АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.При острых хирургических заболеваниях чаше всего развивается ост­рая боль

Прочитайте:
  1. II. Клиническая картина
  2. II. Клиническая картина
  3. III. Клиническая картина
  4. III. Субклиническая стадия.
  5. IV клиническая стадия
  6. IV. Клиническая диагностика случаев легионеллеза.
  7. IV. Клиническая картина
  8. TNM клиническая классификация
  9. TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С11.0.1, С11.2, С11.3).
  10. TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С12,С13)

Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.При острых хирургических заболеваниях чаше всего развивается ост­рая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или ап­пендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжитель­ную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обширном панкреонекрозе развиваются:

· ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к раз­витию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);

· острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомп-
лекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувст­вом страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития де­струкции и перитонита не зависит от положения больного.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических, заболеваний не входит в задачи СМП, Для определения по­казаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими при­чинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

1. Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

2. Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится раз­литой.

3. Иррадиация боли: обычно нет.

4. Рвота: нет или 1-2 раза.

5. Употребление алкоголя влияет по-разному.

6. Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% па­циентов).

7. Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

8. Шок характерен для ранней стадии заболевания.

9. Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

10. Болезненность при пальпации разлитая.

11. «Доскообразный» живот.

12. Кишечные шумы отсутствуют.

13. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет,

14. Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

Следует помнить, что прием антибиотиков, обезболивающих препаратов и гдюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные за­болевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

• НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-
сикама (ксефокама), препаратами из домашней аптечки существенно
облегчить боль при перитоните практически невозможно.

• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па­
тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа) эффек­-
тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны
при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее»
дыхание.

• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

- поза эмбриона (при панкреатите);

- правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

- больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните),

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­
тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия
живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­
потония при гиповолемии).

• Осмотр живота:

- послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);

 

- плоский живот (перфорация);

- вздутый живот (кишечная непроходимость);

- локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; - варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная

болезнь);

- асцит (цирроз печени и др.).

• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

- ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);

- нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

- усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходи­мости, затем исчезают);

- шум плеска (механическая непроходимость);

- сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

• Перкуссия живота:

- усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

- тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

- тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­лости, скоплении газов в кишечнике);

- увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

- уменьшение размеров печени (при асците).

• Пальпация живота.

- наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

- локальное (при местном перитоните);

- «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

-определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

-выявление объёмного образования в брюшной полости.

-оценка размера селезёнки и почек.

• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

- симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубо­кой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

- симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой паль­пации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

- симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на жи­вот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

- симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при раз­гибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроиекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

- симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

- симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга {при повреждении селезёнки).

• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

• Пальцевое ректальное исследование.

-болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

- наличие кала, цвет кала.

-выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

• Наличие ассоциированных симптомов.

-Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

-Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея-запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

• рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

• рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров­
не проксимального отдела тонкой кишки);

• каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне
подвздошной или толстой кишки).

-Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. а - Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти­ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс­портировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь­гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи паци­енту с острой болью в животе.

• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их
экстренная госпитализация.

• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в
животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных
функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па­-
циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

• При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг
(раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицери­-
на в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или I доза).

• При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)