АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при аденомиозе

Аденомиоз, или внутренний генитальный эндометриоз, ха­рактеризуется разрастанием эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки. Основным клиническим проявлением этого патологического состояния является нарушение менстру­ального цикла по типу гиперполименореи. Практически всегда эта патология осложняется развитием вторичной анемии.

/. Что является показанием к оперативному лечению при аденомиозе?

Показанием к операции при аденомиозе является стойкая прогрессирующая вторичная анемия и безуспешность консер­вативного лечения.

2. Какие операции применяются при аденомиозе?

При аденомиозе применяются надвлагалищная ампутация матки с захватом перешейка матки (низкая надвлагалищная ампутация матки), надвлагалищная ампутация матки с кону­совидным иссечением цервикального канала; экстирпация матки.

3. В каких случаях применяется низкая надвлагалищная ампутация матки?

Низкая надвлагалищная ампутация матки применяется во всех случаях аденомиоза, если нет поражения эндометриозом шейки матки, при отсутствии любой другой патологии на шей­ке матки.

4. Когда применяется экстирпация матки?

Экстирпация матки применяется в случае, если имеется со­четание аденомиоза с эндометриозом шейки матки или с лю­бой другой патологией на шейке матки.

Техника операций надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки описана в соответствующем разделе дан­ной главы.

В последнее время при аденомиозе применяется операция надвлагалищной ампутации матки с конусовидным иссечением слизистой цервикального канала, предложенная В. И. Ельцо-вым-Стрелковым.

5. Каковы особенности операции, предложенной В. И. Ель-цовым-Стрелковым?

Первый этап операции надвлагалищной ампутации матки производится как обычно (см. технику надвлагалищной ампу­тации матки).

После отсечения тела матки с перешейком и перевязки со­судистых пучков с обеих сторон производится конусовидное иссечение цервикального канала.

6. Какова техника осуществления этого этапа?

Для осуществления конусовидного иссечения цервикально-

го канала культя шейки матки спереди и сзади плотно фикси­руется зажимами. В толщу шейки матки на расстоянии 0,5 см от слизистой цервикального канала перпендикулярно прово­дится острый узкий скальпель и круговым движением иссека­ются слизистая цервикального канала с небольшим слоем под­лежащих к ней тканей. После этого накладываются гемоста-тические швы кетгутом (погружные), затем культя шейки мат­ки зашивается отдельными кетгутовыми швами и производит­ся обычная перитонизация за счет пузырно-влагалищной складки брюшины и листков широких связок матки.

7. С какой целью применяется иссечение слизистой церви­кального канала?

Клиническая практика показывает, что, как правило, аде-номиоз распространяется не только на перешеек матки, но и на слизистую цервикального канала.

Предложенная операция создает условия для радикально­го удаления патологического процесса, является профилакти­кой рецидива аденомиоза и, кроме того, не нарушает архитек­тоники влагалища.

Глава VII ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ И ЯИЧНИКАХ

Показания к оперативному лечению при заболеваниях ма­точных труб довольно ограничены. Наиболее часто хирургиче­ское вмешательство на трубе производится по поводу трубной беременности, реже — при наличии изолированного пио- и гид-росальпинкса, еще реже с целью стерилизации. Пластические операции при трубном бесплодии рассмотрены в отдельной главе.

Необходимость хирургического лечения заболеваний яични­ков возникает значительно чаще. Оперативному лечению под­лежат различные новообразования яичников доброкачествен­ного характера (разумеется, операция является методом лече­ния и злокачественных опухолей яичников, однако в этих слу­чаях объем оперативного вмешательства существенно расши­ряется).

/. Какие типы, операций производятся на маточных трубах?

При имеющихся выраженных воспалительных изменениях маточной трубы, когда восстановление функции пораженной трубы является невозможным (пиосальпинкс, нарушенная трубная беременность и др.), производится удаление трубы. В ряде случаев возможно производство консервативно-пласти­ческих операций на трубах, восстанавливающих функцию ма­точных труб. Особую группу составляют операции, производи­мые на маточных трубах с целью стерилизации.

2. Какова техника удаления маточной трубы?

После вскрытия брюшной полости, отграничения операци­онного поля от сальника и петель кишечника матка фиксиру­ется пулевыми щипцами или прошивается в области дна креп­кой лигатурой, не прокалывая эндометрия. Матка выводится в рану. Если имеются спайки между маточной трубой и петлями кишечника, яичником, маткой, их осторожно разделяют острым путем и расправляют трубу с брыжейкой. На брыжейку трубы последовательно накладываются зажимы от ампулярного кон­ца к углу матки. Трубу отсекают над зажимами, участки бры­жейки под зажимами прошивают кетгутом и перевязывают (рис. 108).

3. Производится ли при удалении маточной трубы иссече­ние трубного угла матки?

Иссечение трубного угла матки не производится, так как риск возникновения беременности в интрамуральном участке удаленной маточной трубы значительно меньше риска разрыва матки по рубцу при наступлении маточной беременности.

4. Как производится перитонизация культи маточной тру­бы и мезосальпинкса?

Культя мезосальпинкса подтягивается к трубному углу матки за счет связывания первой и последней (у трубного угла) лигатуры. Перитонизация производится за счет круглой связки, которую несколькими швами кетгутом подшивают к задней поверхности матки (рис. 109).

Рис. 108. Удаление маточной трубы. Отсечение трубы после наложения за­жимов на мезосалышнкс

Рис. 109. Удаление маточной трубы. Перитонизация

5. Что такое хирургическая стерилизация?

Хирургическая стерилизация — это преднамеренное созда­ние непроходимости маточных труб для предупреждения на­ступления беременности.

6. В каких случаях производится хирургическая стерилиза­ция женщины?

Хирургическая стерилизация чаще всего производится во время операции кесарева сечения при наличии двух детей и противопоказаний к наступлению последующих беременностей (повторные операции на матке, повторные чревосечения со спаечным процессом в брюшной полости и т. п.). Реже хирур­гическая стерилизация производится как отдельная самостоя­тельная операция при экстрагенитальных заболеваниях, в слу­чае когда наступление беременности угрожает здоровью и жизни женщины (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови и др.).

7. Какова техника хирургической стерилизации?

Существует значительное количество методов хирургиче­ской стерилизации женщины, однако наилучшие результаты дает метод резекции маточной трубы на протяжении. Для вы­полнения этой операции после выведения матки в операцион­ную рану натягивают брюшину маточной трубы между зажи­мами и рассекают ее над трубой на протяжении. Трубу осво­бождают от брюшины (рис. НО), производят резекцию между двумя наложенными шелковыми лигатурами. После этого культи трубы погружаются между двумя листками мезосаль-пинкса, а листки сшивают, производя перитонизацию (рис. 111).

Рис. 110. Хирургическая стерилиза- Рис. 111. Хирургическая стерилиза­ция. Маточная труба резецирована, ция. Перитонизация культи перевязаны

8. Какие методы хирургической стерилизации существуют кроме описанного?

Кроме описанного метода иногда применяют более быст-

atr

рый, но менее надежный — по Мадлендеру. При выполнении стерилизации по этому методу раздавливающий зажим накла­дывают на петлю маточной трубы и раздавленный участок пе­ревязывают шелковой лигатурой (рис. 112).

В последнее время применяют также стерилизацию с по­мощью манипуляционного лапароскопа. При этом нарушение проходимости труб достигается их электрокоагуляцией спе­циальным инструментом.

Рис. 112. Хирургическая стерилизация по Мадлендеру. Этапы операции

9. Какие типы операций производятся на яичниках? На яичниках производятся следующие операции:

1) удаление части (резекция) яичника;

2) удаление опухолей яичника и его придатков, располо­женных межсвязочно;

3) удаление кист яичника, имеющих ножку.

10. В каких случаях производится удаление части яичника? Удаление части яичника производится в случае наличия

доброкачественного процесса, оставляющего часть ткани яич­ника неповрежденной. Такие операции особенно показаны больным молодого возраста, когда наиболее важно сохранить гормональную функцию яичника. Чаще всего резекция яичника производится при склерокистозно измененных яичниках (син­дром Штейна — Левенталя), небольших размерах ретенцион-ной и дермоидной кист яичника, реже при наличии эндомет-риоза и воспалительных изменений яичника.

//. Какова техника резекции яичники':'

При резекции яичника обычно с помощью двух разрезов производят иссечение пораженной его части в виде клина (рис. 113). При этом не следует доводить разрез до области ворот яичника, чтобы не вызвать нарушения кровообращения в его оставшейся части. При склерокистозном изменении яичников операцию производят с двух сторон, удаляя не менее ²/з ткани яичника. Кровоточащие сосуды лигируют тонким кет­гутом, после чего рану яичника зашивают непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, используя тонкую (кишеч­ную) иглу.

Рис. 113. Резекция яичника

В последние годы с успехом применяется операция демеду-ляции, которая производится следующим образом: по свобод­ному краю яичника делается линейный разрез от полюса до полюса, а затем тупым и острым путем максимально удаляют. J' мозговой слой яичника. Яичник восстанавливают наложением '•* отдельных П-образных швов, располагая швы перпендикуляр­но по отношению к воротам яичника.

12. Чем объясняются анатомо-топографические особенно­сти расположения кист и кистом яичников?

Кисты и кистомы яичников могут располагаться интралига-•' ментарно в случае преимущественного роста в направлении i ворот яичника (часть яичника, покрытая брюшиной) или иметь ']; выраженную ножку при росте в противоположном направле-^ нии. Техника оперативного вмешательства в обоих случаях бу­дет различной.

13. Как производится удаление интралигаментарно распо­ложенной кисты яичника?

^цщ. ш&ы^^^у^^^Н

Удаление интралигаментарно расположенной кисты яични­ка может представлять значительные трудности, так как воз­можны изменения топографии мочеточника, а нижний полюс образования нередко доходит до околовлагалищной клетчат­ки. При этом возможно соприкосновение кисты с маточными сосудами, мочевым пузырем или прямой кишкой. Разрез перед­него листка мезосальпинкса производят между трубой и круг­лой маточной связкой, где наименее вероятно наличие мочеточ­ника (рис. 114). Вылущивание кисты следует делать очень осторожно, оперируя как можно ближе к капсуле кисты. После удаления образования осуществляют тщательный гемостаз и сшивают листки широкой связки.

Рис. 114. Удаление интралигаментарно расположен­ной кисты яичника. Вылущивание кисты

14- Какова техника удаления кист и опухолей яичника, имеющих выраженную ножку?

Удаление образования, исходящего из яичника и имеющего ножку, обычно трудностей не представляет. Ножка в большин­стве случаев состоит из растянутой в длину подвешивающей и собственной связки яичника, а также маточной трубы и части заднего листка широкой связки матки (рис. 115). При нали­чии распластанной, измененной маточной трубы, которая вхо­дит в состав ножки, производят ее удаление вместе с яичником, т. е. удаляют целиком придатки матки. Обычно для удаления придатков накладывают два зажима: на подвешивающую связ­ку яичника и на собственную связку яичника вместе с трубой (рис. 116). Удаляемые придатки отсекаются ножницами, куль­ти прошиваются кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию осу­ществляют, сшивая круглую связку с листком (задним) широ­кой связки, прикрывая все культи (рис. 117).

15. Каковы особенности удаления опухоли яичника при пе­рекручивании ее ножки?

Опухоль, или киста яичника, имеющая ножку, может изме-

Рис. 115. Ножка кисты яичника

Рис. 116. Удаление кисты яичника.

Наложение зажимов на ножку

кисты

Рис. 117. Удаление кисты яичника» Пёритонизация

нять свое положение в брюшной полости, иногда при этом про-исходит перекрут ножки с нарушением питания опухоли. След­ствием нарушения кровообращения в опухоли обычно бывает воспаление ее с образованием спаек или некроз с разрывом 'капсулы. При оперативном удалении перекрутившейся опухо-

ли почти всегда (при известной давности процесса) приходит­ся разделять спайки, освобождая опухоль из сращений. Ни в коем случае не следует раскручивать ножку до наложения ли­гатуры, так как при этом может произойти отрыв имеющегося в сосудах тромба с возникновением эмболии и попадание про­дуктов распада опухоли (некротических тканей) в кровоток (рис. 118).

Рис. 118. Перекрут ножки кисты яичника. Зажимы наложены на ножку кисты над местом перекрута

16. В каких случаях производится удаление придатков матки?

Как уже было сказано, удаление придатков матки произво­дится при наличии ножки у образования, исходящего из яич­ника, в который входит и измененная маточная труба. Удале­ние маточной трубы вместе с яичником производится также при наличии так называемой тубоовариальной воспалительной опухоли придатков. В этом случае матка и труба представляют собой воспалительный конгломерат, обычно имеющий обшир­ные сращения с соседними органами.

17. Как производится операция при тубоовариальных во­спалительных опухолях?

После вскрытия брюшной полости производится тщатель­ное ориентирование в анатомо-топографических взаимоотноше­ниях тазовых органов, как правило, значительно измененных воспалительным процессом. После отграничения операционно­го поля стерильными салфетками производят разделение

спаек. Вначале отделяют сальник острым и тупым путем в за­висимости от толщины спаек. После отделения от придатков сальник заправляют кверху и осторожно отделяют от воспали­тельного образования петли кишечника, мочевой пузырь и дру­гие спаянные с придатками органы. В процессе отделения определяются границы удаляемой опухоли. При полном удале­нии придатков с какой-лцбо стороны зажимы накладывают вначале на подвешивающую связку яичника, а затем по на­правлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с собственной связкой яичника. Производят иссечение интрамурального. отдела трубы. Связки перерезают и лигируют кетгутом. На рану угла матки накладывают два кетгутовых шва. Перитонизация производится с помощью круг­лой и широкой связок матки. ^

Глава VIII '^С>-

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1925 | Нарушение авторских прав