КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.При острых хирургических заболеваниях чаше всего развивается острая боль
Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.При острых хирургических заболеваниях чаше всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.
При обширном панкреонекрозе развиваются:
· ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
· острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомп- лекса острой тонкокишечной непроходимости.
При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических, заболеваний не входит в задачи СМП, Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
1. Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.
2. Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
3. Иррадиация боли: обычно нет.
4. Рвота: нет или 1-2 раза.
5. Употребление алкоголя влияет по-разному.
6. Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
7. Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.
8. Шок характерен для ранней стадии заболевания.
9. Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.
10. Болезненность при пальпации разлитая.
11. «Доскообразный» живот.
12. Кишечные шумы отсутствуют.
13. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет,
14. Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.
Следует помнить, что прием антибиотиков, обезболивающих препаратов и гдюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.
Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.
• НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок- сикама (ксефокама), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа) эффек- тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.
• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
- поза эмбриона (при панкреатите);
- правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
- больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните),
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги потония при гиповолемии).
• Осмотр живота:
- послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);
- плоский живот (перфорация);
- вздутый живот (кишечная непроходимость);
- локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; - варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная
болезнь);
- асцит (цирроз печени и др.).
• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
- ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
- нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
- усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
- шум плеска (механическая непроходимость);
- сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
• Перкуссия живота:
- усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);
- тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);
- тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
- увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
- уменьшение размеров печени (при асците).
• Пальпация живота.
- наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
- локальное (при местном перитоните);
- «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
-определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
-выявление объёмного образования в брюшной полости.
-оценка размера селезёнки и почек.
• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:
- симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);
- симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);
- симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
- симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроиекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);
- симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);
- симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга {при повреждении селезёнки).
• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
• Пальцевое ректальное исследование.
-болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
- наличие кала, цвет кала.
-выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
• Наличие ассоциированных симптомов.
-Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.
-Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея-запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
• рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
• рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров не проксимального отдела тонкой кишки);
• каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
-Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. а - Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.
При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе.
• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.
• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па- циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
• При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицери- на в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или I доза).
• При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|