АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ 9 страница

Плацебо-нереактивность — достоверно более стабиль­ная характеристика, чем плацебо-реактивность. Однако и она не абсолютно стабильна, что чревато ошибкой при­знать индивидуума плацебо-нереактором по результатам одноразового тестирования.

Эти ограничения в диагностике плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов сохраняются и в том случае, когда больные в контролируемых исследованиях эффективно­сти какого-либо препарата получают плацебо не один раз, а в течение нескольких дней, и плацебо-эффект оцени­вают один раз в конце курса и сравнивают эту оценку с результатом лечения препаратом других больных за та­кой же по длительности период.

По другой методике пациент служит сам себе конт­ролем: сначала получает плацебо, затем на такой же срок (1-3 недели) — препарат, после чего сравнивают изменения в конце первого (контрольного) и второго периода. Последовательность может быть и противопо­ложной: сначала препарат, потом плацебо. Такая внеш­не логичная процедура таит опасность того, что вслед­ствие нестабильности плацебо-эффекта сравнение про­водят со случайным — либо высоким, либо низким, либо нулевым — результатом «лечения» с помощью плацебо. Нельзя исключить, что более высокая эффек­тивность второго курса лечения препаратом по сравне­нию с первым (плацебо) в какой-то, точно не известной, степени зависит от увеличивающегося — по не установ­ленной причине — плацебо-эффекта. И, наоборот, умень­шение эффектов второго курса по сравнению с первым, например побочных эффектов, может быть следствием ослабления или исчезновения отрицательных плацебо-эффектов.

У больных алкоголизмом, помимо общеизвестных психологических факторов, имеющих важнейшее зна-

Плацебо-эффект

чение для успеха терапии, таких как преодоление ано-зогнозии (отрицания болезни), установка на трезвость, постоянная психотерапевтическая поддержка, группо­вая и индивидуальная психотерапия, не меньшая роль принадлежит согласию, в том числе с назначаемой вра­чом лекарственной терапией. Согласие имеет часто ре­шающее значение и для эффективности лечения и для еще более масштабного результата — качества жизни (Сох W. M. et al., 1996).

Иногда приходится специально контролировать хи­мическими методами содержание веществ в крови, что­бы проверить, принимает ли пациент назначенное ле­карство, необходимость приема которго он признавал, соглашаясь с врачом (Del Boca F. К. et al., 1996).

Исследования этой проблемы увенчались созданием специального раздела знаний. Больные алкоголизмом существенно отличаются от других больных своеобрази­ем плацебо-реактивности. Без специальных сравнений нельзя ответить на вопрос, насколько это своеобразие, характерное для алкоголизма, специфично именно для него. Заранее можно сказать, что между больными ал­коголизмом и больными другими заболеваниями, напри­мер кардиологическими или гастроэнтерологическим больными, в плацебо-реактивности есть, как и в любом сравнении, черты как сходства, так и различия. Сход­ство в том, что во всех сравниваемых группах есть пла­цебо-реакторы и плацебо-нереакторы, есть положитель­ные, отрицательные и микст плацебо-реакторы, что процент плацебо-реакторов примерно одинаков (от 30 до 60%). Различия состоят в качественных характеристи­ках как положительных, так и отрицательных плацебо-эффектов, часто напоминающих существовавшие рань­ше симптомы, соответственно улучшения или ухудшения состояния.

Ожидания, имеющие решающее значение для прояв­ления действия многих препаратов, особенно психотроп­ных (см. выше о роли информации), для эффектов алко­голя особенно важны (Brown S. et al., 1980; Conners G., Maisto S. et al., 1981).

Плацебо и терапия

Для врача, работающего с больными алкоголизмом, представляют практический интерес и сходства, и раз­личия. Но важнее всего, конечно, величина и своеобра­зие плацебо-эффектов больных алкоголизмом.

Примеры.

ф Наиболее чувствительными к плацебо (7-дневный при­ем внутрь таблеток) у больных с алкогольным абстинент­ным синдромом являются влечение к алкоголю и плохой аппетит (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Это обосновы­вает необходимость особенно строгой оценки именно этих симптомов и их контроля как критериев эффективности любой терапии.

Как часто в публикациях о лечении алкоголизма опти­мистично сообщается об «уменьшении влечения к алкого­лю» под влиянием психо-, социо-, музыко-, библио- и т. п. терапии. Но без строгого контроля такие бодрящие впе­чатления ненадежны.

Из всех регистрировавшихся симптомов под влиянием плацебо наиболее медленно уменьшался тремор. Поэтому, как плацебо-резистентный симптом, он заслуживает пред­почтения в оценке эффективности купирования алкоголь­ного абстинентного синдрома. Уменьшение тремора свиде­тельствует о том, что эффективность лечения обусловлена в большей мере фармакологическим действием препарата, чем положительным плацебо-эффектом.

Выше отмечено, что однократное применение плацебо (внутривенное вливание физиологического раствора) у боль­ных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным по сравнению со сравниваемым гормо­нальным препаратом (тиролиберином) в уменьшении фи­зической слабости и жажды, в то время как препарат был более эффективным в воздействии на другие симптомы: влечение к алкоголю, раздражительность, плохое настрое­ние, нарушения сна (Белкин А. И., Ширяев О. Ю., 1987).

Применение плацебо-контроля помогает приблизиться к пониманию истинной ценности даже наиболее признан­ных средств. По данным А. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейтральная» плацебо-терапия и прием плацебо «с сугге­стивной надбавкой» у больных алкоголизмом давали ре­миссию чаще, чем дисульфирам (антабус), и столь же час­то, как эспераль.

Несомненно, что создание новых стратегий лечения ал­когольного абстинентного синдрома (Sellers E. M., Naran-jo С. А., 1986) невозможно без учета плацебо-реактивнос­ти больных, чувствительности к плацебо отдельных симп­томов.

Курс плацебо-терапии продолжительностью 1,5-2 ме­сяца давал у больных алкоголизмом отчетливый терапев­тический эффект, выражавшийся в нормализации сна и

Плацебо-эффект 123

аппетита, уменьшении раздражительности, снятии симп­томов абстиненции (Гамбург А. Л., Аранович А. Г., Вольф-сон В. Л., 1978).

На здоровых добровольцах методом классических ус­ловных рефлексов установлено, что у женщин плацебо (обычный прохладительный напиток «Севен-ап») вызы­вало тот же эффект — достоверное учащение ритма серд­ца — что и однократная доза алкоголя, а у мужчин — противоположный эффект — брадикардию (Newlin D. В., 1989). Среди студентов у сыновей отцов-алкоголиков бра-дикардия после приема алкоголя была достоверно боль­шей, чем у сыновей отцов-неалкоголиков (Newlin D. В., 1985). Это наблюдение заслуживает внимания и в связи с предположениями о наследственных особенностях нейро-медиаторной регуляции при алкоголизме (Lapin I., 1997). Роль условно-рефлекторных механизмов в возникновении толерантности к этанолу (Crowell С. R., Hinson R. Е., Siegel S., 1981), кофеину (Rozin P. et al., 1984) и, возмож­но, к другим веществам, вызывающим пристрастие, как и в природе плацебо-эффектов, в настоящее время еще, по-видимому, недооценена. #

Особое место среди факторов, имеющих важное зна­чение в коммуникациях врача и больного, в психотера­пии алкоголизма занимает юмор (Millar Т. Р., 1986; Scott E. М., 1989). Логично допустить, основываясь на знаниях о психологии фармакотерапии, что юмор мо­жет играть значимую роль и в плацебо-эффектах у боль­ных алкоголизмом. Большинство опрошенных мужчин и половина женщин больных алкоголизмом ответили, что они смеются больше, когда выпьют (Scott Е. М., 1989). По мнению автора исследования, смех у наблю­давшихся им пациентов был «опасным» путем проявле­ния их юмора, потому что это были, скорее, шаблонные насмешки без достаточного осмысления комического. Более «плодотворными» и «продуктивными» (для улуч­шения общения и психотерапии) путями реализации юмора больных автор считает любимые шутки и игры. Проявления юмора пациентов заслуживают внимания врача и потому, что юмор, по Фрейду, один из внутрен­них механизмов защиты — способ избежать важной для внутреннего мира навязчивости — навязчивости страда­ния, и поэтому важно знать, в каком состоянии этот механизм защиты у конкретного больного, что нужно

Плацебо и терапия

для лучшего понимания больного и для оптимизации его психотерапии.

У больных наркоманиями специальный анализ боль­шого объема информации (Hartnoll R., 1990) показал, что именно «нефармакологические» факторы, например взаимоотношения пациента и врача, отношение окружа­ющих, поддержка, психологические составляющие фар­макотерапии, в значительно большей мере определяют результат лечения, чем медикаменты. Лабораторные, в более широком смысле поведенческие, модели на людях полезны для понимания действия лекарств и выделения неврологических факторов, участвующих в эффектах лекарств у наркоманов, чего, однако, недостаточно для приближения к механизмам наркоманической зависи­мости у людей.

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия долгие годы оставалась заболеванием, при котором плацебо-эффект был не исследован. Этические препятствия имели, по-видимому, большее значение, чем при других заболеваниях.

В 60-70-е годы, когда появились обнадеживающие сообщения об эффективности первых препаратов прин­ципиально нового механизма действия, прежде всего ГАМК-ергических, нельзя было объективно оценить их эффективность из-за того, что не было известно, есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии, а если есть, то какова его величина. Но уже к 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препара­тов (Drory V. E., Korczyn A. D., 1991). Обнаружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противо­судорожных препаратов при наличии корреляции меж­ду их лечебным действием и положительным плацебо-эффектом при разных формах заболевания. У больных с большими припадками и кратковременной потерей со­знания не обнаружили различий в эффективности пре­паратов и плацебо.

плацебо-эффект 125

ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ

ПРОГНОЗ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТИ

Можно ли «вычислить», предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего вре­мени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса непра­вильна, так как (см. выше) динамическая природа пла­цебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основа­нии однократного определения.

Плацебо-реактивность — состояние данного момен­та, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состоя­ния.

Абсолютная плацебо-нереактивность — значительно более стойкое явление, чем плацебо-реактивность (см. выше), но и о ее изменчивости мы можем пока судить на основании довольно кратковременных наблюдений (2-4 недели). Нельзя исключить того, что, если продолжить наблюдения до нескольких месяцев, мы не обнаружим изменений в начальной плацебо-нереактивности.

Только теперь стало понятно, почему многочислен­ные и разносторонние исследования (Hubin P., Servous J., 1965; Rickels К. et al., 1970; Buckalew W. et al., 1981; Grunbaum A., 1986; Young M. A., Fogg L. F., 1990) не на­шли надежной связи плацебо-реактивности с полом, воз­растом, диагнозом, отдельными симптомами или синдро­мами, данными психологических тестов, внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, готовнос­тью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревожностью (Shapiro A., 1978; Лапин И. П., 1990а; Ла­пин И. П., Анналова Н. А., 1997).

В отдельных случаях находили различия в характе­ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов при однократных определениях (Joyce С. R. В., 1959; Gart­ner М. А., 1961).

Плацебо и терапия

Пример.

■ф У детей, госпитализированных по поводу агрессивного поведения, не было найдено различий между плацебо-ре­акторами и плацебо-нереакторами ни по возрасту, ни по тяжести заболевания, ни по коэффициенту интеллектуаль­ности, ни по другим шкалам оценки личности, но обнару­жено, что дети из семей, где чаще встречаются «хаотичес­кое поведение и нарушение социальных правил», больше реагируют на плацебо (Sanchez L. E. et al., 1994), что объяс­нено терапевтическим воздействием среды больницы и по­ложительным контрастом с обстановкой в семье, ф

Утвердилось мнение (Poldinger W., 1976), что не су­ществует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Считают, что ни врач, ни персонал, длительно на­блюдающий пациента весь день, ни психолог, ни ок­ружающие не могут надежно определить плацебо-ре­актора.

Тем не менее известно, что вероятность нахожде­ния плацебо-реакторов выше среди тех лиц, которые экстравертированны, тревожны, зависимы, эмоциональ­но лабильны, социально консервативны, искренны, от­личаются высоким уровнем согласия (compliance) и по­этому хорошо сотрудничают с врачом (Лапин И. П., 1990а).

Плацебо-реакторы в целом (положительные, отрица­тельные и миксты) отличались от плацебо-нереакторов по результатам цветового теста Люшера (если принять обычные интерпретации теста) нестабильностью, напря­жением, тревожностью, унынием, отгороженностью (Ла­пин И. П., 19906).

Среди больных алкоголизмом положительные плаце­бо-реакторы значимо отличались сенситивностью, повы­шенной ригидностью психических процессов, отсутстви­ем склонности к вытеснению как психологической защите (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). Отрицательные плацебо-реакторы отличались от остальных больных повышен­ной тревожностью.

Плацебо-нереакторы чаще встречались среди недовер­чивых, подозрительных, интравертированных пациентов.

Плацебо-эффект

В отдельных случаях находили различия в характе­ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Joyce С. R. В., 1959; Gartner M. А., 1961).

Однако даже всех этих признаков недостаточно для надежного прогноза плацебо-реактивности.

Намного более важным представляется ключевой момент проблемы плацебо-реактивности, а именно из­менчивость индивидуальной характеристики «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор» (Лапин И. П. и др., 1994). Так как плацебо-реактивность изменчива, пла­цебо-эффекты у одного и того же лица могут быть или отсутствовать в разные дни. Поэтому на основании ре­зультатов однократного тестирования нельзя сказать, яв­ляется ли этот человек плацебо-реактором или плацебо-нереактором.

В одних условиях (авторитетный врач, внушающий доверие, подробная инструкция о лекарстве, индивиду­ально значимая для пациента информация, цвет плаце­бо и др.) больной может быть плацебо-реактором, а в других — плацебо-нереактором.

Значимо изменение эмоционального состояния боль­ного при более или менее стабильных внешних усло­виях.

Сказанное выше показывает, что перед испытанием новых препаратов в клинике пока нет необходимости исследовать личностную характеристику пациента для предсказания плацебо-эффектов. Она намного более ста­бильна, чем постоянно изменяющееся состояние плаце­бо-реактивности.

Колебаниями плацебо-реактивности можно, вероят­но, частично объяснить наблюдаемую у больных неоди­наковую эффективность одного и того же препарата (или комбинации препаратов) в различные периоды хрони­ческого заболевания.

Неодинаковый фон как следствие динамики любого заболевания давно известен среди факторов, определяю­щих необходимость выбора лекарств, варьирования в процессе фармакотерапии их дозировки, и состава ком­бинаций лекарств.

Плацебо и терапия

КАКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЕ, КАКИЕ МЕНЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ПЛАЦЕБО?

Ответ на этот вопрос искали в исследованиях боль­ных разными заболеваниями.

Пример.

ф У больных неврозами (75 пациентов санатория) с по­мощью опросников самоотчета установлено (Plevova J., Boleloucky Z., Bastecky Z., 1981), что под влиянием 1-2-недельного приема плацебо в условиях двойного сле­пого метода достоверно уменьшались симптомы депрессии, тревоги, «межличностной сенситивности» и «гневливой враждебности». В то же время фобическая и соматическая симптоматика не изменялась. В ранней публикации этих авторов (1979) содержится более подробная информация. Под влиянием плацебо уменьшалась интенсивность 17 из 90 симптомов («нервность и внутренняя дрожь», «излиш­нее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «ощущение непонимания другими», «трудность принятия решения» и др.). ф

Полученные факты служат основанием для составле­ния программ психо- и фармакотерапии и для более со­вершенной оценки их результатов.

В частности, они позволяют у больных, у которых преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синд­ромы, обоснованно либо отказаться от фармакотерапии, либо сократить ее долю среди других способов лечения, и сделать специальный акцент на эти симптомы в про­цессе психотерапии.

ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ

МЕЖДУ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬЮ

И ПРЕДПОЧТЕНИЕМ ЦВЕТА?

На перекрестке путей, по которым мы медленно про­двигались в исследовании личности с помощью распрос­траненного цветового теста Люшера и психологических черт плацебо-реакторов и нереакторов, довольно нео­жиданно забрезжил вопрос о том, есть ли какая-либо связь между этими двумя явлениями — плацебо-реак­тивностью и выбором цвета. Ответ на этот вопрос мы искали в специальной серии экспериментальных работ-(Лапин И. П., 19906).

Цлацебо-эффект 129

Почему интересна связь плацебо-реактивности имен­но с цветом!

О значении цвета для характеристики индивидуаль­ности в человеке сказано выше.

Все вопросы, связанные с цветом, весьма сложные и тонкие, ибо они затрагивают как утилитарные и рацио­нально-житейские функции цвета, так и роль цвета как важнейшей художественной категории (Rzepinska M., 1983). В своей монографии «История цвета в произведе­ниях европейской живописи» автор подчеркивает извес­тное положение, что в каком бы аспекте ни рассматри­вался цвет, мы всегда довольно единодушно принимаем, что с цветом связано определенное душевное состояние, например, с желтым и оранжевым — радость и тепло, с голубым и зеленым — успокоение, с красным — при­поднятость, с темно-синим и фиолетовым — удрученное состояние.

Так как мы занимались исследованием добровольцев не только здоровых, но и психически больных, мы не могли не принимать во внимание того, что цвет, как и линия и уравновешенность композиции, характеризует в творчестве больных уровень аффекта, в то время как выбор темы зависит от направленности перелсиваний (Хайкин Р. Б., 1992).

ф При психозах отмечены разнообразные значительные отклонения в использовании цвета: неиспользование цве­та как формообразующего средства, а также случайное, произвольное изменение его. При шизофрении бывают как яркие, кричащие краски, «взрывы яркости», так и нежная цветовая гамма и отказ от цвета. Р. Б. Хайкин приводит примеры из литературы, свидетельствующие о том, что, по сравнению с примитивным буйством красок при мани­ях, цветовая гамма больных шизофренией гармонична и нежна, что вопреки распространенному мнению о приме­нении темных красок, мрачности колорита в рисунках деп­рессивных больных, многие исследователи приводят при­меры работ, в которых больные используют яркие краски и движение цвета, ф

Тест Люшера предпочтения цвета привлек нас, как и многих других исследователей, своей простотой, кратков­ременностью тестирования, и, конечно, тем, что просто

5 И. П. Лапин

Плацебо и терапия

приятно постоянно видеть перед собой насыщенные цве­та карточек набора Люшера.

Но с самого начала работы смущала общепринятая интерпретация результатов, и это смущение не проходи­ло по мере того, как познакомились с «первоисточника­ми» этого и других цветовых тестов. Как доказывает­ся (!), что, скажем, предпочтение одного цвета или пары цветов свидетельствует о спокойствии или неувереннос­ти субъекта? Это постулаты! Нам же в научном исследо­вании были нужны доказательства и нельзя было ис­ходить из «общепринятых» ассоциаций.

Нельзя было не помнить и того, что краски (именно этим словом пользовались и Василий Кандинский, и Марк Шагал, и многие другие художники) оказывают множественное воздействие на человека.

В этом влиянии Василий Кандинский в своей знаме­нитой книге «О духовном в искусстве (живопись)» (Кан­динский, 1990) выделял (с. 28-29) два главных резуль­тата: 1) физический («сам глаз будет затронут и заворожен красотой и другими качествами краски») и 2) психичес­кий («рождающий вибрацию души»). Он напоминал, что есть «язык красок», что на этом языке с нами говорит природа.

ф Мы всегда- пользовались 8 стандартными цветными карточками-квадратами набора Люшера, полученными от автора. Когда мы узнали, что многие исследователи про­водят тест Люшера с самодельными не всегда квадрат­ными карточками, мы задумались над тем, надо ли вно­сить какую-то поправку при сравнении наших данных, так как хорошо понимали, что не только различия в цве­те, но и в форме карточек делают условия теста существенно неодинаковыми. О значении формы для восприятия цвета В. Кандинский (1990) писал (с. 30), что «треугольник жел­того, круг синего, квадрат зеленого, опять же треугольник зеленого, круг желтого, квадрат синего и т. д. — все это со­вершенно различно действующие существа».

Чтобы приблизиться к пониманию того, какую поправ­ку надо вносить на различие в форме цветных карточек, мы приступили к работе с тестом Люшера «Форма. Цвет» (Luscher M., 1979) на студентах-добровольцах. Набор кар­точек вновь был нам любезно предоставлен профессором Люшером. Вскоре оказалось, что эта работа, став самосто­ятельным исследованием, уведет нас далеко от ответа на

Плацебо-эффект 131

основной вопрос — есть ли связь между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью. Поэтому пришлось приос­тановить эту работу. Здесь, думаю, уместно просто упомя­нуть эту работу, чтобы обратить внимание интересующе­гося тестом Люшера читателя на значение формы карточек для восприятия цвета.

Доказательств, большой статистики сопоставления черт характера, особенностей личности субъекта по данным те­ста Люшера и с помощью других психологических мето­дик мы не нашли. Пришлось отодвинуть интерпретацию результатов теста Люшера на задний план и сосредоточить внимание только на получении данных для ответа на воп­рос о стабильности или нестабильности предпочтения цве­та, вне зависимости от интерпретации. Карточки Люше­ра были использованы просто как стандарты цветов. #

Почему мы задумались именно над стабильностью или нестабильностью и выбора цвета, и плацебо-реактивнос­ти? Потому что мы стали скептически воспринимать считавшиеся общепринятыми оба представления: 1) что предпочтение цвета характеризует характер и личность человека и 2) что можно различать здоровых и больных лиц на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. На чем был основан этот скепсис? Главным образом на наших единичных наблюдениях, что если проводить определе­ния предпочтения по методике Люшера не один раз, а повторно в разные дни у одного и того же лица, то выбор цвета может быть весьма различным. Не изменяются же день ото дня характер и личность?! Может изменяться состояние, самочувствие, отношение. Но, во-первых, так ли это (главный вопрос так называемого «здорово­го скептицизма») — действительно ли предпочтение цвета нестабильно? Если так, то насколько нестабильно? Надо дать ответ на эти вопросы с помощью количественных критериев.

Для ответа на эти вопросы и было предпринято наше исследование.

ф В исследованиях участвовали 189 студентов (112 жен­щин и 11 мужчин) двух медицинских институтов и 118 психически больных с шизоаффективными расстройства­ми (38 женщин и 80 мужчин). Процедура исследования была следующей.

Испытуемый выбирал цветные карточки стандартного 8-цветного набора Люшера (серый, темно-синий, зеленый,

Плацебо и терапия

красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный, имев­шие, как принято, номера, соответственно, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8). Очень важным методическим моментом было то, что все карточки были со строго стандартными цвета­ми, так как наборы, которыми мы пользовались, были получены от профессора Макса Люшера* из Швейцарии. Поэтому в каждом эксперименте испытуемый всегда вы­бирал один и тот же «люшеровский цвет», например «лю-шеровский синий», «люшеровский зеленый» и т. д. Поче­му это обстоятельство необходимо подчеркнуть? Потому, что в разных исследованиях пользуются разными набора­ми цветных карточек Люшера, изготовленными разными типографиями, а потому имеющими весьма отличающие­ся оттенки практически каждого цвета. Достаточно вспом­нить, что каждый цвет, даже по стандартам малярных колеров, имеет десятки оттенков.

Возьмем, к примеру, синий. Кстати, именно этот цвет («люшеровский» темно-синий) больше других, как пока­зало наше непосредственное сравнение, различался от на­бора к набору.

А какое множество вариантов синего цвета существу­ет! Когда слышу, что на факультете психологии состоится научный доклад «О психологии синего цвета», всегда спра­шиваю себя и приглашающих, о каком синем идет речь. О «синих»? Всех? Не всех? Тогда каких именно? Одно дело психология люшеровского темно-синего или шагаловского небесно-синего, другое дело психология японского индиго (см. ниже). Насколько разные «психологии»! #■

Карточки разных наборов имеют и неодинаковую гладкость поверхности, что зависит от сорта и качества бумаги. Это важно прежде всего для яркости и светлоты цвета. В научном цветоведении для оценки светлотных качеств поверхности пользуются термином «белизна», который имеет особо важное значение для практики и теории живописи (Зайцев А., 1986). Термин «белизна» по своему содержанию близок понятиям «яркость» и «светлота».

Мы непосредственно сравнивали до проведения теста и в работе несколько наборов. Особенно отличались тем-

* Профессору Максу Люшеру, с которым мы долгое время находились в научной переписке, еще раз выражаю большую благодарность за интерес к нашим исследованиям, за любезную помощь в получении стандартных карточек, за ценные комментарии по методике, в том числе о значении интервалов времени между отдельными выборами, о значении размера и формы карточек.

Плацебо-эффект 133

но-синий, зеленый, желтый и фиолетовый цвет. Ясно, что при таком различии сравнения исследований, вы­полненных с помощью разных наборов, таят в себе по­грешности.

Испытуемый выбирал предпочитаемый цвет по стан­дартной методике Люшера (Luscher М.,1971) два раза под­ряд. Затем принимал плацебо, запивая несколькими глот­ками кипяченой воды. Плацебо — изготовленные на Ленинградском фармацевтическом заводе белые таблет­ки диаметром 6 мм и толщиной 2 мм. Таблетки находи­лись в двух маленьких пакетах с надписями «КОС» и «В-33».

Испытуемому предлагали выбрать таблетку из одно­го из двух пакетиков. Через один час испытуемый делал 3-й и сразу 4-й выбор карточек и затем письменно отве­чал на вопросы анонимной анкеты, оценивающей плаце­бо-реактивность (подробное описание ее см. Лапин И. П., 19906).

Информируя испытуемых о «препарате», мы стави­ли цель, с одной стороны, заинтересовать проводимым исследованием «новых препаратов», с другой, не сооб­щать о направленности (успокаивающее, тонизирующее и т. п.) и силе ожидаемого действия. Было тем самым учтено, что предварительная информация об ожидае­мых эффектах лекарств и плацебо оказывает сильное воздействие на испытуемых, превосходящее иногда соб­ственно фармакологическое действие (Гамбург А. Л., 1956; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). Нашим ис­пытуемым кратко сообщали, что «препараты» — новые вещества витаминной природы, поэтому абсолютно бе­зопасные, благоприятно влияют на обменные процессы мозга.

В анкете было 11 вопросов: изменились или не изме­нились самочувствие, настроение, тонус, аппетит, появи­лись ли необычные ощущения, беспокойство, головная боль, сонливость, и т. д., напоминают ли новые ощуще­ния те, что испытывали ранее после приема какого-то лекарства (какого?), есть ли желание еще раз испытать препарат на себе?

Плацебо и терапия

Лица, отметившие в анкете 3 и более изменений, были отнесены к плацебо-реакторам: положительным — только с улучшением показателей, отрицательным — только с ухудшением показателей или появлением жалоб, к мик­стам — с сочетанием положительных и отрицательных сдвигов.

Три сдвига — критерий достаточно жесткий, потому что формально даже один сдвиг (эффект) можно при­знать достаточным, чтобы считать, что плацебо-эффект есть. Но мы в своих исследованиях выбирали жесткий критерий плацебо-реактивности, так как считали, что один или два сдвига могут быть случайными и ненадеж­ными. Жестким критерием мы отбирали истинных пла­цебо-реакторов. Лиц, отметивших один или два сдвига также учитывали, принимая их за относительных пла­цебо-реакторов. Абсолютными нереакторами считали лиц, не отметивших никаких сдвигов.

Больные в психиатрических отделениях находились на обычном лечении, включавшем психо- и фармакоте­рапию. Перерыва в нем не делали. Поэтому нельзя ис­ключить того, что на результатах тестирования сказы­валось действие психотропных препаратов или факт их отмены перед тестированием.

В ближайшие 12-18 часов пациент не принимал ле­карств. Тем не менее исключить влияние курсового ме­дикаментозного лечения на результаты оценки плаце­бо-реактивности и предпочтения цвета мы не могли. Сходство результатов у больных, получавших разные пре­параты, лечившихся длительно или только начавших по­лучать лекарства, позволяло предположить, что такое влияние, если оно и есть, относительно невелико.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав