 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВВЕДЕНИЕ 3 страница. Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом специального рассмотрения в научной литературе (Sam-mons
Плацебо и терапия Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом специального рассмотрения в научной литературе (Sam-mons J. H., 1982). Нельзя не добавить и каким языком должен быть написан вкладыш. НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЦВЕТ Зрительные впечатления пациента от окружающей среды влияют на его общее состояние и тем самым на клиническую картину и лечебный эффект. Психологии цвета и лечению цветом посвящена обширная научная литература (см. Birren F., 1969). ■ф Желтый цвет, например, вызывает (Обухов Я. Л., 1997) как положительные (солнечный свет, золото, мед, янтарь, топаз), так и отрицательные (желтуха, моча, гной) ассоциации. Психологический аспект желтого цвета включает признание, что он соответствует состоянию легкомыслия, ветрености, безрассудства, беззаботности, что это цвет необоснованных, непроверенных утверждений (отсюда «желтая пресса»), а на основании психиатрического опыта считают, что желтый цвет предпочитают больные шизофренией (Обухов Я. Л., 1997). В литературе есть сообщения о предпочтении больными шизофренией других цветов (см. ниже). Предпочтение в первую очередь желтого цвета в тесте Люшера* говорит, согласно схеме интерпретации, о желании освобождения и надежде на счастье, о стремлении к новому, современному, будущему. Если желтый цвет выбирается последним, что трактуется и как отвержение, человек разочарован, переживает пустоту и изоляцию, ф Отмечена связь между такими, казалось бы, мало связанными между собой явлениями, как выбор цвета автомашины и поведением водителя за рулем. Так, пред- * Нельзя не обратить внимание читателя, что ату фамилию всегда произносят, как я слышал многие годы в разных профессиональных аудиториях, неправильно с ударением на «е», из-за чего она звучит на французский манер — «ЛюшЕр». Откуда и почему это повелось, мне выяснить не удалось, несмотря на настоятельные попытки. Мое произношение с ударением на «ю», как и полагается в фамилиях немецкого происхождения, оставалось в аудиториях психологов и медиков раздражающим исключением. Мне пришлось спросить самого доктора Макса Люшера. Он подтвердил в одном из своих писем, что его фамилию следует произносить только с ударением на «ю». Психологические компоненты фармакотерапии почитающие красную или черную машину стремятся к безраздельному господству на трассе. Поскольку выбор цвета является подсознательным отражением переживаемых человеком чувств, неудивительно, что владельцы машин серебристого или голубого цвета имеют на дороге отличное самочувствие. Шоферы лиловых или лимонно-зеленых машин чаще других рискуют стать жертвами неуравновешенных водителей, которых эти два цвета раздражают, особенно в часы пик, как красная тряпка быка. Во много раз чаще впадают в депрессию владельцы машин, окрашенных в пастельные тона, в сравнении с водителями, отдавшими предпочтение ярким и броским цветам. Помимо этого, цвет как таковой прямо воздействует на человека. Так, желтый, оранжевый и красный повышают артериальное давление, учащают пульс и дыхание, увеличивают скорость реакции, мышечную силу, зеленый и синий оказывают противоположное действие (Серов Н. В., 1993). Цветом удается передавать неосознаваемое, как словом — осознаваемое. Цвет может влиять на формирование поведения, на темперамент. Пример. ф Азбучным примером стало наблюдение В. М. Бехтерева, что щенки, росшие в помещении с красным светом, вырастали подвижными, возбудимыми, активными, в то время как имеющие ту же наследственность щенки того же помета, выросшие в камере с голубым или синим светом, отличались медлительностью, заторможенностью, индифферентностью, ф Успокаивающее и помогающее сосредоточиться воздействие матового салатного цвета давно использовали в хирургии, заменив в операционной белые халаты и белье на светло-зеленые, окрасив в этот цвет стены и потолок. Исследовал ли кто-либо, происходят ли изменения в эмоциональности человека, взирающего на таблетку определенного цвета каждый раз, когда он ее принимает в течение многих дней? Или долгое время видящего большое цветовое пятно в виде множества таблеток в прозрачном флаконе, из которого он по несколько раз в день берет одну-две для приема? Точного ответа на эти вопросы \ Плацебо и терапия пока нет. Но нельзя исключить и того, что эмоциональное состояние человека меняется, что новый цвет не оставляет его индифферентным. Когда речь идет о любом цвете, необходимо, естественно, точно обозначать, какой именно цвет имеется в виду. Каждый цвет, как известно, имеет множество оттенков. Даже в таблицах колеров для маляров десятки вариантов одного цвета. В пределах одного цвета есть большие различия. Например, темно- и светло-зеленый, травяной, болотный и т. п. Пример. ф Об этом же и как раз на примере зеленых цветов пишет Noemi Madejska в книге «Живопись и шизофрения» (1976). Автор подчеркнула, критикуя мнение о том, что больные шизофренией предпочитают при рисовании зеленый цвет, что такое заключение ошибочно, поскольку в действительности все перекрывают огромные индивидуальные различия среди больных и среди здоровых в выборе оттенков зеленого цвета, от зелени спаржи до зелени весенней травы. Индивидуальные различия в предпочтении оттенков зеленого цвета столь же велики, как непохожесть зеленого в творениях Мурильо, Веронезе или Дюфи. <#• Широко применяемый цветовой тест Макса Люшера (Люшер М., 1997; Luscher M., 1971,1989) предпочтения цветов имеет то несомненное достоинство, что дает возможность работать со стандартными цветами (вопрос обоснованности интерпретаций результатов оставлен здесь в стороне). Исследователь знает, что испытуемый предпочитает или отвергает не просто, зеленый или желтый, а люшеровский зеленый (разновидность темно-зеленого) или люшеровский желтый («нейтральный», неяркий). Понимание содержащейся в научной литературе информации о цвете затруднено тем, что не известно, о каком именно цвете идет речь. Поэтому в своих экспериментах (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987; Руби-тель А. В. и соавт., 1987; Лапин И. П., 19906) по связи между окраской лекарства и ожидаемым его психотропным действием мы пользовались стандартными карточками цветов из набора теста Люшера, хотя в нашу задачу не входило психологическое исследование «по тесту Люшера». Набор оригинальных (а не обычно используе-
Психологические компоненты фармакотерапии мых карточек, изготовленных в местных типографиях, с искаженным воспроизведением цвета) мы получили прямо от доктора Макса Люшера. С ним мы находились несколько лет в научной переписке. Не раз выражали ему благодарность за щедрую помощь и ценную новейшую информацию о психологии цвета. Методической основой цветового теста отношений — ЦТО (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985) — является цве-тоассоциативный эксперимент, базирующийся на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях. В ЦТО, как и в наших исследованиях, использован восьмицветовой набор карточек Люшера. Интерпретация результатов ЦТО основывается на двух процедурах: 1) сопоставление цветов, ассоциируемых с определенными понятиями, с их местом (рангом) в раскладке по предпочтению (если с некоторым лицом или понятием ассоциируются цвета, занимающие первые места в раскладке карточек Люшера по предпочтению, значит, к данному лицу или понятию больной относится положительно, эмоционально принимает его, удовлетворен его отношением к себе); 2) эмоционально-личностное значение каждой цветовой ассоциации. Семантическая близость вербальных обозначений эмоций отражается в сходстве их цветовых ассоциаций. Испытуемым последовательно предъявлялись 27 эмоциональных терминов, представляющих девять типичных эмоциональных состояний, таких как радость, страх, грусть, гнев, стыд и т. д. (каждое из состояний представлено тремя терминами, ассоциации с которыми суммировались при обработке). Результаты ЦТО показали (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985), что, например, 25% выборов синего цвета пришлось на термины, обозначающие состояние грусти, еще 25% на состояние заинтересованности, и не более 4% на радость, гнев, удивление и др. Желтый цвет в 36% ассоциировался с удивлением и практически не соотносился с грустью и утомлением. 2 И. П. Лапин t Плацебо и терапия Семантически близкие эмоциональные термины достаточно часто ассоциировались с одним и тем же цветом. С помощью личностного дифференциала были получены факторные оценки цветов. Анализ их установил, что разброс цветов по фактору Оценки меньше, чем по факторам Силы и Активности. Цвета представляют разные сочетания Силы и Активности (красный — высокая Сила и высокая Активность, черный — высокая Сила и низкая Активность, желтый — низкая Сила и высокая Активность и т. д.). Интересны личностные характеристики цветов, входящих в ЦТО (и в тест Люшера). Например, синий: честный, справедливый, невозмутимый, добросовестный, добрый, спокойный; фиолетовый: несправедливый, неискренний, эгоистичный, самостоятельный; зеленый: черствый, самостоятельный, невозмутимый. В наших исследованиях мы не пользовались ЦТО. Однако при интерпретации результатов предпочтения цветов в тесте Люшера принимали во внимание интерпретации ЦТО, которые мы сочли более доказанными, чем постулируемые (без доказательств) интерпретации теста Люшера. Главным для нашего исследования было не какая интерпретация (хотя мы не отказались бы от тех, которые нас убедили доказательствами), а насколько стабильны или нестабильны результаты теста у одного лица и что значит тот или иной единичный выбор или ассоциация. Мы не знаем, стабильны ли результаты ЦТО у одного лица в повторных определениях. Если стабильны — они характеризуют, вероятно, стойкое эмоциональное отношение к кому-то или к чему-то, возможно даже характер или структуру личности. Если не стабильны (как результаты теста Люшера), — то лишь эмоциональное состояние в момент тестирования. Можно допустить, что ЦТО, доказательность интерпретаций которого, в отличие от теста Люшера, нам известна, окажется более информативным в исследовании плацебо-реактивности. Запоминание цвета у больных с депрессивными состояниями значительно хуже, чем запоминание имен Психологические компоненты фармакотерапии 35 или лицфе Leo D. et al., 1989). Различные цвета (8 стандартных цветов набора Люшера плюс 7 других легко различаемых цветов) запоминались депрессивными больными достоверно хуже, чем контрольными лицами. Запоминание имен и лиц было одинаковым у больных и у контрольных лиц. Больные отмечали, что различия между цветами сгладились, что они все видят таким же серым, каким видят свое настроение. Такая ассоциация между индифферентными цветами и цветовыми образами своего болезненного состояния весьма красноречива. Действительно, в русском языке определение «серый» отражает безрадостность, безжизненность, бесцветность, безнадежность жизни. Им пользуются и для характеристики других людей, их безликости, бесцветности, душевной и умственной бедности: «сер как у пожарника штаны». Пример. ■ф Как тут не вспомнить: «Он шел среди серой (курсив мой. — И. Л.) грусти облачного дня и глядел в осеннюю землю» — как возвращался домой Саша Дванов в «Чевенгуре» Андрея Платонова (Платонов А. Избранное. Минск, 1989. С. 66). Уберите в той фразе «серой», и вся картина потеряет выразительность и меланхолическое звучание. <#> НЕСКОЛЬКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОТТЕНКОВ ЦВЕТА О чем говорит нестабильность выбора цвета? Примерно половина здоровых испытуемых выбирает цвета значимо нестабильно, что видно уже при сравнении второго выбора с первым у каждого человека (Лапин И. П., 19906). Нестабильность предпочтения цвета ставит следующие вопросы. По какому из выборов интерпретировать психологические характеристики? Если предпочтение цвета у каждого испытуемого оценивать не в среднем по группе, как сделано по кривым распределения цветов в исследовании студентов с интервалом в два месяца (Дашков И. М., Устинович Е. А., 1980), то видно, что оно изменяется в течение минут и одного часа столь Плацебо и терапия
значимо и со сменой состава пар, что сомневаешься, может ли оно характеризовать устойчивые черты личности. Быть может, предпочтение цвета отражает состояние испытуемого, быстро меняющееся в ходе проведения исследования? Оставив в стороне эти вопросы и приостановив сомнения, мы попытались дать интерпретацию результатов обследования нескольких испытуемых по стандартным парам цветов, точно следуя принятой инструкции (Luscher M., 1971), по данным второго или третьего выбора, рассматриваемого автором более валидным, чем первый выбор. Интерпретации были весьма различными, но в главном не противоречили друг другу. Мы выявили неодинаковую степень нестабильности предпочтения цвета при частых и редких повторениях выбора. Но суть нашего заключения в том, что у одного человека предпочтение цвета значительно различалось в отдельные дни. Следовательно, по выбору цвета нельзя давать оценку личности человека, его характеру: личность и характер не меняются день ото дня. Не было предела нашему удивлению, почему такая находка не была сделана ранее. Скорее всего, потому, что не повторяли тест Люшера несколько раз в разные дни у одного и того же испытуемого. Нестабильность предпочтения цвета отмечена у студентов одинаково часто среди плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Лапин И. П., 19906). Цвет лекарственной формы По цвету пациент наиболее часто идентифицирует получаемое лекарство, когда, как нередко бывает, точно не знает названия: «утром дают одну синенькую, днем желтую, перед сном добавляют обычную белую». Отмечено (Часар Г., 1981), что цветные таблетки плацебо «эффективнее» бесцветных. Большинство цветов, в том числе и те, в которые окрашены лекарства (таблетки, драже, капсулы и др.), вызывает исторически сложившиеся в обществе, в искусстве, в религии ассоциации. Восприятие цвета, отно- Психологические компоненты фармакотерапии шение к нему индивидуально. А раз индивидуально, нас не может не интересовать цвет как явление, связанное с личностью, с отношением к лекарству. Цветовые ассоциации могут определять влияние на организм не только лекарства, но и плацебо. Эффективность выше у плацебо красного, желтого или коричневого цвета, чем у плацебо синего или зеленого цвета. Высказывали предположение, что этот факт обусловлен тем, что первые три цвета исторически связаны с пищей, продуктами питания. Правда, зеленый цвет тоже связан с овощами и фруктами, что сказалось на большей эффективности зеленого плацебо. Возможно потому, что синий и зеленый ассоциируются с «ядовитыми веществами или препаратами только для наружного применения» (Shapiro A., 1960). Цвет лекарства и ожидание психотропного действия Зеленый цвет лекарства в лечении панических состояний эффективнее розового (Shapiro A., 1970). Свежие яркие цвета повышают эффективность плацебо. Желтому цвету плацебо приписывают оптимальное воздействие при депрессии. Для успокаивающего действия предпочтительнее синий и зеленый цвет лекарства (Яновски К. и др., 1989). Отрицаемые цвета плацебо сочетались с возникновением отрицательных плацебо-эффектов. С цветом связаны и определенные ожидания направленности действия препарата (Luscher M., 1984). Именно тип ожидания как психологический параметр личности определяет плацебо-эффект (Jensen M. Р., Karoly P., 1991; Fillmore M., Vogel-Sprott M., 1992; Kushner M. G., Sher К. J., 1992). ф Когда мы приступили к экспериментальному исследованию связи между цветом препарата и ожиданием его психотропного действия, перед нами возникла принципиальная методическая трудность. Мы не смогли достать. в нескольких крупных аптеках города таблетки (или дра-Ш же, или капсулы) разного цвета, но одного размера и оди-щ наковой формы, чтобы сравниваемые таблетки отличались Плацебо и терапия только цветом. Заказать на фармацевтических фабриках одинаковые таблетки, отличающиеся только цветом, мы тоже не смогли. Поэтому мы были вынуждены отказаться от таблеток. Испытуемым предъявляли 8 стандартных карточек набора Люшера плюс девятую карточку — белую, потому что многие таблетки и драже белого цвета. При такой методике мы выигрывали в стандартности цвета и формы (квадраты одинакового размера), но проигрывали в том, что не могли предъявить испытуемым подлинные таблетки. Был разработан опросник с перечислением девяти наиболее вероятных психотропных эффектов, от тонизирующего до снотворного. Испытуемому предъявляли по одной карточке Люшера и предлагали отметить в опроснике, какой из перечисленных в нем эффектов он ожидает от таблетки (драже, капсулы) такого цвета. Если не возникает никаких ожиданий, поставить прочерк. Если есть ожидание не одного, а нескольких эффектов, отметить каких именно, ф Результаты исследования (Рубитель А. В. и соавт., 1987), выполненного на 118 студентах-медиках, установили, что с белым цветом связано ожидание в основном успокаивающего действия, красный, желтый и зеленый (воздействие последнего цвета оказалось для нас наиболее неожиданным) вызывают чаще всего ожидание возбуждающего, тонизирующего и стимулирующего действия (различия в частоте ожидания между этими тремя цветами не были статистически достоверными). Сходные результаты в отношении красного и желтого цвета получены ранее (Jacobs, Nordan, 1979). Фиолетовый цвет наиболее часто вызывал ожидание повышения настроения, коричневый — снотворного действия. Последнее наблюдение оказалось также неожиданным для нас. Черный цвет не ассоциировался с каким-либо психотропным эффектом, но у половины испытуемых был связан с ожиданием угнетающего, то есть нежелательного и тягостного действия, которое может проявиться большой частотой жалоб на побочное действие окрашенного в черный цвет препарата. Нельзя не отметить совпадение с отверганием черного цвета в тесте Люшера. Именно черный прочно занимает последнее место при выборе предпочитаемых цветов разными группами испытуемых. Однако в предпочтении и отвержении цветов имеются большие различия между разными культурами. Сре- Психологические компоненты фармакотерапии ди чернокожего населения США (African Americans) черный цвет не является наименее предпочитаемым. Вряд ли это напрямую связано с цветом кожи. Могут быть и другие основания предпочтения какого-либо цвета, в частности черного. Пример. ф Поэт Андрей Вознесенский как-то обратил внимание на то, что в испанской поэзии чаще, чем в какой-либо другой, по его наблюдению, встречается прилагательное «черный»: черный плащ, всадник в черном, черная ночь, черная тень, черная птица и т. п. С чем связывают такое частое употребление «черных» слов именно в испанской поэзии, мне не известно. Быть может, имеет значение черный цвет церковных одеяний католиков. Подсчитывал ли кто-то, какой цвет — черный, белый, лиловый, малиновый — преобладает в одежде и в интерьерах католиков Испании? Или хотя бы на полотнах испанской классической живописи? Нельзя исключить и того, что, например, в Грузии, где черный цвет доминирует в повседневной одежде женщин и в меньшей мере мужчин (достаточно вспомнить полотна Пиросманишвили), черный цвет не занимает последнее место в тесте предпочтения цветов, ф Наши данные о связи между цветом лекарственной формы и ожидаемым действием в основном согласуются с данными литературы (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982). А нельзя ли использовать в практике знания о связи между цветом препарата и его ожидаемым действием? Чтобы достигнуть максимального эффекта за счет суммирования такого ожидания с собственно фармакологическим действием. Пример. ф В монографии «Лечение цветом. Мода и гармония» (Серов Н. В., 1993) приведено высказывание Винсента Ван Гога: «Цвет сам по себе что-то выражает. Это надо использовать». Как использовать в нашем, лекарственном, деле? Результаты наших исследований в согласии с данными других работ (см. выше) дали основание внести предложение фармацевтической промышленности (через публикацию в Химико-фармацевтическом журнале) выпускать таблетки (драже, капсулы) транквилизаторов, окрашенными в белый цвет, антидепрессантов — в фиолетовый или сиреневый, снотворных — в коричневый и т. д. Предложение было отклонено на том «основании», что «окрашивание Плацебо и терапия препаратов определенных типов действия облегчит злоумышленникам их поиск в аптеках и в других местах хранения» и «дефицит красителей не позволяет окрашивать лекарственные формы широкой гаммой цветов». Как не вспомнить: «Пушка не стреляла по многим причинам. Во-первых, не было снарядов...». «По идее», окраска препаратов не случайными цветами, а выбранными на основании научных фактов, представляется правильной и перспективной в свете приведенных выше данных, ф ВКУС ЛЕКАРСТВА Лекарство опознается и по вкусу. С детства существует представление, что «лекарства горькие*. Такое представление определяет факт большей эффективности горького плацебо в сравнении с истинным кофеином (Яновски К. и др., 1989). Для контроля роли вкуса на фармацевтических фирмах специально изготовляют «активные» плацебо, полностью имитирующие вкус исследуемого лекарства. РАЗМЕР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ Таблетки плацебо большего размера вызывают больший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982). Установлено, что очень маленькие и очень большие таблетки и капсулы производят на пациентов большее впечатление, чем лекарственные формы средних размеров (Shapiro A., I960). Однако нередко назначение больному таблеток большего размера, чем получаемые ранее, вызывает у него опасения, что его состояние ухудшилось, если теперь уже требуется для лечения более высокая доза (больший размер ассоциируется с большей дозой). Такое опасение порождает пессимизм в самооценке и прогнозе. Размер таблетки (драже, капсулы), как и объем раствора для инфузий, требует комментария врача больному. Нельзя не иметь в виду, что ряд препаратов, например фенибут, аминалон, рибоксин, аскорбиновую кислоту, выпускают в таблетках большого размера, как и другие производные естественных метаболитов, напри- Психологические компоненты фармакотерапии мер пирацетам (ноотропил), депакин (конвулекс). Это определяется тем, что одна таблетка содержит дозу 250 мг (0,25) вещества. Для веществ свойственных организму, а потому нетоксичных, это количество даже меньше разовой дозы, из-за чего на один прием приходится назначать от двух до трех таблеток. Если не предупредить больного, что ему не назначена большая доза, и не объяснить, что препарат близок к натуральным продуктам обмена веществ, таким как глюкоза или аскорбиновая кислота (и потому его применяют в большей массе, чем другие известные препараты), и что разовая доза разделена для удобства приема на две или три таблетки, он может испугаться и необычно большого для него размера таблетки, и того, что на один прием ему назначены 2-3 таблетки, а не одна. Можно пояснить: если изготовить небольшие таблетки, содержащие 25-50 мг препарата, придется разовую дозу в 250 мг принимать каждый раз в 5-10 таблетках, что потребует большего времени и будет напоминать цирк. Дополнительная к разъяснению о размере таблетки информация о том, что препарат близок по химическому строению к естественным веществам организма, что он поэтому нетоксичен, что он относится к достижениям современной мировой науки, не может не способствовать доверию к препарату и к его лечебному действию. Имеет значение и то, в какой лекарственной форме независимо от цвета, принимается препарат (и плацебо). В качестве снотворного жидкое плацебо эффективнее белой таблетки плацебо, но не превосходит цветную таб летку (Часар Г., 1981). В порядке убывающей эффективности лекарственные формы располагаются так: инъекционные препараты, драже, таблетки, свечи. Важно и количество приемов лекарства. В специальном исследовании (Boissel J. P., Millard О., 1996) установлено, что уменьшение количества доз (приемов) препарата улучшает согласие (compliance) в общемедицинской практике. О роли согласия см. ниже. Плацебо и терапия ПСИХОЛОГИЯ ЦЕНЫ ЛЕКАРСТВА Речь идет о психологии цены, что имеет немаловажное значение, особенно в наше время, когда в средствах массовой информации столь часты напоминания о том, что «бесплатный сыр бывает только в мышеловке», «дешевое не может быть хорошим по качеству», «скупой платит дважды». Дороговизна лекарств, в том числе жизненно необходимых — это особая тема, не менее, а более важная для подавляющего большинства людей в наши дни. Излишне подчеркивать, что психология цены лекарства — частный случай психологии любого лечения, любого вида медицинской помощи. Реклама лекарств, как и других товаров, старается укоренить в сознании людей, несведущих или малосведущих в вопросах ценообразования и сбыта, представление, что более дорогой продукт — всегда лучшего качества, более ценный. И в это верят, подкрепляя такой взгляд стереотипным утверждением, что дешевое — значит плохое. На самом же деле, как известно, два абсолютно одинаковых товара могут иметь разную стоимость, определяемую затратами на транспортировку, упаковку, рекламу, аренду производственных, складских и торговых помещений и т. д., и товар, затраты на который были большими, будет иметь более высокую цену. Где тут простому потребителю разбираться в сложных соотношениях качества и цены! Проще и легче верить в правдоподобное «правило», что «дорогое — значит хорошее». Примеры. •$• Психология отношения к цене лекарства во многом сходна у людей разных культур и традиций. Она может стать одной из определяющих причин отказа от приема лекарств. В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Габон) пациенты-африканцы выпросили у врачей разрешение платить символическую сумму денег за медикаменты (все остальное: питание, уход, процедуры, операции и др. — было бесплатным), так как, по их мнению, бесплатные лекарства не настоящие. Принципиально то же наблюдается в развитых странах, хотя и есть индивидуальные и «клас- Психологические компоненты фармакотерапии совые» различия в отношении к дорогим и дешевым лекарствам. Больные нередко негативно относятся к дешевым, по их разумению, лекарствам, считая, что хорошее современное лекарство не может стоить дешево, и потому отдают предпочтение более дорогим препаратам. Такое предпочтение вполне может осложнить лечение из-за случайного выбора пациентом менее показанного именно ему (ей) средства. Красноречивый пример психологической оценки цены лечения врачом, пользующимся большим признанием среди «новых русских», содержится в статье журналиста Юлии Кантор в петербургской газете «Невское время» от 22 февраля 1997 года. Ее интервью с молодым врачом, «зарабатывающим не одну тысячу долларов в месяц», озаглавлено «Врач для „новых русских"» и девиз его жизни: «Быть добрым — значит быть бедным». На вопрос журналиста, позволяет ли квалификация этого врача лечить и неврозы, и ожирение, и болезни щитовидной железы, и искривление позвоночника, и наркоманию, он отвечает: «Конечно, иначе ко мне не ходили бы толпами. Главное — чтобы человек верил (курсив мой. — И. Л.). В этом смысле я не идеалист: знаю, что если у какого-нибудь современного бизнесмена не попросить кругленькую сумму за один сеанс лечения, он решит, что я шарлатан». Вряд ли здесь требуются комментарии, «$■ Разумеется, что помимо психологии цены имеет важнейшее значение цена как таковая. В последние годы, как известно, огромной социальной проблемой стало централизованное обеспечение населения, особенно пенсионеров, инвалидов и малоимущих, лекарствами на льготных условиях. Получение лекарств в аптеках по рецептам для льготников натолкнулось на затяжные препятствия, что вызвало справедливый протест в форме пикетов, демонстраций, жалоб во все государственные инстанции. Здоровье тысяч людей поставлено под угрозу. Это положение с дефицитом лекарств особенно трагично для пожилых людей, постоянно нуждающихся в жизненно необходимых лекарствах для лечения тяжелых хронических болезней: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза мозга, диабета, онкологических заболеваний и др. Причиной отказа от приема лекарств, как показывает практика, может быть неприемлемо высокая цена препарата. Дороговизна лекарства становится непомерным Плацебо и терапия бременем для бюджета пациента и его семьи, и он воздерживается от покупки или по собственному выбору заменяет препарат более дешевым. При этом пациент обычно не сообщает врачу об отказе купить назначенное лекарство, опасаясь испортить взаимоотношения с ним, — согласие (compliance) см. ниже, — если отказ будет истолкован как игнорирование врачебной рекомендации. Отсюда следует, что врачу перед назначением лекарства необходимо знать его цену, учитывать как финансовые возможности пациента, так и его вероятное отношение к низкой цене. Цена, которая может быть воспринята пациентом как низкая, нуждается в комментарии с обосновывающей такую цену ссылкой на отлаженное с годами массовое производство (например, таких классических препаратов, как аспирин, диазепам, карбонат лития), большой объем продукции фирмы, удешевляющий лекарство, отработанная система сбыта и др. Плацебо ПЛАЦЕБО стория плацебо, двойного слепого метода его применения, исследований плацебо-эффекта подробно представлена в классических работах A. Shapiro (1960, 1976, 1978) и в ряде других публикаций (Lasagna L. et al., 1958; Lowinger P., Dobie S., 1969; Brody H., 1980; Hippius H. et al., 1986; Grunbaum A., 1986). Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав |