АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика травм щелепно-лицьової області

До цих пошкоджень відносяться відкриті і закриті переломи щелеп, вогнепальні поранення, контрактури скроне-нижньощелепного суглоба, запальні процеси м'яких тканин обличчя і зубощелепної системи. Серед всіх пошкоджень лицьового скелета переломи нижньої щелепи складають більше 70%.

Питома вага пошкоджень голови і лиця, що звичайно позначається як травма черепа, в загальній структурі травм мирного часу, за матеріалами окремих авторів, коливається від 6 до 16,4% [55, c. 47].

Питома вага хворих з травмою лиця в структурі стаціонарних стоматологічних хворих, за матеріалами окремих авторів, різна: Л. А. Кольцова і співавт. (1995) —21%, Ю. П. Евгльовська (1997) —23,8%, Р. П. Іоаннідіс (1996) — 28,8%, М. М. Дербіна (1998) - 38,4% [55, c. 86].

Згідно даним літератури, серед хворих з травмами лиця більшість (до 80%) складають особи у віці між 20 і 30 роками.

Характеристика пошкоджень по видах (причинам виникнення) і локалізації має велике значення також для планування, організації і правильного, своєчасного проведення цілого комплексу профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів, організації системи першої лікарської і спеціалізованої допомоги в різних лікувальних установах, організації навчання і спеціалізації кадрів, визначення потреби в оснащенні, апаратурі і т.д.

Спортивна травма частіше зустрічається у чоловіків. Окремим видам спорту властиві певна локалізація і тяжкість травм. Так, лице і голова травмуються найчастіше у ковзанярів і хокеїстів (28—36%), а також у боксерів та спортсменів, що займаються единоборствами. Спортивна травма, за даними Т. М. Лурье, складає 3,5%, Д. М. Самедова — 4,3% [55, c. 206].

Наголошується певна сезонність спортивної травми. У зимові місяці число травм значно збільшується. Більшість травм відбувається під час занять зимовими видами спорту. Так, гра в хокей з'явилася причиною травми у 16,6%, катання на ковзанах -у 9,2%, ходьба на лижах -у 8,3%. У 21,1% хворих травма відбулася при грі у футбол, у 16,8% під час спарингів та змагальних поєдинків у 9,9% — під час різних спортивних ігор, у 13,3% — на тренуваннях.

Звертає на себе увагу пізнє надходження хворих, що одержали спортивну травму. Так, тільки 40,4% поступили протягом перших діб, 68,2%—в перші 3 доби, 13,3%—пізніше за 10 діб. Серед тих, що поступили в пізніші строки значну частину складають хворі з переломами скулової кістки.

Питома вага травм обличчя різної локалізації неоднакова за даними окремих лікувальних установ. Питома вага переломів нижньої щелепи коливається від 77 до 95%, верхньої щелепи - від 3 до 20,5%, обох щелеп — від 2,3 до 8%.

Так, за даними статистики, найчастіше ушкоджуються кістки носа (42,89% хворих). Переломи нижньої щелепи він спостерігав майже в 2 рази рідше, ніж інші автори (33,89% хворих). Питома вага хворих з пошкодженнями скулової кістки і дуги склала 13,37%.

Залежно від кількості ліній переломів (зламів) слід розрізняти одиночні, подвійні і множинні, односторонні і двосторонні переломи. Не всі автори розрізняють потрійні і множинні переломи, а деякі навіть об'єднують подвійні і потрійні переломи. За даними літератури, одиночні переломи нижньої щелепи спостерігаються у 37,8 — 82%, подвійні — у 35,3—43,4%, потрійні -у 3—4,7%, множинні — у 2—3% хворих.

Одиночні переломи нижньої щелепи ділять на переломи її тіла (від 75 до 82%) і гілки (18—24%). За зведеними даними, переломи у області центрального відділу нижньої щелепи, включаючи альвеолярний відросток, відмічені у 8,1% хворих, у області кута — у 40% (праворуч у 17,8%, ліворуч у 22,2%), в бічному відділі — у 15,2% (праворуч у 7,8%, ліворуч у 7,4%), в ментальному — у 18,7% (праворуч у 10,1%, ліворуч у 8,6%), у області гілки — у 18% (виросткового відростка у 14,2%). При переломах верхньої щелепи найчастіше ушкоджується альвеолярний відросток (52— 62% хворих).

Класифікація пошкоджень щелепно-лицьової областіу спортсменів. Механічні пошкодження верхньої, середньої, нижньої і бічних зон лиця.

1. По локалізації.

А. Травми м'яких тканин з пошкодженням:

а) язика,

б) слинних залоз,

в) крупних нервів,

г) крупних судин.

Б. Травми кісток:

а) нижньої щелепи,

б) верхньої щелепи,

в) скулових кісток,

г) кісток носа,

д) двох кісток і більш.

2. По характеру поранення: крізні, сліпі, дотичні; проникаючі в порожнину рота, не проникаючі в порожнину рота; проникаючі у верхньощелепні пазухи і порожнину носа.

3. По механізму пошкодження.

Примітка. Пошкодження лиця можуть бути: ізольованими одиночними, ізольованими множинними; поєднаними ізольованими (супутні і ведучі), поєднаними множинними (супутні і ведучі) [5, c. 153].

Переломи та вивихи нижньої щелепи.

Переломи нижньої щелепи у спортивній практиці зустрічаються значно частіше за пошкодження інших кісток лицьового скелета, що пояснюється не тільки висунутим («прикордонним») положенням її, але і великими розмірами. Переломи нижньої щелепи, найчастіше лінійні, проходять в «місцях слабкості»: у області центральних різців, ікла і отвору підборіддя, кута щелепи, виросткового відростка. Близько 75% переломів локалізуються в межах зубного ряду і є, як правило, відкритими (інфікованими). При зсуві відламків пов'язаних з окістям слизиста оболонка ясен практично завжди розривається в місці перелому і зона пошкодження кістки інфікується вмістом порожнини рота.

Описуючи об'єктивні ознаки перелому нижньої щелепи, перераховані вище, такі як порушення прикусу, зсув середньої лінії, патологічна рухливість, обмеження рухів щелепи і т. д., слід зупинитися на характері зсуву відламків. Визначення ступеня і характеру зсуву відламків є обов'язковою умовою правильного вибору методу лікування та реабілітації. Недооцінка ж їх може привести до незадовільних результатів лікування та реабілітації у зв'язку з порушенням біомеханіки кістки.

Зсув відламків в першу чергу залежить від напряму тяги м'язів, що прикріпляються до нижньої щелепи. При травмі порушується безперервність нижньощелепової дуги, що призводить до розладу фізіологічної рівноваги м'язів і порушення узгодженості їх дії. Нові, точніші патологічні, умови тяги призводять до того, що залежно від локалізації перелому відламки щелепи під впливом прикріплених до них м'язів зміщуються в різних напрямах. Певну роль в зсуві відламків виконує розташування щілини перелому по відношенню до сагітальної, фронтальної і горизонтальної площин. Клінічні спостереження підтверджують існування різних варіантів як походження щілини перелому, так і зсуву відламків. Точка дотику сили, напрям її дії, а також величина сили визначають локалізацію перелому і напрям щілини перелому по відношенню до дуги нижньої щелепи. Має значення також зсув відламків під впливом сили тяжіння, особливо в тих випадках, коли в результаті подвійного перелому утворюється відламок, позбавлений м'язів, піднімаючий нижню щелепу.

Для уточнення характеру перелому, напряму і ступеня зсуву відламків, розташування щілини перелому, а також співвідношення між корінням зуба і щілиною перелому необхідне проведення рентгенологічного дослідження. На підставі клінико-рентгенологічних даних складають ясне уявлення про напрям і ступінь зсуву відламків, що має важливе значення для вироблення правильного плану лікування [26, c.34].

Одиночні переломи тіла нижньої щелепи в її центральному відділі.

При переломах по середній лінії (між центральними різцями) без дефекту кістки щілина перелому, починаючись на альвеолярному відростку, йде майже вертикально вниз (у сагітальній площині) до нижнього краю щелепи. Відламки щелепи знаходяться в стані «урівноваження» під впливом розташованих на них м'язових груп. При такому серединному переломі можливий і незначний зсув відламків, який іноді може супроводжуватися важковловимими порушеннями прикусу. При такому розташуванні щілини перелому зсув відламків, як правило, буває значним. Великий відламок в передньому відділі зміщується донизу за рахунок скорочення м'язів, що опускають щелепу, і у бік перелому під впливом латерального крилоподібного м'яза. Менший відламок зміщується вгору (за рахунок скорочення м'язів, що піднімають нижню щелепу), наперед і в язичну сторону. Кут щелепи в результаті тяги жувального м'яза «вивертається» зовнє, і відламок у області зубів має нахил в язичну сторону. Середня лінія (між центральними різцями) зміщується у бік перелому, відламки заходять один за одного, що приводить до звуження зубної дуги і порушення прикусу майже на всьому протязі. Дуже рідко спостерігається зсув малого відламка в щокову сторону. Це можливо лише в тих випадках, коли лінія перелому на зовнішній компактній пластинці розташовується ближче до центру, ніж лінія, що проходить по внутрішній поверхні щелепи [5, c. 87].

При пошкодженнях бічної ділянки тіла щелепи більшість переломів відбувається у області отвору підборіддя. Найчастіше щілина перелому, розташовуючись в безпосередній близькості від отвору, «обходить» його.

Переломи нижньої щелепи на бічній ділянці, проходять через отвір підборіддя або розташовані позаду нього, при наявності значного зсуву відламків нерідко супроводжуються пошкодженням судинно-нервового пучка, що не тільки викликає сильні больові відчуття або втрату чутливості у області відповідної половини нижньої губи, але і супроводжується досить значною кровотечею.

Одиночні переломи у області кута нижньої щелепи.

При одиночних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду найчастіше зустрічаються пошкодження у області кута. Такі переломи виникають як наслідок безпосереднього дитику сили в цій області, хоча у ряді випадків спостерігаються і відображені переломи на протилежній стороні. Залежно від інтенсивної ушкоджувальної дії, напряму удару, і від стану кісткової тканини щелепи можливі різні варіанти розташування щілини перелому і ступеня зсуву відламків [5, c.65].

Більшість переломів проходить через лунку 8-го зуба. Залежно від проходження щілини перелому по нижньому краю щелепи — наперед від місця прикріплення жувального і медіального крилоподібного м'яза або ж у області розташування м'язового масиву — ступінь зсуву відламків буває різним.

При зсуві відламків велике значення має напрям щілини перелому. При вертикальному напрямі щілини лінії переломів найчастіше розташовуються на зовнішній і внутрішній компактних пластинках не на одному рівні. Залежно від того, яка пластинка ламається ближче наперед, зсув малого відламка буває різним. При розташуванні щілини перелому криво всередину і назад малий відламок переміщається у бік перелому, відділ підборіддя і бічна ділянка тіла щелепи на стороні пошкодження опускається донизу. При таких видах перелому спостерігається косий відкритий прикус.

Більш виражений зсув відламків спостерігається в тих випадках, коли при поперечних переломах щілина перелому також йде криво, але всередину і наперед. У таких випадках малий відламок не «наповзає» на великій, а різко зміщується всередину, вгору і наперед. Роз'єднування прикусу у області жувальних зубів, розташованих на великому відламку пошкодженої сторони, буває більш вираженим [33, c.65].

Одиночні переломи гілки нижньої щелепи.

На першому місці по частоті пошкоджень стоїть виростковий відросток, потім — власне гілка і, нарешті, вінцевий відросток. Він ушкоджується звичайно при переломах скуластої дуги із зсувом відламків, хоча є зведення про ізольовані переломи вінцевого відростка при одиночних переломах нижньої щелепи. Механізм виникнення ізольованих переломів вінцевого відростка дотепер неясний. Висловлювалися сумніви щодо можливості виникнення ізольованого перелому вінцевого відростка без поєднання з переломом скуластої дуги або іншої області нижньої щелепи. Вчені вважають, що можливі, хоча і рідко зустрічаються, переломи вінцевого відростка унаслідок розриву, коли завдається сильного удару по підборіддю зверху вниз при стислих щелепах і напруженому скроневому м'язі (що часто зустрічається у боксі, при “опперкоті” у область нижньої щелепи).

У тих випадках, коли площина перелому проходить нижче місця прикріплення скроневого м'яза, відбувається зсув відламка вгору, у напрямку до скроневої області. У хворих з переломами вінцевого відростка відкриття рота обмежується до 1,5—1 см, прикус не порушений, але при опусканні нижньої щелепи вона зміщується у бік пошкодження. При обмацуванні по передньому краю гілки визначається різка хворобливість у області підстави вінцевого відростка. Рентгенографія нижньої щелепи в бічній проекції при максимально можливому відкритті рота полегшує діагностику подібних переломів [33, c.67].

Переломи нижньої щелепи в області власне гілки спостерігаються декілька частіше, ніж пошкодження вінцевого відростка. Вони виникають на стороні додатку сили і часто мають оськольчатий характер. Подібні переломи рідко супроводжуються зсувом відламків і порушенням прикусу. При обстеженні спостерігаються обмеження відкриття рота, а також зсув середньої лінії у бік пошкодження при опусканні нижньої щелепи. При пальпації визначається хворобливість у області задньої поверхні гілки, при навантаженні на підборіддя виявляється посилення локальної хворобливості у області перелому. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного дослідження [5, c. 87].

Різноманіття поєднань переломів нижньої щелепи невогнепального походження і взаємостосунків між корінням зуба і щілиною перелому створює певні труднощі в розробці всеосяжної клінічної класифікації таких пошкоджень. Можна згодитися з твердженням, що універсальної класифікації переломів (нижньої щелепи), яка охопила б всі сторони цього складного процесу і все різноманіття його проявів, створити не можна. Враховуючи пропозиції вчених користуватися для позначення області перелому формулою відповідного зуба, зручно скористатися класифікацією, яка не претендує на всебічний обхват клінічних ознак переломів, але зручна в повсякденній практиці.

Робоча (діагностична) класифікація переломів нижньої щелепи

I. По локалізації.

1. Переломи тіла щелепи:

а) з наявністю зуба (зубів) в щілині перелому;

б) за відсутності зуба (зубів) в щілині перелому.

2. Переломи гілки щелепи:

а) власне гілки,

б) вінцевого відростка,

в) виросткового відростка (основи, шийки, головки).

II. По характеру перелому.

1. Без зсуву відламків, із зсувом відламків.

2. Лінійні, оськольчаті.

Вивихи.

Вивих нижньої щелепи може відбутися при надмірно широкому відкритті рота, а також при значному тиску на опущену нижню щелепу.

Розрізняють одно- і двосторонні передні, задні і бічні вивихи. Зсув головок щелепи зовнє або всередину, як правило, супроводжується переломом основи або шийки виросткового відростка.

Найчастіше зустрічаються передні (одно- і двосторонні) вивихи, при яких головка нижньої щелепи зміщується наперед від суглобового горбика. При двосторонньому передньому вивиху хворі скаржаться на неможливість закрити рот, різку хворобливість у області скронево-нижньощелепового суглоба, затруднення мови, слинотечу, неможливість приймати їжу. У таких хворих рот напіввідкритий (контакт тільки між великими корінними зубами), підборіддя зміщене назад, власне жувальні м'язи різко скорочені і виступають у вигляді валів, під скуловою дугою промацуються невеликі піднесення (вивихнуті головки щелепи), тоді як при дослідженні пальцями через зовнішні слухові проходи головки не промацуються. Щелепа міцно фіксована в патологічному положенні, можливе лише невелике відкриття рота. При обмацуванні в роті по передньому краю гілки нижньої щелепи визначається виступаючий наперед вінцевий відросток. При односторонньому (передньому) вивиху рот прочинений, рухи щелепи декілька обмежені, підборіддя зміщене убік, протилежний поразці, і зміни у області суглоба визначаються тільки на стороні пошкодження [30, c. 123].

Вивихи нижньої щелепи назад зустрічаються украй рідко, причому механізм зсуву не завжди ясний. Вивих може виникнути при ударі в область підборіддя у момент зведення щелеп, при судорожному позіханні. При подібному вивиху головка щелепи займає положення між зовнішнім слуховим проходом (кістковою частиною) і сосцевидним відростком. Нерідко відбувається перелом кісткової стінки слухового проходу і розрив суглобової капсули. Хворий скаржиться на різкі болі в привушній області, неможливість відкрити рот, затруднення ковтання, мови, дихання.

Щелепа зміщена назад, нижні різці упираються в слизисту оболонку неба, із зовнішніх слухових проходів іноді виділяється кров.

Переломи скулової кістки та скулової дуги.

Статистичні дані свідчать про те, що частота пошкоджень кісток середньої третини лиця у спорті за останні чверть століття неухильно збільшується, щорічно на 20%.

В даний час в щелепно-лицьовій травматології все частіше користуються терміном «переломи середньої зони» лиця, точніше, верхнього відділу лицьового черепа. При цьому середню зону обличчя обмежують зверху верхнеорбітальною лінією, а знизу лінією стулення зубних рядів, включаючи в цю зону кістки носа, стінки орбіт, скулові кістки і скулові дуги, власне верхні щелепи

Виділення вказаної зони виправдане в морфологічному і функціональному відношенні. Верхні щелепи, скулові кістки, скулові дуги, кістки носа, зчленовані з основою черепа, нагадують арочні споруди, що забезпечують опір зовнішнім зусиллям і міцну опору для прикріплення жувальних і мімічних м'язів [33, c.56].

Кістки цієї зони мають переважно вертикальний тип будови губчастої речовини і наявність контрфорсів (потовщення компактної речовини). Розрізняють чотири контрфорси:

1) носолобний контрфорс, починаючись у області фронтальних зубів альвеолярного відростка, продовжується догори в область носової вирізки в лобовому відростку верхньої щелепи;

2) комірчасто-скуластий контрфорс, починаючись від молярів, продовжується уздовж ськулоальвеолярного гребеня на тіло скулової кістки і її відростки;

3) задній контрфорс об'єднує горб верхньої щелепи з крилоподібним відростком основної кістки;

4) піднебінний контрфорс утворює два подовжні жолоби по дну порожнини носа і у області носової вирізки з'єднується з носолобним контрфорсом.

У свою чергу носолобний контрфорс з'єднується з комірчасто-скуластим у області верхнього і нижнього країв очних ямок. Комірчасто-скуластий піднебінний і задній контрфорси об'єднуються альвеолярним відростком. Така структурна будова кісток середньої зони забезпечує їх стійкість до навантаження при виконанні жувальної функції і, крім того, здатність протистояти механічним діям. У випадках, коли механічна дія перевершує міцність структури кісток, виникають їх переломи. Досліджуючи біомеханіку щелепно-лицьових травм, вченими встановлено, що для пошкодження кісток носа потрібна сила удару в 10—30 кг, передньої стінки верхньощелепної пазухи — 65—78 кг, а скулової дуги — 83—190 кг. Перелом скулової кістки у жінок відбувається при силі удару в 83—180 кг, у чоловіків — при 160— 260 кг.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1818 | Нарушение авторских прав