АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ 13 страница

Тактика гибкого лекарственного лечения всегда не­обходима и с позиций медперсонала, так как она помо­гает чувству безопасности и удовлетворенности трудом. Прицельно назначенные лекарства помогают персоналу удерживать баланс между гиперактивностью пациентов и их аутизмом, апатией, разочарованиями, помогают противостоять инфантильным ожиданиям и поступкам пациентов, легче справляться со взаимными фрустра­циями.

Когда пациент переносит свои идеалистические эмо­ции на соседей по палате, персонал часто оказывается в

Плацебо-терапия 181

трудной атмосфере в палате и страдает от неспособности оправдать ожидания пациентов. В таких случаях благо­даря соответствующему психотропному лекарству легче удовлетворяются как ожидание пациента, так и профес­сиональное желание персонала помочь ему.

При всем разнообразии отношений к отдельным ле­карствам и группам лекарств, к назначению плацебо врачи, медсестры и остальной персонал относятся в ос­новном положительно (Saupe R., 1985; 1986).

СОГЛАСИЕ (compliance)

Роль согласия как фактора, определяющего общение пациента и врача и успешность лечения, подробно рас­смотрена в обзоре (Лапин И. П., 19996), напечатанном в разделе «Философские и этические проблемы медици­ны» журнала «Клиническая медицина».

Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином «compliance» (англ., «комплайенс»), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений (Lehmann E. D. et al., 1996), является ключевым словом в библиографи­ческом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в заглавии которых был этот термин.

Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart A. M., Hopkins W. G., 1997), где его использу­ют в описании взаимоотношений учителя/тренера и уче­ников — как ученики добровольно подчиняются требо­ваниям учителя или тренера.

ф Если понимать «compliance» во всей полноте этого ан­глийского слова в точном соответствии с его толкованием современными словарями как согласие, принятие назна­чений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество, сговорчивость, податли­вость), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance» дает значимое преимущество. Обнаученное

Плацебо и терапия

звучание термина и его приближение к моде 80-90-х го­дов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегород­ским»), — вряд ли достаточные основания для безогово­рочного вставления в русский научный лексикон терми­на «compliance». Более вески, на наш взгляд, возражения: и склонять трудно, и звучит склонение английского сло­ва на манер русских смешно (или, как говорится, режет слух), в написании латинскими буквами «compliance* выг­лядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комп-лайенс») вызывает недоумение у читателя, не сразу дога­давшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произно­шение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распространенным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдающим много в го­ворящем человеке.

После такого комментария предпочтение в дальнейшем отдано термину «согласие», ф

Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотноше­ний пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое присталь­ное внимание постоянно уделяют и его научному иссле­дованию, результаты которого представлены в многочис­ленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент-врач-фар­мацевт (Fedder D. О., 1982), согласие пациента с выпи­санным ему рецептом (Peck С. L., King N. J., 1982), об­щее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., Lynne М. К., 1982; Bosley С. М. et al., 1995).

В свою очередь психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент—врач» (De Giacomo P. et al., 1986).

Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекар­ства, например в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недоста­точным согласием (Wetssteyn J. С. et al., 1995).

Согласие является важнейшим фактором в таком со­бытии жизни миллионов людей, как прием перораль-ных контрацептивов (Rosenberg M. J. et al., 1995).

Плацебо-терапия

Согласие пациента на прием плацебо

Надо ли его получать? Подобно тому, как необходи­мо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любо­го! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бен-зодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, оп­ределяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лече­ния известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда может «обсудить» назначаемое лекарство и получить со­гласие. Это, скорее, исключение. Требуется ли согласие на переливание крови?

Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на при­ем плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного боль­ного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испытании двой­ным слепым методом участвуют две группы — с плаце­бо и с препаратом. — И. Л.) плацебо и не один раз (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачебными обя­занностями (Luther E., 1986). Однако безоговорочно при­нять такие идеальные требования в медицинской прак­тике не удается.

Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, в том числе и плацебо. Причины отвержения крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специаль­ный термин — дисплицебо (Strasser Т., 1964).

Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповеще­ние пациента о предстоящем приеме плацебо (перед кон­тролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и лишило бы смысла назначение плацебо. Допустимо пе­ред научным исследованием в клинике известить всех

Плацебо и терапия

участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что путем слепого распределения со­здаются две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то эта­пе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).

Повышение согласия

Рассматриваются разные стратегии повышения согла­сия (Becker M. H., Maiman L. А., 1980), единодушно под­черкивающие необходимость участия мультидисципли-нарного персонала (Hill M. N., Niller N. Y., 1996).

Предложения по улучшению согласия пожилых па­циентов с лекарственной терапией включают улучшение взаимоотношений с пациентом, использование того, чего боится пациент (например, напоминание об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (напри­мер, беседы о рациональной диете, о контроле уровня артериального давления, о вреде узкой обуви), об удоб­ности выписанных упаковок лекарства и др. (Carty M. А., Everitt D. Е., 1989).

Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент-врач» (De Giacomo P. et al., 1986). Это установлено в специ­ально спланированном исследовании, измерявшем про­стые коммуникации, в которых происходил обмен «оди­ночными битами информации».

В медицинской практике улучшение взаимопонима­ния и переход на более совершенный уровень общения в результате успешной психофармакотерапии опреде­ляется и без специального подсчета — по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению темати­ки бесед, проявлениям взаимного доверия и другим по­казателям коммуникации.

Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным со­гласием» и факторами, определяющими согласие в це­лом, например у больных гипертонической болезнью (Oelzner S. et al., 1996).

J

Плацебо-терапия 185

В поисках большего согласия врачи стараются отве­тить на многие вопросы общения с больными, в частно­сти вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. С. et al., 1986).

С помощью оригинальной анкеты в терапевтическом отделении кантональной больницы в Базеле и Институ­те усовершенствования врачей в Берне (Швейцария) были опрошены 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врача­ми. Это относилось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемос­ти», «нервности», так и к «органо-медицинским», чет­ко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а также к смешанным «неопределенно-определенным» жалобам. В работе не оценивалось со­гласие больных с назначениями врачей, но вряд ли мож­но сомневаться, что уверенность пациентов в том, что врачи полностью понимают их страдания, не проявля­ется и согласием выполнять предписания и рекоменда­ции этих врачей.

Какие факторы улучшают согласие больных в лече­нии антидепрессантами?

Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Гер­мания и Великобритания) 150 врачей, в основном пси­хиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Вепе, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрес­санта, в 22% — быстрое начало действия, в 8% — повы­шение переносимости и в 6% — прочие причины.

Лечение депрессий — не частная проблема психиатрии. И, соответственно, преодоление психологических труд­ностей в фармакотерапии депрессий — важнейшая обще­медицинская задача. Недавно сделан научный прогноз

Плацебо и терапия

(Editorial, 1997), что «депрессия станет главной пробле­мой здравоохранения в обществе 2020 года».

Для повышения согласия при лечении любыми ле­карствами необходим ряд условий: удлинять время кон­такта с пациентом, разъяснять назначения, выслуши­вать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.

Есть ли у больных шизофренией согласие с лечением нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъек­тивным реакциям на них (Naber D. et al., 1994).

Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациен­тов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациенты, которые только что поправились, имеют вы­сокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важность длительного поддерживающего лече­ния и склонны прекращать прием лекарств, если не счи­тают это опасным.

При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицин­ского ухода (Hayes-Bautista D. F., 1976).

Уменьшение согласия

Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они сре­ди черт личности пациента, в поведении врача, во вли­янии болезни на согласие пациента выполнять рекомен­дации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болезни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) де­мографические показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспо­собностью, и длительностью заболевания, и его послед­ствиями в случаях неправильного лечения.

Среди важнейших причин уменьшения согласия от­мечают (Priest R. G., Baldwin D., 1994) возникновение

Плацебо-терапия

ситуации, когда врач не доступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт между пациентом и врачом, например пере­писка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также умень­шается, если лечение (дозировки, схемы приема ле­карств и т. п.) излишне усложняется для пациента и когда пациент не может справиться с побочными эффекта­ми лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.

То, что больные не придерживаются назначенного лечения, — признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) одной из самых серьезных и распространенных трудно­стей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные ле­карства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначенных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не прини­мают антидепрессанты дольше четырех недель.

Роль черт личности в жалобах на побочные эффекты подробно исследована и на здоровых-добровольцах муж­чинах и женщинах (Davies С. et al., 1995). Такие жало­бы — важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.

Больные с депрессией несут особенный урон от дефи­цита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется песси­мизм, изоляция от общества.

Отказ от приема лекарств

Эта проблема остается одной из важнейших в прак­тической медицине.

Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие па­циентов (Heszen-Klemens I., 1987), в частности отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman M., 1983; Heszen-Klemens I., 1987).

Частным примером определяющего значения согла­сия является опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые паци­енты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных

Плацебо и терапия

им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев препараты были бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожидали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочувствии уже че­рез несколько дней после начала приема. А так как это­го не происходило, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеро-склеротические препараты, что нет оснований ожидать мгновенного изменения самочувствия, ибо эти препара­ты оказывают постепенное действие, предупреждая раз­витие атеросклеротического процесса и, тем самым, гроз­ных осложнений в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.

Пример.

<#> Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 — прекратили прием назначенного «препарата», 74 — произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие принимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоколом было более частым у больных, лечившихся у частнопрактикующих врачей, чем у паци­ентов стационара, у работающих лиц, по сравнению с без­работными.

Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, стра­давшие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тре­вога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более молодых больных. Улучшение состояния у пациен­тов, прекративших прием «препарата», было значительно меньшим, по сравнению с пациентами, закончившими курс.

Лечащие врачи меньше нравились пациентам, произ­вольно менявшим дозировку, чем пациентам, выполняв­шим аккуратно протокол лечения, ф

Это исследование еще раз продемонстрировало важ­ную роль отношений пациента и врача в согласии паци­ента принимать назначенное лекарство.

А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может вес­ти отказ от вакцинации.

Плацебо-терапия 189

Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообраз­ны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мо­тивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилак­тического действия проявляется очень медленно. Требу­ются месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наи­более часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происхо­дит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до на­стоящего времени не известно. Чаще всего от начала приема солей лития (каждый день, без единого пропус­ка) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и/или укорочение очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Н., Михален­ко И. Н., 1988).

Авторы подчеркивают, что результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состо­яние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечива­ет регулярный прием и выполнение необходимых ана­лизов. Контроль за концентрацией лития в крови явля­ется строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупреждения побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мне­нию Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выра­женных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больно­го. В то же время посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях яв­ляется психотравмирующим фактором. Важна нефор­мальная обстановка взятия крови на определение кон­центрации лития.

Плацебо и терапия

Для профилактического лечения рекомендуют (Нул-лер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988) поддерживать концен­трацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль/л и не превышать 1 ммоль/л — концентрации, которая плохо переносится почти всеми больными и приводит к побочным и токси­ческим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него са­мого, что нельзя прекращать прием лития, несмотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает ника­кого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме ли­тия, нельзя произвольно снижать дозировку. О недо­статочном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропуска­ют или вовсе прекращают прием препарата. Не удиви­тельно поэтому, что концентрацию лития в эритроци­тах предлагают использовать в качестве меры согласия (compliance) пациента (Girvin В., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же рекомендация сде­лана в адрес больных туберкулезом: проводить монито-рирование согласия с противотуберкулезным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).

Поскольку согласие больных с назначаемым лече­нием, как и связанный с этим отказ от приема ле­карств, — общая проблема для разных областей прак­тической медицины, исследования феномена согласия следовать рекомендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. О., 1996; Fenton W. S., Blyler С. R., Heinssen R. К., 1997), и хи­миотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. A., 1997), и кардиологических больных (Costa E. V., 1996; Shapi­ro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недоста­точная степень согласия определяет нестабильность ре­зультатов лечения пероральными антикоагулянтами (van der Meer F. J. M., Briet E., van der Broucke J. P. et al., 1997).

Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997), и в частности в процес­се лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997)

Плацебо-терапия

и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход­ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта.

Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с мо­мента введения в практику первого классического анти­депрессанта имипрамина, почему первые признаки ос­лабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся признаки улучше­ния состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест­но — типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: дей­ствием среды, стабилизацией эмоционального фона пос­ле госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют дру­гие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необхо­димый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина ди-метилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разре­шающими загадку задержки наступления антидепрес­сивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано­вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для дру­гих классов лекарств, связи между концентрацией имип­рамина и других антидепрессантов в крови больных и кли­нической эффективностью. Может быть, существует связь

Плацебо и терапия

с концентрацией антидепрессантов в каких-то структу­рах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмисси­онной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожи­дать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидеп­рессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.

Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели?

Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидеп­рессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрес­сантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I. P., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов — эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (ког­да происходит имитация их подъема из-за каких-то внут­ренних и внешних причин) — ослабляет типичные фар­макологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие как серотонинпо-зитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организ­ме повышена как раз в первые дни приема антидепрес­сантов и потому они мешают проявлению антидепрес­сивного клинического эффекта.

Следующей зацепкой в разгадывании загадки «отстав­ленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серото-нинергических нейронов, и что именно это задерживает наступление антидепрессивного эффекта. Снижение се-ротонинергической активности реципрокно сочетается с повышенной чувствительностью Р-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффек-

Плацебо-терапия

та состояла в усилении серотонинергических процессов, лежащих в основе механизма действия антидепрессантов (Lapin I. P., Oxenkrug G. F., 1969), через блокаду Р-адре-норецепторов, как если бы запустить механизм «в об­ратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавле­ние к парокситену (типичному препарату из группы из­бирательных ингибиторов обратного захвата серотони-на) пиндолола — антагониста Р-адренорецепторов — приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта все­лившая оптимизм находка, естественно, требует даль­нейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность. Пока не преодолена задержка в наступлении анти­депрессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить больных к тому, что надо набраться терпения, не отчаи­ваться и ждать облегчения через 2-3 недели после нача­ла приема антидепрессанта. Потому-то и обращают осо­бое внимание на согласие больных принимать назначения психиатра (подчиняться им) (Demyttenaere К., 1997).

Совладание (копинг)

Критика кальки термина «coping» с английского на русский язык недавно опубликована в общероссийском психиатрическом журнале (Лапин И. П., 1999).

Нет никаких возражений против употребления сло­ва «coping» в устной или письменной речи на английс­ком языке. Если заменить термин другим, нас не пой­мут говорящие на английском языке. Но когда мы говорим и пишем по-русски!?

■#■ Явление, понятие и термин coping behavior (переведен­ный как «психологическое преодоление») подробно про­анализированы в статье С. К. Нартовой-Бочавер „Coping behavior* в системе понятий психологии личности» (Психол. журн. 1997. № 5. С. 20-30), где в названии, обратим внима­ние, деликатно сохранено оригинальное написание термина. По-моему, «coping» — скорее «преодолевание* (а не «преодо­ление»), стремление к преодолению. В самом деле, как мож­но преодолеть потерю слуха или зрения (coping with hearing loss, with vision loss)? Совладать, стараться совладать мож­но. «Преодоление» звучит более победно, чем coping.

7 И. П. Лапин

Плацебо и терапия

Термин «кошгаг» в научной литературе на русском язы­ке, в основном в медицинской психологии, постепенно ста­новится — никуда не денешься — модным.

О распространенности говорить рано, так как эта лите­ратура насчитывает пока лишь около десятка статей в об­щероссийских журналах и авторефератов диссертаций. По­этому же нельзя говорить и «так принято» в защиту приме­нения «копинг», подчеркну, именно в русском научном лексиконе. В научной литературе на английском языке тер­мин «coping» общепризнан, в настоящее время используют его сравнительно немного. Об этом можно судить по между­народному библиографическому указателю Current Contents, представляющему более 1350 журналов по медицине, пси­хологии и смежным дисциплинам в мире. «Coping» — клю­чевое слово в этом указателе. В 1998 году в обоих его разде­лах (Clinical Medicine и Life Sciences) каждый месяц зафик­сировано от двух до семи статей (среднее 5,1), в заглавии которых было это слово. Для сравнения: статьи с близкими по смыслу к «coping» ключевыми словами «compliance» (со­гласие), «adaptation» (адаптация) и «stress» (стресс) приве­дены в месяц в среднем соответственно 28, 24 и 321 раз. ■#

Явления совладания со стрессом, жизненными труд­ностями, болезнью часто описывают на русском языке и без «копинг», используя точные термины «психологи­ческое преодоление», «психологическая адаптация», «психологическая компенсация» и другие.

ф Наши соотечественники, говорящие и пишущие на рус­ском языке, приняли вроде бы безоговорочно термин *ко-пинг», хотя многие, с кем довелось беседовать, соглаша­лись, что вкрапление его в русскую речь режет слух. Специальная литература пестрит словами «копинг-поведе-ние», «копинг-стратегия», «копинг-ресурсы», «копинг-про-филактика», «копинг-развитие» и другими «копинг-...». Не громоздко ли? Не обнаучено ли? И здесь не напоминает ли «помесь французского с нижегородским»? Но «зато» мод­но! Зачем такие громоздкие «термины», а не простые и ясные «поведение совладания», «стратегия совладания», «стиль совладания»? Как тут не вспомнить А. С. Пушки­на (в письме А. А. Дельвигу): «Антон, скажи проще. Ты достаточно умен для этого!»

Вставление инородных слов в родную речь, устную и письменную, бытовало и раньше не только в России. Моти­вации были самыми разными, но суть явления оставалась той же. Вот что писал в 1889 году в своем «Дневнике» Жюль Ренар:* «Старомодный стиль обязывал переводить кое-где

* Ренар Жюль. Дневник. Калининград: ГИПП «Янтарный сказ», 1998. 478 с.

Плацебо-терапия

французские слова на латинский язык (обратите внимание — переводить, а не калькировать; переводить — всегда твор­ческий процесс, калькировать — механический. — И. Л.). В книгах их выделяли курсивом. А в наши дни мы только дивимся — к чему все это. Это и в самом деле довольно неуклюжий способ показать свою образованность. Латинс­кие слова ровно ничего не добавляют к французским. Кро­ме цветистости. Как созвучно нашему времени!» ф

Обсуждений этого скопированного с английского «coping» автору не известно. Почему, например, приве­денные выше «копинг-» через дефис? А не склонять? «Стратегия копинга», «ресурсы копинга», «развитие ко-пинга», если уже пользоваться обрусевшим «кошгагом». В английском языке, особенно в научном, как извест­но, существительное часто выступает в роли прилага­тельного. Поэтому никакие дефисы не нужны. И «coping behavior», если нарочито упрощенно переводить на рус­ский, будет «копинговое поведение», a «coping resour­ces» — «копинговые ресурсы».

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав