АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунопрофилактика

(Специфическая профилактика инфекционных заболеваний).

Вакцинация - метод создания активного иммунитета против инфекционных заболеваний путем введения специфических вакцин. Профилактические прививки у детей являются основной мерой, радикально воздействующей на эпидемический процесс. Их проводят в условиях лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения (детских поликлиниках, консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах, детских дошкольных учреждениях и школах). Каждый ребенок состоит на учете в одном из таких учреждений, где на него имеется история развития ребенка (ф. 112/у), заведена карта профилактических прививок (ф. 063/у), медицинская карта ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение или общеобразовательное учебное заведение (ф. 026/у), сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у-93). В этих учреждениях организуются специально оборудованные прививочные кабинеты, которые централизованно обеспечиваются качественными вакцинными препаратами, где имеются условия для хранения и использования вакцин и где работает специально подготовленный персонал.

Для своевременного проведения профилактических прививок необходимо обеспечить:

— полный и достоверный учет всех детей, проживающих на территории участка;

— планирование профилактических прививок детям, подлежащим вакцинации, с учетом календаря прививок и существующих противопоказаний;

— своевременное направление ребенка в прививочный кабинет;

— наличие сведений о последнем заболевании ребенка и соблюдение сроков медицинских противопоказаний;

— убедиться в отсутствии тяжелых поствакцинальных осложнений после проведения предыдущей прививки;

— получить данные об эпидемической обстановке в семье, в учреждениях, которые посещает ребенок;

— обязательный осмотр педиатром ребенка перед прививкой с проведением термометрии;

— внесение в амбулаторную и прививочную карту ребенка даты проведения прививки с указанием серии, номера и срока годности вакцины;

— строгий учет детей, получивших прививки, а также детей, не привитых в календарные сроки.

В связи с возможностью развития после прививки поствакцинальных реакций и осложнений обязательно обеспечить медицинское наблюдение за ребенком в постпрививочный период. Родителям в первые 2 дня после прививки рекомендуют измерять ребенку температуру тела. Кроме того, родители предупреждаются о необходимости вызова врача в случае появления у ребенка каких-либо необычных реакций.

В настоящее время в практике здравоохранения с целью профилактики инфекционных заболеваний применяют следующие виды вакцинальных препаратов:

— вакцины живые, изготовленные на основе живых ослабленных апатогенных микроорганизмов (вакцинных штаммов): БЦЖ (БЦЖ-М), оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ), живая коревая вакцина (ЖКВ, Attenuvax, MMR II, Rouvax), живая паротитная вакцина (ЖПВ, Mumpsvax, MMR II), живая вакцина против краснухи (Meruvax II, MMR II, Rudivax);

— вакцины убитые, получаемые путем инактивации патогенных возбудителей: инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ), адсорбированная на гидрооксиде алюминия коклюшная вакцина (АКДС, Tetracoq 05);

— вакцины химические — антигены, извлекаемые из микроорганизмов различными технологическими методами: вакцина против гепатита В (рекомбинантная HBVax II, Engerix-B);

— анатоксины, получаемые путем обезвреживания формалином токсинов, являющихся продуктом метаболизма некоторых микроорганизмов: дифтерийный и столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, AC, Tetracoq 05).

В настоящее время используют отечественные и зарубежные комбинированные вакцины: против коклюша, дифтерии, столбняка — АКДС (Россия); против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита — Тетракок 05 (Франция); против дифтерии и столбняка - АДС (Россия), Имовакс Полио (Франция); против кори, краснухи, паротита - MMRII (США), Приорикс (Великобритания), Вакцина против кори, паротита и краснухи (Индия).

Сроки, последовательность и разновидности проведения плановых вакцинаций детей против различных инфекций определяются прививочным календарем, который строится на основании возрастных особенностей иммунной системы ребенка, уровня инфекционной заболеваемости и наличия вакцин. С учетом всех этих факторов каждая страна разрабатывает календарь профилактических прививок. Индивидуальные планы прививок детей составляют на основании национального календаря.

• Национальный календарь профилактических прививок ПМР, 2008 г.

¹

1). Иммунизация в рамках Национального календаря проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины, кроме БЦЖ, можно вводить одновременно (или с интервалом 1 месяц) разными шприцами в разные участки тела.

2). Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в 3-м триместре беременности, прививают по схеме 0—1—2—12 месяцев.

3). Ревакцинация туберкулеза в 7 лет проводится туберкулино отрицательным детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза.

4). Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым детям или получившим только одну прививку.

5). Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим одну прививку.

6). Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулино отрицательным детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок, совмещая для данного возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 недели. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парэнтеральными манипуляциями. Исключением являются прививки против бешенства и столбняка, которые проводят без учета сроков предыдущих прививок. Профилактические прививки против вирусного гепатита В должны осуществляться отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированы в установленном порядке.

• Процесс выработки специфического иммунитета представляет собой ряд последовательных периодов с участием макрофагов и лимфоцитов, формированием «клеток памяти»:

- Латентный период - интервал времени между поступлением антигена в организм и появлением выявляемых антител в крови. Продолжительность периода от нескольких суток до 2 недель в зависимости от природы, формы введения и дозы антигена, а также от особенностей иммунной системы организма.

- Период роста - экспоненциальное увеличение количества антител в крови, продолжительность которого для разных антигенов может составлять от 4 дней до 4 недель.

- Период снижения - наступает после достижения максимального уровня антител в крови. Снижение происходит экспоненциально в течение нескольких лет и десятилетий.

Первичный иммунный ответ развивается при первой встрече иммунной системы с антигеном. Он характеризуется ранней продукцией IgM-антител и запаздыванием появления IgG-антител.

Вторичный иммунный ответ при повторном контакте с антигеном приводит к более быстрому и интенсивному синтезу антител преимущественно IgG-класса. Это связано с тем, что во время первичной иммунизации происходит формирование иммунологической памяти. Вторичный контакт с антигеном вызывает немедленное развитие иммунного ответа. Этот иммунологический принцип лежит в основе современной вакцинации.

Для первичной иммунизации против бактериальных инфекций (дифтерии, коклюша и столбняка) используют три введения вакцины, что создает так называемый грунд-иммунитет. Оптимальный интервал между первым и вторым введением вакцины составляет от 6 недель до 8 недель. Если повторная инъекция проводится раньше этого срока, новая антигенная стимуляция может быть недостаточно эффективной из-за элиминации антигенов вакцины уже имеющимися антителами. Удлинение интервалов между инъекциями вакцины не вызывает у большинства детей снижения эффективности иммунизации, но может привести к увеличению числа «неиммунизированных» детей.

После достижения грунд-иммунитета с помощью трех инъекций вакцины высокий уровень антител в крови сохраняется в течение нескольких месяцев, а затем снижается ниже

протективного. Ревакцинация приводит к быстрому (за несколько дней) подъему уровня антител, который сохраняется в течение нескольких лет.

Живые ослабленные вирусные вакцины формируют стойкий противовирусный иммунитет уже после первой инъекции, и ревакцинации не требуется. Исключение составляет повторное введение живой оральной поливакцины против полиомиелита, которое проводится в связи с поливалентностью ее состава.

Для создания коллективного иммунитета и предотвращения развития эпидемий необходима вакцинация от 85% (при вакцинации против коклюша) до 97% (при вакцинации против кори) населения. Формирование специфического противоинфекционного иммунитета сопровождается повышением резистентности детей к другим инфекциям, в частности уменьшением частоты острых респираторных заболеваний, кишечных инфекций.

• Поствакцинальные реакции и осложнения. Поствакцинальные реакции являются адекватным проявлением нормально протекающего прививочного процесса. Они могут быть связаны как с реактогенностью самих вакцин, так и с особенностями реактивности прививаемых детей. Характер поствакцинальных реакций зависит от особенностей вакцины и способа ее введения. Различают местные и общие постпрививочные реакции:

- при парентеральном введении вакцин местные реакции проявляются болезненностью и, возможно, легкой припухлостью в месте инъекции;

- общие реакции выражаются умеренным повышением температуры, легким недомоганием, вялостью ребёнка.

- Небольшое повышение температуры: температура 38,0 - 38,9 С.

- Высокая лихорадка: температура 39,0 - 40,4 С.

- Гиперпирексия: температура ≥ 40,5 С.

- Не аргументированная лихорадка.

Как местная, так и общая поствакцинальные реакции непродолжительны (1—2 дня), хорошо переносятся и не оставляют стойких последствий. При иммунизации живыми вакцинами (противокоревой, противопаротитной) прививочные реакции могут проявляться картиной метигированной, ослабленной, атипичным проявлением инфекции. Сообщается только случаи высокой лихорадки и гипертермии, развивающиеся в течение 10 дней после введения вакцины, для которой нет никаких других видимых причин.

Необычные и неадекватные реакции на прививку, проявляющиеся как симптомами тяжелой общей интоксикации, так и локальными поражениями отдельных органов и систем, принято называть поствакцинальными осложнениями. Местные осложнения (инфильтраты, абсцессы, рожистое воспаление) могут быть следствием грубых нарушений техники вакцинации, несоблюдения правил асептики. Чаще основным условием возникновения осложнений является измененная реактивность ребенка. Опасность осложнений реально повышена у детей с аллергическими заболеваниями, с повышенной судорожной готовностью, с нарушенным иммунитетом. Развитию осложнений может способствовать несоблюдение оптимальных сроков проведения вакцинаций и интервалов между прививками, а также игнорирование противопоказаний разработанных для каждой из прививок.

Наряду с осложнениями после вакцинации у ребенка могут возникнуть различные заболевания, которые нередко ошибочно расцениваются как вакцинальные осложнения. Многочисленными исследованиями доказано. 11 более чем половина детей с «реакцией на прививку» переносили различные интеркуррентные заболевания, которые наслаивались на поствакцинальный период. Для правильного проведения дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений и заболеваний в поствакцинальном периоде следует хорошо знать клинику вакцинальных осложнений и сроки их возможного возникновения.

Следует учитывать следующие критерии дифференциальной диагностики в отношении сроков появления осложнений: