АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Положение матки в малом тазу, а следовательно, и поло­жение связанных с нею яичников и маточных труб зависит от ряда факторов, среди которых можно выделить важнейшие: состояние подвешивающего, поддерживающего и фиксирующе­го аппаратов матки. Под влиянием различных причин со­стояние анатомических образований, входящих в названные системы, может изменяться (частые роды и роды с травмой промежности, тяжелый физический труд, особенно в детском возрасте, врожденная слабость связочного аппарата и др.).

/. Что называется поддерживающим аппаратом матки?

Поддерживающим аппаратом матки называются мышцы тазового дна, наиболее важными из которых, обеспечивающи­ми противодействие внутрибрюшному давлению, являются мышцы, поднимающие задний проход.

2, Что такое подвешивающий аппарат матки и придатков?

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков — это связ­ки: круглые, идущие от трубных углов матки через паховые каналы в клетчатку больших половых губ; широкая, представ­ляющая собой дупликатуру брюшины, покрывающей тело мат­ки, которая идет к боковым стенкам таза и продолжается в па­риетальную брюшину'; поддерживающая связка яичника, удер­живающая яичник и ампулярный отдел маточной трубы в под­вешенном состоянии и идущая от ампулярного отдела трубы к стенке таза в области крестцово-подвздошного сочленения; собственная связка яичника идет от угла матки к внутреннему полюсу яичника, прикрепляя его к матке (рис. 119).

3. Что представляет собой фиксирующий аппарат матки? Фиксирующий аппарат матки — это соединительно-тканные

образования, идущие от матки на уровне внутреннего зева ее шейки к соседним органам и стенкам таза.

Рис; 119./Подвешивающий Аппарат матки. Часть

--..-• брюшины справа отсутствует •

Наиболее мощной частью фиксирующего аппарата являют­ся основные связки, представляющие собой нижние части ши­рокой связки, и крестцово-маточные, обходящие прямую кишку и сливающиеся и тазовой фасцией на внутренней-поверхности крестца..

4. Каково физиологическое расположение внутренних по­ловых органов женщины?.

Физиологическое расположение внутренних половых орга­нов женщины таково, что матка (при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке) находится в середине малого таза на одинаковом расстоянии от плоскостей его входа и выхода. При этом матка обычно находится в состоянии сгибания кпереди так, что угол между шейкой и телом матки открыт кпереди (рис.120).

Половая щель в норме закрыта (у нерожавший^ или слегка

приоткрыта (у рожавших), но стенки влагалища находятся выше уровня входа во влагалище.

5. Каковы варианты атипичного расположения матки в ма­лом тазу?

Матка может отклоняться кзади (рис. 121) или чрезмерно перегибаться кпереди. Кроме того, матка может смещаться вправо и влево, отодвигаться к крестцу или лону. Такие сме­щения матки обычно вызываются кистой или опухолью при­датков с противоположной смещению стороны или спаечным процессом после воспаления, операции с той стороны, куда произошло смещение.

Рис. 120. Нормальное положение матки

Рис. 121. Ретрофлексия матки

Матка может также переме­щаться кверху при наличии опухоли в нижнем отделе мало­го таза, однако наиболее часто происходит ее опущение или выпадение. Именно такие вари­анты патологического располо­жения матки чаще всего требу­ют хирургического лечения.

6. Что называется опуще­нием и выпадением матки?

Опущением матки называет­ся расположение ее в полости малого таза ниже физиологиче­ского. Если при этом часть мат­ки или вся она располагается ниже уровня входа во влагали-

Рис. 122. Полное выпадение матки

ще, говорят о неполном или полном ее выпадении (рис. 122).

Как правило, опущение или выпадение матки сопровожда­ется опущением стенок влагалища с образованием цисто- или ректоцеле, так как стенки влагалища связаны с мочевым пу­зырем и прямой кишкой.

7. При каких нарушениях расположения внутренних поло­вых органов чаще всего производится оперативное лечение?

Хирургическое лечение чаще всего производится при опу­щениях и выпадениях матки и стенок влагалища, а также фик­сированной ретрофлексии с выраженным болевым синдромом (особенно во время менструации) и бесплодием.

Хирургическое лечение, производимое при наличии кист или опухолей придатков, как правило, также устраняет имею­щиеся при этом нарушения положения матки (ее смещение в стороны или вверх).

8. Какие операции производятся при опущениях и выпаде­ниях стенок влагалища?

При опущениях и выпадениях стенок влагалища без нару­шения положения матки производят переднюю или заднюю кольпоррафию. Техника этих операций описана в главе «Опе­рации на наружных половых орг'анах и влагалище».

9. Какие операции производят при опущениях и выпаде­ниях матки?

При опущениях и выпадениях матки предложено большое количество операций, из которых в настоящее время как наи­более эффективные применяются следующие:

1) срединная кольпоррафия — операция Лефора — Нейге-бауэра (ее техника также описана в главе «Операции на на­ружных половых органах и влагалище»);

2) влагалищная экстирпация матки без придатков;

3) операция укорочения круглых связок (наиболее распро­странена в модификации Вебстера — Бальди — Дартига);

4) комбинированные операции, восстанавливающие функ­цию поддерживающего и подвешивающего аппаратов матки;

5) операции с применением аллопластических материалов.

Влагалищная экстирпация матки

1. В каких случаях производят влагалищную экстирпацию матки при ее выпадениях?

Влагалищную экстирпацию матки производят обычно у больных пожилого возраста при наличии патологических про­цессов влагалищной части шейки матки (псевдоэрозии, трофи­ческие язвы, лейкоплакия и др.), а также при имеющейся миоме матки. Влагалищная экстирпация сохраняет возмож­ность половой жизни женщины.

Следует подчеркнуть, что эта операция не устраняет основ-

ной причины выпадения матки — слабости мышц тазового дна, поэтому она должна сочетаться с пластикой промежности и влагалища.

2. Какова техника влагалищной экстирпации матки?

Основные этапы выполнения этой операции следующие: после иссечения клиновидного лоскута из передней стенки вла­галища производят циркулярный разрез на боковых и задней стенках влагалища (рис. 123). Отслаивают мочевой пузырь спереди, стенку влагалища сзади.

Следующим -этапом опера­ции является передняя и задняя кольпотомия,описанные в главе «Операции на наружных поло­вых органах и влагалище». Матку выводят через переднее кольпотомное отверстие и после наложения зажимов на круг­лые, широкие и крестцово-ма-точные связки удаляют.

Культи круглых, широких и крестцово-маточных связок сближают и сшивают узловаты-' ми швами (рис. 124).

Двумя узловатыми швами сшивают края разреза влагали- чевого пузыря

Рис. 123. Влагалищная экстирпация

Рис. 124. Влагалищная экстирпация матки. Сшивание культей связок

Рис. 125. Влагалищная экстирпация матки. Сшивание краев стенок вла­галища

ща с одной и с другой стороны, проводя лигатуры через сши­тые между собой культи связок (рис. 125). Затем непрерыв­ным или узловатыми швами сшивают влагалищную стенку.

3. Каковы показания к операции укорочения круглых свя­зок?

Укорочение круглых связок как самостоятельная операция может производиться у молодых женщин с опущением или па­тологической ретрофлексией матки при отсутствии опущения стенок влагалища и сохраненной функцией мышц тазового дна.

4. Как производится операция укорочения круглых связок в модификации Бальди — Дартига — Вебстера?

После произведенного чревосечения и фиксации матки пу­левыми щипцами или прошивания ее дна лигатурой перфори­руют листки широкой связки в бессосудистой зоне корнцангом, захватывая круглые связки (рис. 126) и выводя их на заднюю поверхность матки (рис. 127).

Рис. 126. Укорочение круглых свя­зок матки по Бальди — Дартигу — Вебстеру. Захватывание круглой связки

Рис. 127. Укорочение круглых свя­зок по Бальди — Дартигу — Веб­стеру. Выведение круглой связки на заднюю поверхность матки

Обе петли круглых связок сближают и сшивают кетгутовы-ми лигатурами (рис. 128). Укорочение круглых связок фикси­рует матку в более высоком положении в малом тазу.

5. Что представляет собой комбинированный метод лече­ния опущений и выпадений матки?

Чаще всего комбинированный хирургический метод лечения опущений и выпадений матки заключается в укорочении круг­лых связок в сочетании с кольпоперинеопластикой. Примене­ние оперативного вмешательства на поддерживающем и под­вешивающем аппаратах матки обеспечивает наиболее стойкий эффект и сохраняет не только половую, но и детородную функ­ции женщины. 8₄

6. Как используются алло-пластические материалы при производстве операций при опу­щениях и выпадениях матки?

В. И. Ельцов-Стрелков пред­ложил для более надежной фиксации матки в подвешенном состоянии использовать капро­новую (летилан-лавсановую) сегку.

Техника этой операции сле­дующая: после нижнесрединной лапаротомии дно матки проши­вают лигатурой, за которую матку удерживают в подвешен­ном состоянии. В апоневрозе на уровне внутреннего отверстия пахового канала производят

прокол скальпелем, после чего в отверстие через все слои брюшной стенки проводят через корнцанг. Корнцанг проходит через внутреннее паховое кольцо, под круглой связкой, между листками широкой связки до угла матки. После прокола перед­него листка широкой связки бранши корнцанга раскрывают захватывают конец капроновой ленты шириной около 2 см и длиной около 12 см и извлекают корнцанг из канала (рис. 129).

Рис. 128. Укорочение круглых свя­зок по Бальди — Дартигу'—Веб­стеру. Сшивание петель круглых связок

Рис. 129. Репозиция матки по Рис. 130. Репозиция матки по

В. И. Ельцову-Стрелкову. Проведе­ние летилан-лавсановой ленты

В. И. Ельцову-Стрелкову. Летилан-лавсановая лента проведена и ук­ладывается в надрез на передней стенке матки

Аналогично проводят другой конец ленты с противоположной стороны.

Затем на передней стенке матки от одной круглой связка до другой производят неглубокий надрез (до 3 мм), в который укладывают полоску капрона (рис. 130) и фиксируют ее швами. Капроновую ленту подтягивают, поднимая матку до уровня несколько выше физиологического, чтобы матка «ви­села», но сохраняла подвижность.

Производят послойное зашивание передней брюшной стен­ки, при этом концы капроновой сетки перекрещивают и подши­вают к апоневрозу.

После такой операции матка сохраняет необходимую под­вижность и надежно удерживается в «подвешенном» состоя нии в малом тазу.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I. Некоторые общие положения при гинекологических опе­рациях.............. 3

Глава II. Диагностические операции, применяемые в гине­кологии.............. 10

Глава III. Операции на наружных половых органах и вла­галище.............. 18

Глава IV. Искусственное прерывание беременности в I триместре 27

Глава V. Операции на шейке матки....... 33

Глава VI. Операции на матке........50

ГлаваУП. Операции на маточных трубах и яичниках... 71

Глава VIII. Операции при неправильных положениях внутренних половых органов женщины.......... 79

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1285 | Нарушение авторских прав