АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Выполнение гинекологических операций, как и других хи­рургических вмешательств, требует хорошего знания анатомии (в данном случае нижних отделов брюшной полости и промеж­ности), владения техникой оперативного вмешательства, нали­чия технических условий для производства операции (операци­онная, стерильный инструментарий, возможность проведения обезболивания и др.).

При выполнении гинекологических операций наряду с ин­струментами, применяемыми в общехирургической практике (скальпели, пинцеты, зажимы и т. п.), используются специаль­ные гинекологические инструменты: влагалищные зеркала с подъемниками, кюретки для выскабливания стенок полости матки, абортцанги, расширители шеечного канала матки, щипцы для фиксации тела матки (Мюзо, пулевые) (рис. 1).

Для производства любой операции обязательным условием является адекватное обезболивание.

Рис. 1. Инструменты для гинекологических операций

/. Какие виды обезболивания применяются при производст­ве гинекологических операций?

Наиболее часто при выполнении гинекологических опера­ций применяется ингаляционный эндотрахеальный наркоз. Применение релаксантов при этом виде обезболивания обеспе­чивает удобство работы хирурга и безопасность для больной.

В зависимости от объема операции может использоваться также кратковременный внутривенный или ингаляционный масочный наркоз, иногда применяется перидуральная или местная анестезия (пудендальная, инфильтрационная).

2. Какие варианты операционного доступа применяются при гинекологических операциях?

Существуют две основные разновидности операционного доступа при гинекологических операциях: брюшно-стеночный и влагалищный. Лапаротомия для производства гинекологи­ческих операций производится поперечным надлобковым раз­резом (по Пфанненштилю) или продольным разрезом от пупка до лона (рис. 2).

При влагалищном доступе больная помещается на опера­ционном столе с поднятыми и разведенными нижними конеч­ностями, которые фиксируются специальными ногодержателя-ми (рис. 3).

Рис, 2. Основные варианты оперативного доступа при гинекологических операциях

Рис. 3. Положение больной при вла­галищной операции

3. В каких случаях применяется нижнесрединная лапаро-томия?

Нижнесрединная лапаротомия используется при повторных чревосечениях (с удалением старого продольно расположенно-

го рубца) в случаях, когда предполагается большой объем опе­рации или ен не известен до вскрытия брюшной полости. Не­обходимость в таком разрезе может возникать также при чрез­мерно развитой подкожно-жировой клетчатке. Преимуществом этого разреза является возможность его продолжения кверху (обходя пупок слева), техническая простота исполнения, хоро­ший доступ к операционному полю. Его недостаток в том, что все слои брюшной стенки разрезаются в одном направлении, что увеличивает риск эвентрации при воспалительных ослож­нениях после операции, а также ограничение активности ве­дения первых дней послеоперационного периода.

4. Каковы преимущества поперечного надлобкового раз­реза?

Поперечный надлобковый разрез при клиновидном рассе­чении апоневроза (в виде римской цифры V) обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. При этом варианте операционного доступа мышцы передней брюшной стенки и апоневроз разрезаются в противоположных направле­ниях, что уменьшает риск эвентрации при воспалительных осложнениях. К немаловажным преимуществам поперечного надлобкового разреза относится возможность раннего встава­ния, более активного поведения больной в послеоперационном периоде, что предупреждает гипостатические осложнения (пневмонии, тромбозы и др.). Другим преимуществом является также косметичность послеоперационного шва, так как разрез производится по имеющейся естественной складке, а зашива­ние — наложением подкожного кетгутового шва.

5. Как осуществляется подготовка больной к оперативному вмешательству?

Накануне плановой операции больная принимает ванн^ или моется под душем. Перед операцией тщательно сбривают во­лосы с лобка и наружных половых органов, производят опо­рожнение мочевого пузыря, в него вводится резиновый катетер (в случае брюшно-стеночного доступа). Подготовка кишечника перед плановой операцией производится с помощью очисти­тельных клизм — вечером накануне и утром в день операции. Перед плановой операцией больная не ужинает и не завтра­кает.

Перед доставкой в операционную на больную одевают сте­рильную рубашку и покрывают голову косынкой. При произ­водстве экстирпации матки брюшно-стеночным доступом во влагалище вводится марлевый тампон.

Оперируемая доставляется в операционную на каталке, ее укладывают на операционный стол,-накрытый-стерильной про­стыней, на ноги одевают стерильные полотняные чулки.

6. Как производится подготовка операционного поля?

Кожу передней брюшной стенки обрабатывают спиртом и йодонатом (или 5% настойкой йода).

Особое внимание уделяется обработке пупка.

Дезинфекцию кожи производят далеко за границами пред­полагаемого разреза, при этом обработку начинают с области будущего разреза, удаляясь от нее к периферии.

При выполнении влагалищных операций таким же образом обрабатывают влагалище и кожу промежности, лобка, внут­ренних поверхностей бедер.

После обработки операционного поля живот (или промеж­ность) укрывают стерильными простынями соответственно на­правлению предполагаемого разреза.

7. Какова техника вскрытия передней брюшной стенки про­дольным разрезом?

Разрез в большинстве случаев производится от пупка до верхнего края лона, при этом рассекают кожу с подкожно-жи­ровой клетчаткой, которую отсепаровывают от апоневроза (рис. 4).

Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязы­вают кетгутом. После разреза кожи скальпель меняют на сте­рильный и рассекают апоневроз, отступая влево на 0,5—1 см от средней линии. При этом обычно вскрывается передний ли­сток влагалища левой прямой-мышцы живота. Разрез может быть также произведен ножницами (рис. 5). После отделения

Рис. 4. Нижнесрединная лапаротомия. Рассечение кожи и подкожной клетчатки

Рис. 5. Нижнесрединная лапаротомия. Рассечение апоневроза

в сторону обнажившейся прямой мышцы и раздвигания тупым путем пирамидальных мышц в нижнем отделе раны обнажает­ся предбрюшинная клетчатка. Ее разделяют тупым путем и ножницами, доходя до брюшины.

Брюшину вскрывают ближе к пупку, опасаясь ранения мо­чевого пузыря. Делают это скальпелем, натягивая брюшину между двумя анатомическими пинцетами (рис. 6). Затем под контролем зрения между двумя пальцами, введенными в рану, продлевают разрез ножницами книзу и кверху. Края брюшины прикрепляют зажимами Микулича к стерильным простыням, отграничивая брюшную полость от мышц, клетчатки и кожи.

8. Как производится зашивание раны передней брюшной стенки после нижнесрединной лапаротомии?

После описанной нижнесрединной лапаротомии и выполне­ния самой операции рану обкладывают свежими полотенцами, заменяют весь инструментарий на стерильный. Хирург, асси­стенты и операционная сестра моют руки (в перчатках) дезин­фицирующим раствором и спиртом.

На разрез брюшины накладывается непрерывный обвивной шов кетгутом (рис. 7), при этом нужно следить, чтобы края брюшины не вворачивались вовнутрь, а выворачивались нару­жу. Последний шов затягивается петлей и этой же ниткой сни­зу вверх соединяются края прямых мышц живота.

Края апоневроза соединяют отдельными кетгутовыми или шелковыми швами (рис. 8), иногда чередуют кетгутовые и

Рис. 6. Нижнесредин- Рис. 7. Нижнесредрт- Г... 3. Нижнесрединная _. ная лапаротомия. За- лапаротомия. Затаивание ~ шивание раны пе-

редней брюшной стенки. Наложение швов на брюшину

Вскрытие брюшины

раны передней брюшйой

стенки. Наложение швов

на апоневроз шелковые швы. Швы накладывают попеременно на нижний и верхний углы раны апоневроза, идя к середине.

Подкожно-жировую клетчатку сшивают несколькими кет-гутовыми швами, после чего зашивают шелковыми отдельны­ми швами кожную рану.

Поверх кожных швов накладывают стерильную марлевую салфетку, укрепляя ее на коже клеолом.

Шелковые швы снимают обычно на 8-й день после опе­рации.

9. Какова техника поперечного надлобкового чревосе­чения?

Поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю) про­изводят скальпелем по естественной надлобковой складке, примерно на 3 см выше лона.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка разрезаются скаль­пелем до апоневроза, скальпелем надрезается апоневроз по обе стороны от белой линии над прямыми мышцами (рис. 9).

Рис. 9. Лапаротомия поперечным надлобковым разрезом. Рассечение кожи и подкожной клетчатки

Производят лигирование кровоточащих сосудов, после чего апоневроз рассекают ножницами дугообразно кверху вправо и влево (рис. 10), накладывают на края разреза в области белой

Рис. 10. Лапаротомия поперечным надлобковым разрезом. Рассечение апоневроза

линии зажимы Микулича и отслаивают апоневроз вверх и вниз. При этом подсекается соединительно-тканная прослойка меж< ду влагалищами прямых мышц живота (рис. 11).

Рис. 11. Лапаротомия поперечным надлобковым разрезом. Рас­сечение прослойки между влагалищами прямых мышц живота '

10. Как производится зашивание передней брюшной стен-'*ки 'при поперечном надлобковом чревосечении?

Брюшину и мышцы зашивают непрерывным кетгутовым швом, как и при продольном разрезе передней брюшной

Зашивание апоневроза производят непрерывным кетгутовым швом, делая петли (по Ревердену), или отдельными й Ковыми швами (рис. 12).

рис. 12. Лапаротомия поперечным надлобковым разрезом. Зашивание апоневроза

После соединения подкожно-жировой клетчатки нескольки­ми отдельными швами накладывают подкожный (косметиче­ский) кетгутовый шов, сопоставляя края кожной раны.

На кожу помещается марлевая салфетка со спиртом и де­лается стерильная наклейка.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1803 | Нарушение авторских прав