмечаются псевдогипертрофии мышц, отставание в психическом и физическом развитии. В отличие от амиотрофии Вер днига — Гоффманна болезнь прогрессирует более медленно, реже вовлекаются ядра черепных нервов. Невральная амиотрофия (Шарко —Мари —Тута— Гоффманна болезнь). Заболевание наследуется обычно по ауто- сомно-доминантному типу, реже встречаются формы с аутосомно- рецессивным и рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Начинается чаще в школьном и более позднем возрасте. Патоморфология. Дегенеративные изменения возникают первоначально в передних и задних корешках, мотонейронах передних рогов, задних канатиках спинного мозга, периферических нервах. Патоморфологические особенности обусловливают клинические проявления болезни. Клиническая картина. Развиваются атрофии мышц диета пьных отделов конечностей, чаще гсего нижних (рис. 103). Страдают разгибатели голени, мелкие мышцы стопы,.а также мышцы, вызывающие тыльное сгибание стопы. В результате стопы начинают отвисать, больной ходит, высоко поднимая ноги («степпаж»), формируется вальгусная установка стоп (ротация их кнаружи). Быстро угасают сухожильные рефлексы, прежде всего ахилловы. Характерно некоторое несоответствие между значительной атрофией мышц и относительно удовлетворительной сохранностью двигательных функций. Наряду со снижением мышечной силы отмечаются расстройства чувствительности, чего не наблюдается при других формах прогрессирующих мышечных дистрофий. Эти расстройства разнообразны встречается снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах по типу «носков», «чулок», «перчаток», могут наблюдаться парестезии, спонтанные боли в конечности и болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. В отдельных случаях охлаждение конечностей усиливает слабость и боли в них. Помимо расстройств поверхностной, может выявляться снижение глубокой чувствительности (прежде всего за счет поражения задних канатиков спинного мозга). Нередко обнаруживается деформация стоп: они становятся «полыми», с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг пальцев, особенно большого (палец в виде курка). Из дополнительных симптомов могут наблюдаться нистагм, анизо- кория, нарушение реакции зрачков - на свет. Течение заболевания медленно прогрессирующее, возможна длительная стабилизация процесса. Диагноз. Заболевание следует дифференцировать от первичных миопатий, инфекционных полиневритов, атаксии Фридрейха, синдрома Русси —Леви, болезни Рефсума. От первичных миопатий невральную амиотрофию отличает наличие расстройств чувствительности, преимущественно дистальная локализациг поражения. При электромиографическом исследовании больных с невральной или спиналь-ной амиотрофией определяются изменения, указывающие на дегенеративные нарушения со стороны периферических нервов или в мстоней- ронах спинного мозга. При первичных миопатиях изменения на 3JfeKTpo- миограмме (ЭМГ) указывают на дегенеративное поражение самой мышечной ткани. От инфекционных полиневритов болезнь Шарко — Мари отличается отсутствием инфекционного фона в начале заболевания, повторными случаями заболевания среди родственников и медленным прогрессированием, без ремиссий, тогда как при полиневритах возникают ремиссии и обострения после перенесенных инфекций. Диагноз прогрессирующих мышечных дистрофий, спинальных и невральных амиотрофий устанавливают на основании характерных клинических проявлений, результатов гистологического и гистохимического исследования биопсий материа та мышц и нервов, данных электромиографического исследования. При прогрессирующих мышечных дистрофиях электромиографи- ческое исследование выявляет снижение амплитуды осцилляций при сохранности частотных характеристик, уменьшение -цштельности одиночного потенциала, большое число полифазных потенциалов. При спинальных и невральных амиотрофиях отмечается денер- вационный характер кривой. Для невра пьных амиотрофий характерно снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам; при спинальных амиотрофиях и мышечных дистрофиях скорости проведения, как правило, не снижаются. Лечение прогрессирующих нервно-мышечных заболевании направлено главным образом на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным стволам и через мионевральные синапсы (рис. 104). Для улучшения трофики мышц назначают глутаминовую кислоту, метионин, лейцин, аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), глюкозу с инсулином, витамин Е, неробол. Последний препарат применяют с осторожностью, так как чрезмерная активизация обмена может привести к усиленному распаду мышечной ткани. В последнее время применяют церебролизин в инъекциях, благотворно влияющий на обменные процессы в центральной нервной системе и мышцах. С целью улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, нивалин и др. Следует учитывать, что чрезмерная стимуляция может ухудшить состояние больных. Показаны средства, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение тканей кислородом (компламин, никошпан, теоникол, никотиновая кислота). Применяется также злектростимуляция—дозированные раздражения нервного волокна или мышцы, прои шодящиеся через кожные покровы. Большое значение имеют строго дозированная лечебная физкультура и массаж. При этом нагрузка должна быть щадящей и индивидуально модифицированной. Комплекс лечебно-гимнастических упражнений сочетают с физиотерапевтическими процедурами: парафиновыми или озокеритными аппликациями, хвойными ваннами. Выраженный эффект дают двигательные упражнения в бассейне. Витаминотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения прогрессирующих мышечных дистрофий. Применяют витамин Е, витамины группы А, В и С. При легочно-сердечной недостаточности больному назначают бронхолитики, сердечные средства (эуфиллин, кордиамин и др.). Важное значение имеет дыхательная гимнастика, а в тяжелых случаях — применение кислорода. Лечение прогрессирующго мышечных дистрофий длительное и состоит из последовательных курсов, включающих сочетание указанных видов терапии.
12 Нервно-мышечные заболеваниям преимущественным поражением мышц. Общая клиническая характеристика. Миопатии (болезнь центрального стержня, немалиновая миопатия, миотубулярная миопатия). Прогрессирующие мышечные дистрофии (миодистрофия Дюшенна, Беккера-Кинера, Эрба-Рота, Ландузи-Дежерина). Принципы врачебной тактики. Наследственные нервно-мышечные заболевания — большая группа болезней, при которых отмечается поражение мышечной ткани, периферических нервов и нередко передних рогов, спинного мозга. Ведущим симптомом при этих заболеваниях являются мышечная слабость, утомляемость, часто сочетающаяся с гипотонией и атрофией мышц, особенно в поздних стадиях развития болезни. Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями являются прогрессирующие мышечные дистрофии, спинальные и невральные амиотрофии, реже встречаются миотонии и периодичё-. ский семейный паралич. Все они этиологически связаны с генными мутациями, локализованными в аугосомах или половой Х-хромосоме; нередки повторные случаи заболевания в семье. Прогрессирующие мышечные дистрофии Прогрессирующие мышечные дистрофии—группа наследственных заболеваний, при которых основные патоморфологические изменения локализуются в мышечной ткани. Предполагают, что мышечная ткань является тканью-мишенью проявления первичного генетического дефекта. Первичные молекулярные механизмы для большинства форм патологии не изучены, однако установлены многие промежуточные нарушения. Показано значительное ускорение распада белка по сравнению с аномальным его синтезом, установлены изменения нуклеиновых кислот, углеводного и жирового обмена, обмена кортикостероидов. Обнаружены. значительные транспортно-обменные нарушения. Поражение нервной системы при прогрессирующих мышечных дистрофиях является вторичным. Вероятно, однако, что при некоторых формах первичный эффект мутации гена более генерализованный и распространяется и на мышечную, и на нервную ткань. Патоморфология. Мышцы истончены, часть волокон замещена жировой и соединительной тканью. В саркоплазме- выявляются очаги фокального некроза. Ядра мышечных волокон центрально смещены, располагаются рядами или цепочками, вакуолизированы, с- выраженным ядрышком. В поздних стадиях волокна теряют поперечную исчерченность, фрагментирован^; иногда обнаруживаются только остатки миофибрилл. Прогрессирующие мышечные дистрофии дифференцируются клинически на основе преимущественного поражения тех или иных групп мышц, характера распространения патологического процесса, времени дебюта клинических проявлений и типа наследования (рис. 98). Большинство форм прогрессирующих мышечных дистрофий начинается в детском возрасте. Заболевания встречаются с частотой 4 случая на 100000 населения; 35—40% наблюдений имеют семейный характер. Поясно-конечностная форма Эрба—Рота. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу с некоторой ограниченностью полом: мальчики болеют несколько чаще девочек. В зависимости от времени появления первых симптомов выделяют три формы заболевания: раннюю, детскую (проявляющуюся в возрасте 3—6 лет) и юношескую. Первым симптомом заболевания является слабость мышц тазового пояса и проксимальных мышц ног. Возникают трудности при беге, подъеме по лестнице. Позже вовлекаются в процесс мышцы туловища и рук («восходящий тип»). Реже встречается «нисходящий тип». Тонус и сила мышц снижаются, развивается их атрофия. Могут наблюдаться псевдогипертрофии, обусловленные разрастанием жировой и соединительной ткани (рис. 99). Походка больных становится переваливающейся («утиная походка»), выражен поясничный лордоз —грудь и живот выпячиваются вперед. Лицо гипомимично («лицо сфинкса»), с выступающими губами («губы тапира»). Характерна «осиная» талия. При попытке подняться из положения лежа больной совершает это действие в несколько этапов, подключая в помощь руки (вставание «лесенкой») (рис. 100). Лопатки выступают, особенно при отведении рук в стороны («крыловидные» лопатки); при попытке приподнять больного за подмышечные области плечи его свободно поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними (симптом «сво- бодных надплечий»). Болезнь медленно прогрессирует, приводя к полной обездвиженности. Yi нетаются и исчезают сухожильные рефлексы. Диффузное поражение мышечной ткани распространяется и на гладкую мускулатуру, сердечную мышцу; обнаруживаются дистрофия миокарда, вялая перистальтика кишечника При значительной обездвиженности развивается дыхательная недостаточность, обусловленная также атрофией межреберных мышц, отмечаются застойные явления в легких. В таких случаях респираторные инфекции весьма опасны для жизни. Форма заболевания, начинающаяся с поражения мышц тазового пояса с восходящим типом распространения патологического процесса, известна в литературе также под названием «прогрессирующая мышечная дистрофия Лейдена — Мебиуса». Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. По течению это наиболее злокачественная форма мышечных дистрофий. Ее частота 27 случаев на 100 ООО новорожденных. Основной тип наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой. Болеют мальчики. Начинается заболевание довольно рано (в возрасте до 3 лет) и быстро прогрессирует. Помимо мышечной слабости, снижения тонуса и рефлексов, отмечаются псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц. В отдельных случаях на ранней стадии заболевания псевдогипертрофии настотько выражены, что больной имеет атлетическое телосложение, сочетающееся с резкой мышечной слабостью. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Часто поражается мышца сердца. Кроме поражения нервно-мышечного аппарата, могут наблюдаться диэнцефальные нарушения — ожирение по типу синдрома Иценко — Кушинга, гипергидроз и другие вегетативные сдвиги.. Нередко больные отстают в умственном развитии. При биохимическом исследовании плазмы крови обнаруживают выраженное повышение активности мышечных ферментов и • уровня аминокислот. Это отличает'миодистрофию Дюшенна от других форм мышечных дистрофий. Поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Возможно, что ген, обусловливающий мышечную дистрофию Беккера, является аллельным по отношению к миодистрофии Дюшенна. Заболевание клинически идентично миодистрофии Дюшенна, однако начало его более позднее (в возрасте 20—30 лет), течение доброкачественное с длительной компенсацией двигательных функций, сохранностью интеллекта, отсутствием изменений сердечной мышцы и эндокринных нарушений. Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи—Деже- рина. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и протекает относительно доброкачественно, прогрессирует медленно. Начинается чаще в школьном возрасте. Название болезни указывает на преимущественную локализацию поражения: в первую очередь страдают мышцы лица и плечевого пояса. Развивается гипомимия, отмечаются слабая выраженность носогубных складок, невозможность плотного закрывания глаз, как при двустороннем поражении ицевого нерва. Постепенно нарастает атрофия мышц плечевого пояса, а в далеко зашедших случаях — мыши проксимальных отделов нижних конечностей. Сухожильные рефлексы сохраняются длительное время. В зависимости от характера и последовательности распространения патологического процесса различают следующие формы заболевания: лицелопаточно-плечевую; лицелопаточно-плечеперонеальную; лицелопаточно-плечеягодично-бедренную; лицелопаточно-плечеяго- дично-бедренно-перонеальную; лицелопаточно-плечеперонеально-яго- дично-бедренную. Дистальные формы прогрессирующих мышечных дистрофий. В зависимости от времени начала выделяют инфантильную форму с появлением первых симптомов в возрасте до 2 лет и позднюю форму, проявляющуюся в возрасте 30—60 лет. Обе формы заболевания наследуются по аутосомно-доминантному типз и характеризуются преимущественным вовлечением в патологический процесс дистальных групп мышц конечностей. В первую очередь поражаются мышцы стоп; кисти вовлекаются в патологический процесс позже, поражаются главным образом экстензоры пальцев. Первыми выпадают ахиллов и карпорадйальный рефлексы. Коленный рефлекс, рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц длительное время остаются сохранными. Походка больных «петушиная» — высокое поднимание ноги и выбрасывание стопы вперед. Кисти в поздней стадии напоминают «когтистую лапу». Течение обеих форм дистальной миодистрофии доброкачественное. При инфантильной форме в возрасте 16—18 лет наступает стабилизация процесса. Заболевание дифференцируют от невральных амиотрофий на основании результатов электромиографического исследования. Офтальмоплегическая миопатия. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Развивается чаще в молодом возрасте (до 20 лет). При патоморфологическом исследовании биоптатов глазных мышц выявляют их фиброз, атрофию мышечных волокон, жировую инфильтрацию. При гистохимическом исследовании обнаруживают большое количество волокон, окрашивающихся, трихромовым красителем в ярко-красный цвет и содержащих большое количество митохондрий. Первым признаком заболевания является прогрессирующий двусторонний птоз. Позднее появляется слабость мышц глазного яблока, приводящая к полной наружной офтальмоплегии. В 25% случаев процесс распространяется на круговую мышцу глаза, лицевые мышцы, мышцы глотки и гортани (бульбарно-офтальмоплегическая форма), плечевого и тазового пояса. Течение заболевания относительно доброкачественное. Опасность для жизни представляют формы, протекающие с поражением мышц глотки и гортани, при которых могут быть осложнения в виде дыхательных нарушений, аспирационных пневмоний. Врожденные непро1рессируюшие миопатии Имеется группа..аболеваний, проявляющихся с рождения или в раннем детском возрасте снижением силь мышц, их гипотонией, ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов. В отличие от прогрессирующих мышечных дистрофий течение врожденных непрогрессирующих миопатий стационарное: при некоторых формах двигательные функции с возрастом улучшаются. К врожденным непрогрессирующим миопатиям относятся: Болезнь центрального стержня, при которой в мышечных волокнах имеются участки заполненные компактными мио- фибриллами — «стержни». Эти участки расположены в центре мышечного волокна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Немалиновая миопатия, характеризующаяся присутствием в мышце немалиновых телец — «прутьев», которые при окраске красителем Гомори выглядят как красные полосы на фоне зелено-голубых мышечных волокон. Заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу. Миотубулярная миопатия, при которой изменения в мышцах напоминают миотубулы в развивающихся мышцах 8—10-недельного плода. От 30 до 85% мышечных волокон содержат от 1 до 4 центрально расположенных ядер, поэтому эта форма миопатии также носит название «центронуклеарной». Тип наследования ауто- сомно-рецессивный. Митохондриальные миопатии, при которых митохондрии мышечных волокон* могут быть увеличенными, причудливой формы (мегакониальная миопатия), иметь нормальный размер, но содержаться в избыточном количестве (плеокониальная миопатия); отмечают и другие изменения. Эти формы наследуются по аутО- сомно-рецессивному типу и в отличие от описанных выше более или менее быстро прогрессируют. Патоморфологические изменения при врожденных миопатиях являются следствием аномалий развития и дифференцировки поперечнополосатых мышц. Заболевания этой группы следует дифференцировать от спинальной амиотрофии Верднига—Гоффманна, травмы шейного отдела спинного мозга в родах, врожденных миелодисплазий, болезней, обусловленных нарушением обмена аминокислот, липидов. Дифференциальный • диагноз проводят на основании изучения результатов гистологического исследования биопсированных мышц. Лечение проводят такое же, как при прогрессирующих мышечных дистрофиях.
13 Нервно-мышечные заболевания с преимущественным поражением нервно-мышечной передачи. Общая клиническая характеристика на примере пароксизмальных параличей. Принципы врачебной тактики. Пароксизмальные параличи В эту группу объединены заболевания, различные по патогенезу. Основным клиническим проявлением их является внезапно наступающая мышечная слабость, иногда приводящая к полной обездвиженности больных. Вне приступов обычно отчетливых изменений в нервной и мышечной ткани не обнаруживается. Во время приступа наблюдаются резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов. Приступы в большинстве случаев провоцируются физической нагрузкой или реже возникают в момент просыпания. Сознания больной не теряет. Отмечаются выраженные вегетативные расстройства—сильная потливость, сонливость, повышенная жажда, чувство жара, тошнота. При тяжелых пароксизмах могут наступить расстройство дыхания и резкое замедление пульса, хотя летальный исход наблюдается очень редко. Частота приступов вариабельна^ от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц или неделю. Механизмы развития этих приступов различны. В зависимости от этого выделяют ряд заболеваний. Периодический гиперкалиемический паралич (болезнь Гамсторп) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Приступы мышечной слабости могут быть разной продолжительности — от нескольких минут до нескольких часов; частота их также широко варьирует. В период приступа в сыворотке крови резко повышено содержание калия, а в мышцах — снижено. В межприступном периоде нередко отмечается миотоническая реакция мышц. Заболевание обусловлено нарушением регуляции водно-солевого баланса в мышечной ткани. Лечение приступов состоит во внутривенном- введении кальция и глюкозы с одновременным назначением инсулина; при этом уровень калия снижается вследствие перемещения комплекса калий-гликоген внутриклеточно. Показаны также диуретики (фуросе- мид, диакарб), блокирующие реабсорбцию калия в почечных канальцах. С целью профилактики приступов назначают диету с низким содержанием калия и богатую углеводами. Периодический гипокалиемический паралич наследуется и по аутосомно-доминантному, и по аутосомно-рецессивному типу. Приступы мышечной слабости наблюдаются не чаще 1 раза в месяц. Длительность их от нескольких часов до 3 сут. В момент приступа обнаруживается выраженная гипокалиемия, нередко сочетающаяся с повышением содержания сахара в крови. Развитие приступа может быть прервано легкой физической нагрузкой. Во время приступа применяют препараты калия (хлорид калия, панангин, оротат калия), прозерин. Вне приступа показана диета, богатая калием (картофель, чернослив, творог, изюм), с ограниче- ни#м соли и углеводов. Описаны также пароксизмы, протекающие без изменения уровня калия—нор мо кал ие миче с к ий периодический паралич, наследующийся по аутосомно-доминантному типу. Пароксизмальная миоглобинурия характеризуется приступами мышечной слабости, сопровождающимися болями в мышцах и миоглобинурией. Во время приступа мышцы становятся отечными, плотными на ощупь. Моча темно-коричневая вследствие избыточного выделения миоглобина. Может развиться тяжелая почечная недостаточность в результате острого тубулярного некроза. Во время приступа наблюдаются также сердечные нарушения — аритмия, нарушение сердечной проводимости, ишемия миокарда. Каждый приступ сопровождается возбуждением или угнетением нервной системы. Во время приступа в мышце обнаруживают очаги некроза. Патогенетически пароксизмальная миоглобинурия представляет собой неоднородную группу. В основе приступов может лежать ряд причин: нарушение структуры миоглобина, энергетический дефицит вследствие отсутствия ферментов гликолитического расщепления углеводов или недостатка кислорода (например, при нарушении кровоснабжения, мышечной гиперактивности), отравление клеточными ядами и др. Миоглобинурия может быть проявлением генных мутаций и экзогенно обусловленной. Различают два генетических типа пароксизмальной миоглобинурии. 1. Миоглобинурия, провоцируемая длительной физической нагрузкой. Наследуется по аутосомно-рецессивному или рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Проявляется чаще во втором десяти-летии жизни, иногда в раннем возрасте. 2. Миоглобинурия, провоцируемая инфекционными заболеваниями и не связанная с физической нагрузкой. Наследуется по‘ аутосомно-доминантному типу. Чаще наблюдается в детском возрасте. Приступы тяжелые с летальностью до 40%. Приступы пароксизмальной миглобинурии могут быть одним из проявлений мышечных гликогенозов (V и VIII типов) и обусловлены нарушением ферментов в цикле анаэробного глюколиза. Лечение миоглобинурии в случаях, протекающих с почечной недостаточностью, включает периодически проводимый плазмаферез- Патогенетическая терапия не разработана. Миастения—нервно-мышечное заболевание, проявляющееся проходящей слабостью и патологической утомляемостью мышц. Этиология. Большинство случаев миастении спорадические. Их этиология полностью не выяснена. У 60% больных • находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии. В семейных случаях, которые наблюдаются значительно реже, чем спорадические, проявляются черты аутосомно-рецессивного или ауто- сомно-доминантного наследования. Спорадические случаи миастении встречаются в 2 раза чаще у женщин; в семейных случаях мужчины и женщины болеют с равной частотой. Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение проведения нервного импульса в синапсах в результате функциональной недостаточности ацетилхолина. Снижение содержания ацетилхолина может быть обусловлено увеличением активности холинэстеразы. Согласно аутоиммунной теории, гиперплазированная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против рибонуклеопротеина, являющегося акцептором ацетилхолина. Возможно, определенную роль в нарушениях нервно-мышечной передачи играет недостаточная чувствительность концевых пластинок нёрвных волокон к ацетил- холину. Клиническая картина. Заболевание чаще наблюдается у взрослых. Дети болеют реже. Главным клиническим симптомом миастении является чрезмерная утомляемость мышц, которая может быть либо диффузной, либо ограниченной (например, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры). Утомляемость обычно нарастает к вечеру. Наблюдаются миастенические кризы, заключающиеся в приступах резкой слабости отдельных мышечных групп. Наиболее характерные проявления кризов — диплопия, птоз, офтальмоплегия, нарушение или невозможность глотания, потеря речи вследствие слабости мышц языка. Возможно резкое нарушение дыхания, что может привести к летальному исходу. Сухожильные рефлексы при повторном вызывании их быстро истощаются. У детей, рожденных от матерей, больных миастенией, могут наблюдаться преходящие симптомы заболевания (транзиторная миастения), так как вещество, блокирующее синапсы, передается через плаценту. Симптомы миастении обычно исчезают через несколько дней, реже держатся 3—6 нед. При электромиографии повторное раздражение электрическим током вызывает постепенное снижение амплитуды осцилляций (миастеническая реакция). В дифференциальной диагностике важное значение имеет прозе- риновая проба: инъекции 0,05% раствора прозерина значительно улучшают состояние больного вплоть до полного исчезновения симптомов. Для лечения миастении применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил и др.). Положительные результаты дает удаление, а также рентгеновское облучение вилочковой железы.
14 Синдромы с умственной отсталостью, клиника. Деменция и олигофрения. Генетические аспекты умственной отсталости (врожденной и приобретенной). 5. Умственная отсталость (малоумие, олигофрения; др.-греч. ὀλίγος — уникальный + φρήν — ум, разум) — «стойкое, необратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности, связанное с врожденной или приобретенной (деменция) органической патологией головного мозга. Наряду с умственной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики и всей личности в целом». Термин «олигофрения» предложил Эмиль Крепелин. Олигофрению (малоумие) как синдром врожденного психического дефекта отличают от приобретённого слабоумия, или деменции (нем. de — приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз + нем. mens — ум, разум). Приобретённое слабоумие — снижение интеллекта от нормального уровня (соответствующего возрасту), а при олигофрении интеллект взрослого физически человека в своем развитии так и не достигает нормального уровня. "Точная оценка распространённости олигофрений затруднена в связи с различиями в диагностических подходах, в степени терпимости общества к психическим аномалиям, в степени доступности медицинской помощи. В большинстве индустриально развитых стран частота олигофрений достигает 1 % населения, однако подавляющая часть (85 %) пациентов имеют легкую умственную отсталость. Доля средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости составляет соответственно 10, 4 и 1 %. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1,5:1 до 2:1. Умственная отсталость — не прогрессирующий процесс, а следствие перенесённой болезни. Степень умственной недостаточности оценивается количественно с помощью интеллектуального коэффициента по стандартным психологическим тестам. Иногда олигофрен определяется как «… индивид, неспособный к независимой социальной адаптации».
6. Причины Умственной отсталости: 8. * Генетические причины умственной отсталости; Генетические причины умственной отсталости. Умственная отсталость является одной из основных причин обращения в генетическую консультацию. Генетическими причинами обусловлено до половины случаев тяжёлой умственной недостаточности. Основные типы генетических нарушений, ведущих к умственной недостаточности, включают: * Хромосомные аномалии, нарушающие дозовый баланс генов, такие как анеуплоидия, делеции, дупликации. Трисомия хромосомы 21 (синдром Дауна); * Дерегуляция импринтинга вследствие делеций, однородительской дисомии хромосом или участков хромосом. Синдром Ангельмана; * Дисфункция отдельных генов. Число генов, мутации в которых вызывают ту или иную степень умственной отсталости, превышает 1000. В их число входят, например, ген NLGN4, находящийся на хромосоме Х, мутации в котором обнаружены у некоторых пациентов, страдающих аутизмом; ген FMR1, сцепленный с хромосомой Х, дерегуляция экспрессии которого вызывает синдром хрупкой Х-хромосомы; ген MECP2, также находящийся на хромосоме Х, мутации в котором вызывают синдром Ретта у девочек.
15 Нарушения обмена углеводов. Этиология, патогенетические аспекты и патоморфология, роль в формировании нарушений нервной системы и психики. Принципы врачебной тактики. Нарушение нервной системы при наследственных заболеваниях обмена углеводов связано с развитием гипергликемических и гипо- гликемических состояний, образованием токсических продуктов метабо-лизма (кетокислот), накоплением углеводов в нервных и мышечных клетках. Среди заболеваний, являющихся следствием нарушения обмена углеводов, выделяют состояния, характеризующиеся непереносимостью того или иного углевода, входящего в состав продуктов питания, и заболевания, обусловленные нарушением метаболизма гликогена. Наследственная непереносимость лактазы наследуется по.аутосомно- рецессивному типу. Частота в популяции составляет 1 случай на 70000. В основе патогенеза лежит снижение активности фермента галактозо- 1-фосфат-уридинтрансферазы (ГФУТФ), вследствие чего в крови и тканях накапливаются галактоза и галактозо-1-фосфат. Механизм неврологических нарушений связан с развитием гипогликемического синдрома, ацидоза, гипокалиемии. Патоморфологические изменения в мозге сводятся к отеку и набуханию нервных клеток, вздутию ядер олигодендроглии. Постоянные дегенеративные изменения обнаруживают в печени. Клинические симптомы при полной инактивации фермента появляются вскоре после рождения, как только ребенок начинает получать грудное молоко. Возникают неукротимая рвота, желтуха, развиваются гипотрофия, увеличение печени, асцит. В результате прогрессирующих диспепсических нарушений развивается нейротоксикоз: появляются судороги, нистагм, затрудняется сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, сухожильные рефлексы снижены, безусловные рефлексы угнетены. Нарастает отёк мозга, приводящий к летальному исходу. При частичном снижении активности ГФУТФ течение заболевания может быть более доброкачественным. Дети отстают в нарастании массы и роста, двигательном и психическом развитии. В неврологическом статусе могут быть признаки повышения внутричерепного давления, сходящееся косоглазие, нистагм, мышечная дистония или гипотония. Могут наблюдаться судорожные пароксизмы. При биохимическом исследовании отмечаются повышение содержания галактозы в крови при общеь. гипогликемии, галактозурия, про- теинурия, тотальная гипераминоац. -дурия. Диагноз подтверждается также определением в эритроцитах повышенного содержания галактозо-1-фосфата и снижением или отсутствием активности ГФУТФ. Лечение диетическое. Из рациона исключают молоко И продукты, содержащие галактозу. Одновременно применяют симптоматические средства, направленные на уменьшение ацидоза, снижение внутричерепного давления, купирование судорог. С возрастом непереносимость галактозы уменьшается, что обусловлено повышением активности фермента УДФ-галпирофосфорилазы, способствующей превращению галактозы побочным путем. Активирующее действие на этот фермент оказывают прогестерон и тестостерон. При ранней диетической коррекции двигательное и психическое развитие детей не нарушается. Гликогенозы Гликогенозы —группа наследственных ферментопатий, характеризующихся избыточным накоплением гликогена в различных органах и тканях в связи с нарушением процесса его распада и синтеза. На основании имеющихся клинико-биохимических нарушений выделяют следующие типы гликогенозов: I тип — гепаторенальный гликогеноз (болезнь Гирке); дефицит фермента глюкозо-6-фосфатазы в печени и почках II тип — генерализованный гликогеноз (болезнь Помпе); дефицит фермента альфа-1,4-глюкозидазы III тип — лимитдекстриноз (болезнь Форбса, болезнь Кори): Тип А—дефицит амило-1,6-глюкозидазы и олиго-1,4-1,4-глюкан- трансферазы в печени и мышцах Тип В—отсутствие обоих ферментов только в печени Тип С — дефицит амило-1,6-глюкозидазы в мышцах Тип D —дефицит о лиго-1,4-1,4-глюкантрансферазы в печени и мышцах IV тип — амилопектиноз (болезнь Андерсен); дефицит амило-1,4 — 1,6-трансглюкозидязы V тип —мышечный гликогеноз (болезнь Мак-Ардла); дефицит мио- фосфорилазы VI тип — глигогеноз печени (болезнь Херса); дефицит гепатофос- форилазы VII тип —мышечный гликогеноз (тип Томсона); дефицит фосфо- глюкомутазы VIII тип —мышечный гликогеноз (тип Таруи); дефицит фосфофрук- токиназы IX тип — гликогеноз печени (болезнь Хага); дефицит киназафосфо- рилазы. Большинство форм гликогенозов наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. Их частота составляет 1 случай на 100000 новорожденных Развитие неврологической симптоматики при некоторых формах гликогенозов (например, при I, II и III типах) связано с невозможностью катаболизма гликогена и развитием гипогликемического синдрома в периодах между кормлением ребенка. В этот период могут наблюдаться рвота, тонические судороги, кетонемия и кетонурия. Прием пищи значительно улучшает состояние. Периодически повторяющаяся кетонемия приводит к интоксикации нервной системы. Дети становятся вялыми или возбудимыми, у них нарушается сон, наблюдаются невротические расстройства. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1393 | Нарушение авторских прав |