 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВВЕДЕНИЕ 1 страница. Л 72 Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины»
Санкт-Петербург 2000 ББК55.6 Л 72 Лапин И. П. Л 72 Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Изда- тельство «Лань», 2000. — 224 с. ISBN 5-8114-0254-6 Психологическая составляющая лечебного эффекта любой терапии, от фармакотерапии до физиотерапии, известная под названием «плацебо-эффект», определяется влиянием на пациента многочисленных воздействий: врача, персонала, знакомых, рекламы, моды, слухов, предрассудков и других факторов, его отношением к лечению, к себе, к болезни, к врачу. Данная монография, написанная на основе многолетнего опыта автора в исследованиях плацебо-эффекта у здоровых лиц я больных, обобщает и систематизирует значительную информацию о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле, плацебо-терапии. В ней уделено внимание личности врача и пациента, их отношению к фармакотерапии, коммуникации «пациент-врач», явлениям согласия и совладания. Книга предназначена для врачей разных специальностей, фармакологов, клинических фармакологов^ псчхологов, среднего медперсонала, фармацевтов. ББК 55.6 Оформление обложки С. Л. Шапиро, А. А. Олексенко Охраняется законом РФ об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой ее части запрещается без письменного разрешения правообладателя. Любые попытки нарушения закона будут преследоваться в судебном порядке. © Издательство «Лань», 2000 © И. П. Лапин, 2000 © Издательство «Лань», художественное оформление, 2000 Содержание СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.......................................7 Плацебо и психология фармакотерапии в научной литературе.......................8 Единство фармако- и психотерапии................ 11 Исторические корни верований, предубеждений и домыслов о действии лечебных средств и процедур.. 15 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ... 23 ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ........................... 23 Репутация лекарства.......................... 23 Название препарата........................... 23 Текст вкладышей в упаковке.................... 27 НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ......................... 30 Цвет...................................... 30 Несколько психологических оттенков цвета.......... 35 Вкус лекарства.............................. 40 Размер лекарственной формы.................... 40 Психология цены лекарства..................... 42 ПЛАЦЕБО....................................... 45 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО.......................... 46 ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО.............................. 48 ФОРМЫ ПЛАЦЕБО............................... 49 ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО..................... 52 ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD).... 58 Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств.. 61 ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................ 65 ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА......................... 65 ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................. 69 Использование положительного плацебо-эффекта в диагностике............................ 71 Использование положительного плацебо-эффекта для прогноза терапии...................... 71 ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ.................. 72 КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ............. 74 ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА........................... 79 Значение предварительной информации для действия плацебо...................... 79 О фармакодинамике плацебо..................... 80 Как быстро наступает плацебо-эффект.............. 80 Как долго может продолжаться плацебо-эффект?...... 81 Постоянен ли плацебо-эффект у одного и того же лица?.. 83 Плацебо и терапия Н 5* Нестабильность плацебо-эффекта..................83 ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ..................85 Плацебо-эффект у водителей автотранспорта..........88 Плацебо-эффект у спортсменов...................90 «Плацебо-эффект» у лабораторных животных.........96 Пристрастие к плацебо и «плацебо-абстинентный синдром»............97 Семейный и родительский плацебо-эффекты..........99 «Косвенный эффект плацебо»................... 101 МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ................... 101 Мотивация лечения.......................... 103 Ожидания................................. 104 Внушение................................. 104 Условно-рефлекторные механизмы...............105 Устойчивое патологическое состояние.............106 Активация опиоидергических систем..............108 ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109 Расстройства сна............................ 109 Болевые синдромы........................... 110 Стенокардия...............................111 Тревожные состояния (тревога).................. 112 Панические расстройства (панические атаки)........113 Шизофрения............................... 116 Алкоголизм................................ 117 Эпилепсия................................ 124 ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ......................... 125 Прогноз плацебо-реактивности.................. 125 Какие симптомы более, какие менее чувствительны к плацебо?.................. 128 Есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета?.................... 128 ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ............................. 142 К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ................... 144 ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПЛАЦЕБО?............................. 145 ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ... 148 КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ (VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ)........ 148 Побочные эффекты психотерапии?............... 151 ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ.............................. 153 ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ........................ 153 КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО?............. 155 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ................. 158 Коммуникация «пациент-врач»................. 161 Отношение пациента к врачу................... 164 Отношение к лекарству....................... 171 Отношение врача к фармакотерапии и к конкретному лекарству................. 173 Психотропные лекарства с точки зрения пациента.... 177 Психотропные лекарства и медицинский персонал.... 180 Согласие (compliance)......................... 181 ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................. 199 SUMMARY.....................................200 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ........................201 ЛИТЕРАТУРА...................................205 ОБ АВТОРЕ.....................................223 Содержание CONTENTS PREFACE........................................7 Placebo and psychology of therapy in scientific literature........................8 Unity of pharmaco- and psychotherapy...............11 Historic roots of religious beliefs, prejudices and fantasies about the action of remedies and treatments... 15 PSYCHOLOGICAL COMPONENTS OF PHARMACOTHERAPY... 23 VERBAL FACTORS................................ 23 Reputation of a medication...................... 23 Name of a medication.......................... 23 Text of the leafsheet........................... 27 NONVERBAL FACTORS....................................30 Color and mind.............................. 30 Some shades of psychology of color................. 35 Taste of the pill.............................. 40 Size of the pill............................... 40 Psychology of the low price of medications............ 42 PLACEBO.......................................45 DEFINITION OF PLACEBO...........................46 HISTORY OF PLACEBO.............................48 FORMS OF PLACEBO...............................49 ETHICS OF USE OF PLACEBO.........................52 DOUBLE BLIND METHOD............................58 Double blind method in testing efficacy of new medicines.. 61 PLACEBO EFFECT................................ 65 FORMS OF PLACEBO EFFECT......................... 65 POSITIVE PLACEBO EFFECT.............................. 69 Positive placebo effect as a diagnostic method...................... 71 Positive placebo effect in prediction of efficacy of a new drug..................... 71 NEGATIVE PLACEBO EFFECT......................... 72 RATE OF PLACEBO EFFECT.......................... 74 CONCERNING THE METHODS OF STUDYING OF PLACEBO EFFECT.. 79 Role of information in placebo effect................ 79 Pharmacodynamics of placebo..................... 80 Latency of placebo effect........................ 80 How long placebo effect can last?.................. 81 Is placebo effect constant in the same person?.......... 83 Плацебо и терапия I I1 Instability of placebo effect......................83 PLACEBO EFFECT IN HEALTHY PERSONS....................85 in car drivers................................88 in athlets..................................90 «Placebo effect» in laboratory animals...............96 Addiction to placebo and «placebo withdrawal effect»...................97 Family and parents placebo effect..................99 «Inderect placebo effect»....................... 101 MECHANISMS OF PLACEBO EFFECT.................... 101 motivation of treatment........................ 103 expectation................................ 104 suggestion................................. 104 conditioned reflexes.......................... 105 stable pathologic state (according to N. P. Bekhtereva)... 106 activation of opioidergic system.................. 108 PLACEBO EFFCT IN SOME DISEASES.......................109 Insomnias................................. 109 Pain syndromes............................. 110 Angina................................... Ill Anxiety...................................112 Panic disorders (panic attacks).........:.........113 Schizophrenia..............................116 Alcoholism................................ 117 Epilepsy.................................. 124 PLACEBO REACTIVITY............................ 125 Prediction of placebo reactivity................... 125 Which symptoms are more and which are less susceptible to placebo?................ 128 Is there any correlation between placebo reactivity and prefernce of colors?....................128 PLACEBO CONTROL............................... 142 CONCERNING THE METHOD OF PLACEBO CONTROL.........144 ARE HOMEOPATHIC MEDICINES SUPERIOR TO PLACEBO?.......145 PLACEBO CONTROL OF EFFICACY OF ACUPUNCTURE..........148 CONTROL (EVIDENCE) OF EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY......148 Side effects of psychotherapy?................... 151 PLACEBO THERAPY.............................. 153 ETHICS OF PLACEBO THERAPY...................... 153 WHO AND WHEN COULD BE TREATED WITH PLACEBO?...... 155 EFFICACY OF PLACEBO THERAPY..................... 158 «Patient-doctor» communication.................. 161 Relation of patient to doctor..................... 164 Relation to medication........................ 171 Relation of doctor pharmacotherapy and concrete medication.................... 173 Psychotropic drugs from a viewpoint of a patient...... 177 Psychotropic drugs amd medical staff.............. 180 Compliance................................ 181 CONCLUSION.................................. 199 SUMMARY..................................... 200 SUBJECT INDEX................................. 201 LITERATURE................................... 205 ABOUT THE AUTHOR............................. 223 Введение ВВЕДЕНИЕ По. сихология фармакотерапии, включая проблему плацебо, не рассматривается детально в отечественных учебниках, справочниках, руководствах и лекционных курсах по фармакологии, клинической фармакологии, медицинской психологии. Не может не вызывать недоумения, что там, где говорится о клинической фармакологии, то есть фармакологии человека (в научных журналах, учебниках, справочниках, монографиях, лекциях, программах научных встреч), речь идет почти исключительно о фармакокинетике, реже о фармакодинамике, но не о психологии фармакотерапии. Ведь хорошо известно, что по множеству причин, прежде всего из-за отказа от приема лекарства, у человека дело часто не доходит до фармакокинетики и фармако-динамики, что психологические факторы зачастую определяют конечный результат применения препарата, что плацебо-эффект может превосходить собственно фармакологическое действие препарата. Еще в древние времена сложилась традиция назначать самые разнообразные средства растительного, животного и минерального происхождения с целью изменить состояние и самочувствие людей, нуждающихся в помощи (не обязательно больных). Эти средства должны были отвечать обязательному требованию — «нравиться» или «удовлетворять» страждущего (от лат. placeo — нравлюсь). Вряд ли следует называть их «мнимыми лечебными средствами», как это делают в современной литературе (Яновски К. и др., 1989), хотя с точки зрения Плацебо и терапия современной медицины те средства были по существу вариантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, вероятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитвами и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выдающихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывавших лечение порошками из мумий, кореньев и минералов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заключить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные компоненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в народной медицине применялись чаще всего в неправильной дозировке или с неправильным показанием. Тем не менее за многими средствами, ставшими традиционными, закрепилась репутация эффективных лекарств. Только со временем, с развитием научной медицины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и нелекарственных видов терапии определялся главным образом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотерапия, но и все другие виды лечения требуют строгого контроля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсальнее, чем только в фармакотерапии. ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии посвящено поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе. I Введение 9 В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регистрирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книжных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной информационной системе Medline, индексирующей примерно 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги использованы публикации, приводимые всеми тремя названными выше указателями за последние 30 лет. Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности лекарств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвященные применению плацебо при лечении психических и неврологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. et al., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиационной медицины (Heeg M. J. et al., 1997). Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенаучных популярных журналов — «Scientific American». Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики исследования и механизма плацебо-реакций. Плацебо и терапия Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отечественных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности больных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психологическим аспектам приема и назначения лекарств (Лапин И. П., 1976), основным психологическим компонентам фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997). Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях. Из монографий на русском языке это «Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации лекарственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контролируемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клиническом испытании новых антидепрессантов» в монографии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991). Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается проблема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конкретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и врача рекламе, моде и др. Проблема личности в контексте фармакотерапии впервые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психиатрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляет- Введение ся впервые, насколько нам известно, в монографии «Специфические и неспецифические факторы в психофармакологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фундаментальных обзора: «Связь между вызванными лекарствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Личность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.), «Нелекарственные параметры психофармакологии. Роль врача» (Feldman P. E.). Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Ценность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню. В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1965). ЕДИНСТВО ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений. Противопоставлению психо- и фармакотерапии в психиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал профессор Herman van Praag (1979), руководитель психиатрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуманная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки. Психиатр, руководствующийся в лечении психически больных одним из крайних профессиональных подходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997). Плацебо и терапия ¥. Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для данного пациента факторов. В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт. Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекарства решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной Введение природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991). Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов, подчеркивает автор, определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния. В лечении больных с психозами соотношение фарма-ко- и психотерапии также определяется как индивидуальными характеристиками пациента, так и фазой болезни. На ранних этапах реабилитации, когда психотическая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать невротическая симптоматика, чаще и больше проявляются сохраненные или измененные черты личности пациента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психотерапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации. Психотерапию в лечении неврозов сопоставляют с плацебо-терапией (Rosental D., Frank J. D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было одинаковым при поддерживающей психотерапии и плацебо-терапии (Gliedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et al., 1958). Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осознает значение психотерапевтической составляющей любого, не только лекарственного, лечения, старается достигнуть максимальной пользы, применяя оптимальные Плацебо и терапия комбинации всех доступных безвредных форм терапии, постоянно руководствуясь заповедью «Не навреди!». Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, в гармонии, может оказаться мертвой догмой и ошибкой, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лечении панических расстройств имипрамин повышал эффективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. H., Klieser E., 1997). В лечении тяжелых тревожных состояний анксиоли-тики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией. Для достижения максимального психотерапевтического эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повышения прочного надежного контакта с больным требуется, как подчеркнуто в монографии «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995), проводить с больным больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность. Своеобразным «венцом» дискуссии «Психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Психиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция «Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофармакологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года («The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). Красноречивы даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л.) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания лсихо- и фармакотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интеграция психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фармако- и психотерапии в лечении посттравматических стрес- Введение совых нарушений», «Суицид — вызов психофармакологическому лечению и психотерапии». Эффективность современной психотерапии, по многочисленным данным, практически не превышает эффективности плацебо-терапии, подчеркнуто в редакционной статье Британского медицинского журнала (British Medical Journal, 1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии. В этой статье подчеркнуто, что широкое распространение разнообразных психотерапевтических методик имеет глубокие социальные, экономические, финансовые, профессиональные и культурные корни, благодаря чему расширяются возможности (пути) достижения основных целей психотерапии, какими являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка». ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ ВЕРОВАНИЙ, ПРЕДУБЕЖДЕНИЙ И ДОМЫСЛОВ О ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ И ПРОЦЕДУР Корни эти уходят в глубь веков и связаны главным образом с деятельностью шаманов, колдунов, ясновидящих, целителей, самопровозглашенных экстрасенсов (точнее, тех, кто себя считал или кого считали ими). Такие «специальности» врачующих существовали с древнейших времен под тем или иным названием. И в наше время они процветают среди первобытных народов Африки, Южной Америки, Полинезии. Сила их воздействия на людей многократно описана путешественниками, этнографами, врачами. Различные ритуалы, амулеты, звуки, слова, заклинания невообразимо изменяют состояние и поведение чувствительных людей вплоть до трагических исходов в виде припадков или рефлекторной остановки сердца и смерти. ф Меня, врача, нередко спрашивают про магов, колдунов и их коллег: «Они действительно помогают?» Ожидают обычно отрицательного ответа. Удивляются ответу: «Помогают». Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. И одно доброе слово помогает». Медикам отвечаю, добавляя: «И плацебо помогает. Еще как!», ф Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав |