АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ 8 страница. В любом случае благодаря положительному плацебо-эффекту врач получает еще одну возможность проверить

В любом случае благодаря положительному плацебо-эффекту врач получает еще одну возможность проверить, что могут и что не могут внутренние силы конкретной личности, что можно мобилизовать на помощь пациенту.

Конкретные пути, по которым осуществляется пла­цебо-эффект, конечно, различны в случаях, например, гипотензивного или анальгетического действия, снотвор­ного или антидепрессивного эффекта.

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Они имеются, по-видимому, в большинстве случаев плацебо-эффектов (Kurland A., 1957; Wickramasekera I., 1980). Но особенно там, где приему плацебо предшество­вало лекарственное лечение, оказавшее положительное воздействие на состояние пациента и на его ожидания эффективного результата применения лекарства.

Пример.

ф Так, у больной с опытом купирования приступов брон­хиальной астмы инъекциями АКТГ, инъекции глюкозы давали значительное облегчение, а у пациента, у которого после однократной дозы ганглиоблокатора регистрирова­ли нормализацию ЭКГ, сходный эффект отмечен и после приема плацебо (Яновски К. и др., 1989). ф-

Механизм плацебо-эффекта у лиц, принимающих плацебо впервые, признают также условно-рефлектор­ным, но имеющим в своей основе «коллективный опыт», который передается родителями детям, одними больны­ми другим больным (Scheurer U. et al., 1980).

Плацебо и терапия

Придают значение и ослаблению тревоги (Stern-bach R. А., 1968), и активации защитных изменений, про­исходящих при ожидании (Kirsch I., 1985; Kirsch I., Weixel L. J., 1988).

УСТОЙЧИВОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Согласно концепции Н. П. Бехтеревой (1980), не­обходимо исходить из наиболее важного и общего па­тогенетического компонента хронических заболева­ний — устойчивости патологических состояний. Этот подход позволяет лучше понять причины трудностей и недостаточной эффективности лечения, особенно в тех случаях, когда начальное повреждение уже утратило свое определяющее значение или когда лечебное воздействие на него уже невозможно. Дестабилизация устойчивого патологического состояния — существенное условие для активации резервов и защитных механизмов мозга. На мобилизацию резервов больного человека через актива­цию защитных функций мозга и направлено воздействие плацебо-компонента любой фармакотерапии и собствен­но плацебо-терапии.

Воздействия на устойчивое патологическое состояние, которое при разных заболеваниях сохраняется достаточ­но стабильным из-за формирования соответствующей матрицы в долгосрочной памяти (Бехтерева Н. П., 1974, 1988), условно подразделяют (Бехтерева Н. П. и др., 1978) на два существенно различных типа.

Первый тип — лечение направлено на снижение об­щего уровня функционирования мозга или его отдель­ных структур и систем. В этом случае создаются предпо­сылки для воссоздания приближенного к норме состояния как бы «сниженной нормы». Как пишут авторы, «стира­ние» (к сожалению, нередко далеко не полное) матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти, ее инактивация является производным именно этого сниженного уровня. Неполное стирание матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти приводит к рецидивам болезни. Об этом свиде-

Плацебо-эффект 107

тельствует, например, опыт лечения особо стойких не­врозов с помощью транквилизаторов.

Второй тип связан с активацией возможностей моз­га, выраженной дестабилизацией патологического состо­яния и последующей адаптивной перестройкой за счет активированных резервов на устойчивое состояние, бо­лее близкое к норме. Наиболее вероятным представляет­ся влияние плацебо в основном на второй тип воздей­ствия на устойчивое патологическое состояние, когда все факторы, которые сочетаются с плацебо, помогают мо­билизовать механизмы мозга, определяющие и адапта­цию, и совладание с болезненным состоянием, и ком­пенсацию.

Несмотря на то что на практике комбинация фарма-ко- и психотерапии депрессивных состояний применяет­ся очень широко и успешно, и на то, что многократно продемонстрировано преимущество именно комбинации этих двух видов лечения, сохраняются спекуляции об их отрицательном взаимовлиянии. Такая ситуация про­анализирована на основе клинического опыта (Rounsa-ville В. J. et al., 1981).

ф В этой работе авторы подвергли критическому рассмот­рению шесть гипотез, обосновывающих это отрицатель­ное взаимовлияние: 1) что редукция симптомов вследствие фармакотерапии уменьшает мотивацию для продолжения психотерапии, 2) что отрицательный плацебо-эффект ан­тидепрессантов воспринимается пациентом и врачом как осложнение психотерапии, 3) что успех фармакотерапии подсекает психологические защитные механизмы, 4) что улучшение самочувствия под влиянием антидепрессантов уменьшает ожидания в отношении психотерапии, 5) что пси­хотерапия ухудшает фармакотерапию из-за углубления деп­рессивной симптоматики, 6) что биохимические сдвиги, вы­зываемые антидепрессантами, создают такой фон, который снижает восприимчивость мозга к положительным воздей­ствиям, запускаемым психотерапией. Анализ показал, что ни одна из гипотез не подтверждается фактами, ф

Ревизия клинических данных об эффективности ком­бинации фармако- и психотерапии подтвердила эмпири­ческие наблюдения, говорящие о том, что именно такая комбинация значимо эффективнее каждого из методов лечения в отдельности. - J5i

Плацебо и терапия

АКТИВАЦИЯ ОПИОИДЕРГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

В положительном плацебо-эффекте, по крайней мере в анальгетическом, может участвовать выделение эндор­финов (Levine J. D., Gorden N. С, Fields H. L., 1978). Налоксон — антагонист опиатных рецепторов ослаблял анальгетический эффект плацебо (Albert L. H., Gold­stein А., 1983). Вероятно усиление высвобождения эн­дорфинов под влиянием стресса процедуры приема пре­паратов и ожидания их действия.

Местная аналгезия также достигалась с помощью плацебо (Montgomery G., Kirsch I., 1996).

Пример.

ф- Одинаковые по интенсивности болевые электростиму­лы подавали на правый и левый указательные пальцы сту­дентов-добровольцев. Затем один палец смазывали плаце­бо (фармакологически индифферентной смесью ароматного растительного масла, йода и воды из аптечного флакона с надписью с вымышленным названием). Обнаружили дос­товерное снижение боли. Участие эндорфинов в механиз­ме местной анестезии, вызванной плацебо, по мнению ав­торов, исключалось. Какие механизмы могли существовать в данном случае? Авторы считают вероятными и условно-рефлекторные, и защитные изменения, связанные с про­цессом ожидания. <#>

Анальгетический эффект плацебо в значительной мере определяется активацией опиодо-серотонинергической системы организма (Herz A., 1986; Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988). Под влиянием плацебо происходит повышение концентрации эндорфинов в плазме крови и в ликворе, блокатор опиоидных рецепторов налоксон зна­чимо ослабляет плацебо-аналгезию. Поскольку налоксон устраняет эту аналгезию не полностью (Gracely R. et al., 1983), предполагают, что существует еще и не известный неопиоидный механизм аналгезии, вызванной плацебо.

При стрессе модулирующее влияние оказывают так­же нейропептиды, холецистокинин, вещество Р и клас­сические нейромедиаторы.

Имеют значение и гормоны коры надпочечников. Подмечено (Beecher H. К., 1960), что реакции на плаце­бо выражены больше у «пугливых» больных, отличаю-

Цлацебо-эффект 109

дихся повышенной реактивностью коры надпочечников. По-видимому, высвобождение кортикостероидов, проис­ходящее неспецифично в ответ на попадание в организм любого лекарства, представляющего собой химический стрессор, сближает внутренние изменения, происходя­щие под влиянием лекарства и плацебо, когда возникает в принципе сходный эффект, но вследствие не химичес­кого, а психологического стрессора.

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

РАССТРОЙСТВА СНА

Плацебо-эффект при нарушениях сна у больных разнообразными заболеваниями исследовали неоднократно. Результаты варьировали до крайностей его полного признания (Totman R., 1976; Suetsugi M. et al., 1996) и безоговорочного отрицания (Adam К. et al., 1976).

Пример.

■ф В 11 больницах общего профиля бессонницу лечили назначением плацебо. Результаты, как и можно было ожи­дать были весьма неодинаковыми из-за того, что условия лечения значимо отличались в разных группах больных. Отмечали, что в соответствии с теорией когнитивного ре­зонанса у пациентов, от которых требовали принять чет­кое решение в отношении их лечения, снотворный эффект плацебо был больше, чем у пациентов, от которых такого решения не требовали (Totman R., 1976). ф

В целом, положительный плацебо-эффект при нару­шениях сна, как и при большинстве других нервно-пси­хических нарушений (см. Straus J. L., von Ammon Cavanaugh S., 1996), определяется множеством причин, внешних и внутренних. По нашим наблюдениям, плаце­бо-эффект тем больше, чем выше авторитет врача, чем больше согласие пациента сотрудничать с врачом в дости­жении именно совместными усилиями восстановления здоровья и выздоровления. Возраст пациента, диагноз основного заболевания, давность бессонницы, предыдущая успешность или безуспешность лекарственной терапии, репутация препарата (названием которого кодировали

Плацебо и терапия

I,

плацебо) и другие факторы, рассматриваемые обычно в связи с плацебо-реактивностью имели значение, но не были определяющими.

Пример.

ф Поучительную историю рассказал мне американский психиатр Исидор Зиферстин, работавший в нашем инсти­туте в 60-е годы. Своей престарелой тетушке, для которой он как врач был непререкаемым авторитетом, он как-то раз помог тем, что принес ей флакон с «драже снотворно­го» (на самом деле плацебо), который затем всегда нахо­дился у нее на прикроватном столике, и она отлично засы­пала, зная, что, если проснется ночью, примет лекарство и все будет о'кей.

Однажды женщина, убиравшая в доме, переставила куда-то флакончик со «снотворным», и тетушка вконец лишилась сна. Никакие другие таблетки, которые ей на­значали наблюдавшие ее врачи, ни психотерапия, ни чай с молоком, ни мед, ни теплые ванны перед сном, рекомендо­ванные близкими знакомыми, не помогали. Тетушка ве­рила только назначению любимого племянника. Нашли флакончик, вернули на прежнее место, и сон восстановил­ся полностью. Комментарии излишни, ф

Прием плацебо перед сном сопровождался у здоровых лиц появлением сонливости в дневное время (Sierra J. С. et al., 1995).

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Проблема достаточно полно представлена в обзорной литературе (см. Turner J. A. et al., 1994). Психологичес­кий анализ боли (Sternbach R. А., 1968) показал возмож­ность ее регуляции через личностные процессы.

Хотя анальгетический плацебо-эффект весьма значи­тельно варьирует, часто он превосходит средние для по­ложительного плацебо-эффекта 33%. Плацебо-эффект при болевых синдромах разной локализации и проис­хождения характеризуется теми же чертами (кривой «время-эффект», пиком максимума действия, кумуля­цией), что и действие стандартных анальгетиков. Аналь-гетическим плацебо-эффектом может обладать хирурги­ческое вмешательство, что зачастую не принимают во внимание в групповых оценках результативности опера­ций на позвоночнике.

Цлацебо-эффект 111

Пациенты, как правило, не осознают свои анальгети-ческие плацебо-эффекты, и потому, как и во всех случа­ях, определить профиль личности плацебо-реакторов не удалось.

В объяснении анальгетического плацебо-эффекта чаще всего подчеркивается роль тревоги, феноменов ожида­ния и научения.

Анальгетический плацебо-эффект, естественно, поло­жительно влияет на исход любого лечения, включая хи­рургическое, в эффективность которого верят пациент и врач. В то же время плацебо-эффект плюс благоприятные периоды течения заболевания могут создавать ложное впечатление об эффективности какого-либо отдельного метода лечения, а истинные причины ослабления или исчезновения боли могут оставаться невыясненными.

Вероятно, именно высокий анальгетический плаце­бо-эффект определил практику назначения плацебо мед­сестрами в стационаре, когда в 89% случаев показанием для назначения являются жалобы на боли (Gray G., Flynn P., 1981). Примеры.

ф У больных с язвой двенадцатиперстной кишки плаце­бо устраняло боль в такой же степени, как и антацид (Sturdevant R. A. et al., 1977). Как и при всех других ис­следованных заболеваниях, величина положительного пла­цебо-эффекта была неодинаковой в зависимости от личнос­ти врача-исследователя (Sarles H., Camate R., Sabel J., 1977). В стоматологии анальгетический плацебо-эффект при постэкстракционных болях, локализованном остеите, ми-офасциальном синдроме также весьма высок (Beck F. М., 1977). Анальгетический плацебо-эффект в стоматологии подробно проанализирован в посвященных этому вопросу обзорах (см. Epstein J. В., 1984).

Послеоперационные боли ослабляются и плацебо, и на-локсоном, но разными механизмами (Gracely R. H. et al., 1983). #

СТЕНОКАРДИЯ

Урежение и облегчение приступов стенокардии — один из «классических» примеров положительного пла­цебо-эффекта (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анна-лова Н. А., 1997; Lasagna L., 1955; Haas H. et al., 1959; Wolf S., 1959; Shapiro A., 1978; Bienenfeld L et al., 1996).

Плацебо и терапия

Объективизацию положительного плацебо-эффекта прово­дили по показателям ЭЭГ, результатам стресс-тестов и дру­гим точным критериям. Величина плацебо-эффекта коле­балась в значительных пределах, составляя в среднем 35-40%. (Shapiro A., 1978; Baraldi P., Magnavacchi P., Mattioli G., 1984; Bienenfeld L. et al., 1996).

В ряде случаев плацебо-эффект превосходил у тех же больных действие известных антиангинальных лекарств. Интересно, что статистически достоверный антиангиналь-ный эффект бета-адреноблокаторов отмечен только у пла­цебо-нереакторов (Folli G. et al., 1978). На этом основа­нии авторы предлагают перед началом двойной слепой оценки препаратов разделить пациентов по результатам исследования плацебо-реактивности на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. В противном случае, они полага­ют, точность оценки будет искажена отрицательными ре­зультатами у плацебо-нереакторов. Авторы упустили, однако, то важное обстоятельство, что плацебо-эффект не­постоянен (см. гл. 7), и пациенты, бывшие при первом тестировании плацебо-реакторами или плацебо-нереакто­рами, в дальнейшем могут иметь противоположную пла­цебо-реактивность. Отбор лиц со стойкой плацебо-реак­тивностью занимает много времени и не гарантирует, что и в последующих определениях у них не изменится плацебо-эффект.

ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (тревога)

Одним из наиболее полных обзоров по этой проблеме является публикация М. A. Piercy et al. (1996), состав­ленная по результатам поиска научной литературы по системе Medline и содержащая информацию из клини­ческих и эпидемиологических работ, обзоров, глав книг, трудов и рефератов съездов. Обширная информация есть в статье В. Schweizer и К. Rickels (1997).

Положительный плацебо-эффект при тревожных рас­стройствах весьма варьирует, что отражает их большую зависимость от разнообразных факторов, от состояний пациента до окружающей обстановки (Fossey M. D.,

Плацебо-эффект 113

Lidiard R. В., 1990). Когда наблюдения проводит один клиницист, который еженедельно оценивая динамику со­стояния пациента с генерализованной тревогой, вероят­ность положительного плацебо-эффекта и сглаживания разницы между плацебо и анксиолитиком намного выше, чем при оценке того же пациента несколькими клини­цистами (Glaudin V. et al., 1994), в чем проявляется боль­ший удельный вес психотерапевтической составляющей.

В большинстве исследований наблюдали высокий плацебо-эффект, не отличающийся в среднем от плаце­бо-эффекта при депрессивных состояниях.

Этим тревожные расстройства отличаются от соци­альной фобии и навязчивых состояний, при которых пла­цебо-эффект обычно низкий.

Отсюда следует, что при оценке клинической эффек­тивности анксиолитиков необходимо тщательно проду­манное и спланированное испытание, которое предус­матривает предупреждение высокого положительного плацебо-эффекта (Piercy M. A. et al., 1996). Как и при других расстройствах, высокий положительный плаце­бо-эффект может сослужить службу в психотерапевти­ческой помощи пациентам.

Не забудем, что после приема плацебо тревога может не только исчезать, но и появляться (Аблахатов Ю. И., Лапин И. П., 1989).

ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (панические атаки)

Антипанический эффект плацебо отмечен по тем же критериям эффективности, по которым оценивают со­временные препараты (алпразолам, имипрамин, серото-ниновые антидепрессанты): частота панических атак, страх, растерянность, беспокойство, нарушения сна, сер­дцебиения, вегетативно-сосудистые симптомы и др. (Ор­ликов А. Б., 1994; Balon R. et al., 1988; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990; Reich J., 1990). Плацебо-эффект в среднем отличался от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью (Dager S. R. et al., 1990; Mellergard M., Rosenberg N. К., 1990).

Плацебо и терапия

Больные с паническими атаками, реагирующие по­зитивно на плацебо, отличаются рядом черт личности и клинических характеристик (Rosenberg M. К. et al., 1991). Не найдено, что есть связь между личностными чертами и спонтанными паническими атаками (Reich J., 1990). Больше патологических отклонений в чертах лич­ности установлено у пациентов, которые прекращали при­ем плацебо уже через 3 недели, чем у тех, кто принимал плацебо дольше (Reich J., 1990).

•ф По опыту наших наблюдений мы знаем, что предска­зать у конкретного пациента улучшение после плацебо практически невозможно. Больные, у которых почти не­изменным был значимый лечебный эффект от одного пре­парата, например алпразолама, часто не реагировали на препараты других групп, например имипрамин, высоко­эффективные у других больных с весьма сходной симпто­матикой. Упрощая картину, всех пациентов можно было грубо разделить на «алпразолам-чувствительных» и «имип-рамин-чувствительных». Замена на короткий срок имип-рамина на плацебо чаще всего не сопровождалась ухудше­нием состояния, но замена алпразолама почти всегда ска­зывалась возобновлением панических атак, хотя и намного меньшей интенсивности, ф

Специально исследованы роль личности пациента с паническими атаками в плацебо-реактивности (Reich J., 1990) и характеристики плацебо-эффекта при агорафо­бии (Mavissakalian M., 1987).

Депрессивные состояния

Антидепрессивный плацебо-эффект колеблется от 30 до 40% случаев; у больных с более короткими и менее глубокими эпизодами он может достигать 50% и быть практически неотличимым от наиболее эффективных антидепрессантов (Brown W. А., 1988). Ни один из ви­дов психотерапии не превосходил плацебо по величине и качеству антидепрессивного эффекта, что автор не счи­тает удивительным, поскольку и плацебо способствует ожиданиям улучшения, поддерживает, мобилизует на­дежду и т. п. В целом, улучшение наступает на фоне плацебо у примерно одной трети депрессивных больных, в процессе приема антидепрессантов у примерно двух третей (Greenberg R. P., Fisher S., 1989).

Плацебо-эффект

Примеры.

ф Примерно у трети больных большой (эндогенной) деп­рессией, начиная со второй недели приема плацебо, на­блюдалось значительное улучшение симптоматики, сохра­нявшееся 8 недель (Pancheri L. et al., 1991). Динамика улучшения симптоматики у больных депрессиями в пер­вые недели лечения антидепрессантами и в последующие недели различна. Ретроспективная оценка картины изме­нения состояния 263 больных, оценивавшегося один раз в неделю в течение 6 недель, установила (Quitkin F. M. et al., 1991), что резких улучшений в первые 2 недели было боль­ше, чем постепенных, они отличались меньшей стойкостью; такая картина была одинаковой для плацебо и антидепрес­сантов. Улучшения, происходившие через 3-5 недель, были более стойкими, чем начальные сдвиги, и они превышали положительный плацебо-эффект.

Продолжение приема плацебо после 10-дневного пери­ода, когда наблюдали положительный плацебо-эффект у больных с депрессией легкой или средней тяжести, не уре-жало частоту появления рецидивов в сравнении с больны­ми, прекратившими прием плацебо (Rabkin J. et al., 1986).

После приема в течение 6 недель в условиях двойного слепого наблюдения алпразолама, имипрамина и плацебо у амбулаторных больных с депрессией отмечали снижение сим­птомов по шкале Гамильтона больше чем на 50%, соответ­ственно в 50; 38,2 и 17, 7% случаев (Mendels J., Schless A. P., 1986). Из-за побочных эффектов прекратили прием препа­ратов раньше срока 8 больных, получавших имипрамин, 6 — получавших алпразолам, и один больной, принимавший плацебо. Плацебо-эффект зависел от длительности депрес­сивных эпизодов (chronicity): он был низким (22,6%) у па­циентов с периодами депрессии продолжительностью 1 год, дольше и высоким (44,9%) у тех, у кого эпизоды депрессии были значительно более короткими (Khan A. et al., 1991).

Предлагается первые 6 недель лечить больных таблет­ками плацебо и обязательно осведомлять их, что хотя они получают плацебо, такое лечение может им помочь. Такая рекомендация основывается на информации (Quitkin F. М. et al., 1991a, 1991b), что истинный тимоаналептический (повышающий настроение) эффект антидепрессантов харак­теризуется 2-недельной задержкой улучшения, в то время как для положительного плацебо-эффекта характерно бы­строе, но преходящее улучшение. Постепенное улучшение на фоне плацебо может объясняться совпадением со спон­танной ремиссией, ф

Плацебо-эффект при депрессиях средней тяжести (Rabkin J., 1991) отличается от плацебо-эффекта у лиц, жалующихся на постоянную усталость (Rotheram E. В., 1991).

Плацебо и терапия

Более быстрый, чем обычно, выход из депрессии мо­жет быть и не плацебо-эффектом; он зависит от опреде­ленных черт личности, невербальных межличностных про­цессов и предсказуем (Geerts E., Bouhuys N., 1998). Веро­ятные предикторы положительного плацебо-эффекта при депрессиях подробно проанализированы (Brown W. А., 1988; Brown W. A. et al., 1988; Brown W. A., 1992).

Очень сложно было ответить на вопрос, является ли лечение светом сезонных аффективных расстройств пла­цебо (Brown W. А., 1990). Сложно потому, что плаце­бо-контроль связан с особенными трудностями (Rosent-hal N. Е. et al., 1988; Terman M. et al., 1989): что и как делать в контроле. Именно поэтому, наверное, в боль­шинстве работ не был использован плацебо-контроль (Eastman С. I., 1990). В тех случаях, когда удалось пре­одолеть трудности контроля, было установлено досто­верное преимущество света над плацебо (Eastman С. I., 1990).

Положительный плацебо-эффект отмечен и у боль­ных с маниакальными состояниями (Shear M. К. et al., 1995).

ШИЗОФРЕНИЯ

Использование плацебо для контроля эффективнос­ти фармакотерапии больных с острой и хронической шизофренией разрешено официальными инстанциями Канады и США со ссылками на этические и научные основания (Addington D., 1995).

Положительный плацебо-эффект у больных хрони­ческой шизофренией отличался от такового у больных с тревожными состояниями и паническими атаками преж­де всего тем, что он был постепенным (проявлялся через несколько недель), то есть не быстрым в течение несколь­ких дней (Taiminen Т. et al., 1996). Такой плацебо-эф­фект связывают с двумя составляющими: неспецифичес­ким психотерапевтическим воздействием в процессе многочисленных определений и измерений и регрессией по отношению к средней.

Плацебо-эффект 117

Пример.

ф На протяжении 12 недель наблюдали больных шизо­френией, получавших плацебо, в результате чего выдели­ли группу плацебо-реакторов и группу плацебо-нереакто­ров. Больные этих групп не отличались ни по одному из 16 отобранных анамнестических или симптомных парамет­ров. Положительный плацебо-эффект не удалось предска­зать ни по одному из показателей. Исключением были высокие баллы по шкале позитивного и негативного синд­рома (Positive and Negative Syndrome Scale), которые пред­сказывали статистически достоверный положительный плацебо-эффект.

Анализ опубликованных в 1979-1990 годы 40 журналь­ных статей об использовании плацебо в контролируемых исследованиях 8-недельного лечения больных шизофрени­ей показал, что при острой и хронической шизофрении у 500 больных улучшение после приема плацебо возникало на 3-й неделе и достигало максимума к 4-5-й неделе. По­ложительный плацебо-эффект снижался к 7-8-й неделе. С помощью краткой шкалы психиатрического рейтинга оп­ределили, что ослабление психопатологической симптома­тики под влиянием плацебо не превышало 10%. ф

При острой шизофрении положительный плацебо-эффект также значителен и варьирует в зависимости от многих причин: критериев оценки, уровня согласия (compliance), личности врача и его отношения к больно­му и к лекарству и др. (Addington D., 1995). Данных о том, насколько быстро развивается положительный пла­цебо-эффект при острой шизофрении, в литературе мы не нашли.

АЛКОГОЛИЗМ

Стабильна или нестабильна плацебо-реактивность больных алкоголизмом?

Ответ на этот вопрос мы попытались получить в ис­следовании на 50 мужчинах, больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении. Исследование было выполнено в Ленинградском областном наркологи­ческом диспансере (Лапин И. П. и др., 1994).

ф Таблетки плацебо назначались каждому больному од­ним и тем же врачом, с одинаковым кодом (под названием «КОС») и с одинаковой инструкцией («КОС» — это безо­пасный препарат, близкий по действию к витаминам).

Плацебо и терапия

Персонал не знал, что больные получают плацебо. Плаце­бо-реактивность тестировали трижды с интервалом в 10 дней. Заполнение анкеты больным проводилось в одинако­вых условиях. Тем самым мы старались свести к миниму­му колебания условий. Отношение больных к «препарату» (плацебо) было в основном достаточно индифферентным. Значительных различий в состоянии и самочувствии боль­ных между тремя днями исследования клинически не от­мечено.

Плацебо-реакторами считали лиц, отметивших мини­мум одно изменение в своем самочувствии и состоянии. Такой критерий намного мягче, чем применявшийся нами раньше (Лапин И. П., 19906) — минимум три плацебо-ре­акции. Однако он совпадает с обычными критериями, из­вестными по литературе (Lawrence D. R., 1973; Shapiro A., 1978). ф

В нашей выборке только шесть больных оказались плацебо-реакторами по жесткому критерию минимум 3 плацебо-реакций (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). По такому жесткому критерию пла­цебо-реакторами признаны 30% здоровых испытуемых и примерно 60% больных с шизоаффективными психо­зами. Статистическое сравнение наших групп проводи­ли по критерию хи-квадрат.

При первом тестировании примерно 40% больных оказались плацебо-реакторами. Результаты были оди­наковыми через 1 час и 24 часа после приема плацебо. Наблюдавшаяся нами частота плацебо-реакторов при­мерно соответствует таковой у больных разными забо­леваниями (Лапин И. П., 1990а; Lawrence D. R,, 1973; Shapiro A., 1978). Среди плацебо-реакторов 20-30% были положительными, то есть отметившими улучшение в са­мочувствии и состоянии. Среди здоровых студентов и среди больных с шизоаффективными психозами преоб­ладали миксты (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Ла­пин И. П., 1971).

Наименьшую подгруппу у больных алкоголизмом (6%), как и у других категорий здоровых и больных, составляли отрицательные плацебо-реакторы — лица с жалобами на ухудшение.

Из 21 плацебо-реактора у 11 при втором и третьем тестировании не было зарегистрировано плацебо-эффек-

Плацебо-эффект 119

тов за 1 час самонаблюдения. Так же было и через 24 часа. Плацебо-нереакторы оказались достоверно более стабильными, чем плацебо-реакторы: из 29 плацебо-не­реакторов только у 6 в последующих пробах появились плацебо-эффекты. Как отмечено выше, плацебо-нереак­торы отличаются от плацебо-реакторов и тем, что у них абсолютно стабильно предпочтение цвета в тесте Лю-шера, в то время как у примерно половины плацебо-реакторов оно нестабильно. Плацебо-нереакторы пред­почитали синий цвет, показывающий, если довериться принятым интерпретациям, стабильность, уравновешен­ность, релаксацию (Лапин И. П., 19906). По нашим кли­ническим наблюдениям, плацебо-нереакторы отличают­ся от плацебо-реакторов меньшей контактностью, мень­шей доброжелательностью, меньшей сговорчивостью или податливостью, иными словами, более низким согласи­ем или сотрудничеством (compliance) с врачом и персо­налом.

Таким образом, плацебо-реактивность нестабильна, по крайней мере у больных алкоголизмом. Плацебо-эф­фекты могут быть или отсутствовать у того же самого субъекта в разные дни. В нашем исследовании намерен­но сведены к минимуму условия, которые могут влиять на плацебо-реактивность: у больного был один и тот же врач, та же информация о препарате, не изменялись ре­жим и процедура и т. п. Если эти факторы изменяются, что в жизни бывает постоянно, плацебо-эффекты могут быть соответственно еще более нестабильными. Отсюда следует, что отнесение индивидуума к плацебо-реакто­рам или плацебо-нереакторам на основании одноразово­го определения случайно и ненадежно.

Здесь уместно отметить, что, когда плацебо-реактив­ность при любом заболевании оценивают только по жало­бам пациентов, есть вероятность столкнуться с искаже­нием жалоб вследствие как занижения, так и завышения их. Причины искажений могут быть самыми разными, от рентных установок до изменений ощущений из-за нару­шений сна, общего самочувствия, реакций на вести из дома. При намерении отсрочить выписку может проявиться

Плацебо и терапия

симуляция или аггравация жалоб, при желании уско­рить выписку — противоположное. Так и в самооценке нового «лекарства» (плацебо): при установке, что «и но­вое лекарство не помогает», — жалобы усиливаются; при противоположной — уменьшаются.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав