АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ 4 страница. Происхождение слова «Плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах

Происхождение слова «Плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах. Начало относят к латинскому переводу Библии (Shapiro A., 1978), где оно обозначало предмет или явление, которое нра­вится, приносит удовольствие (от латинского placeo — нравиться, быть довольным).

В английский язык оно вошло в XII веке и обознача­ло вечернюю церковную службу по умершему. В между­народную медицинскую терминологию и соответственно в словари «плацебо» в его теперешнем значении вошло значительно позже, уже в XX веке.

Произносят «плацебо» в русском языке чаще с уда­рением на «е» — «плацебо». Встречается и ударение на «а» — «плацебо», звучащее, пожалуй, архаично. Оно, вероятно, старается сохранить историческое звучание глагола «placeo» (нравиться), от которого и происходит название плацебо. Принципиальной разницы в ударении здесь нет.

Нередко приходилось слышать даже среди высоко­квалифицированных медиков, что «плацебо» переводит­ся как «пустышка». В профессиональном жаргоне,

Плацебо и терапия

действительно, «плацебо» и «пустышка» используются как синонимы. Все, что мы знаем о кажущихся чудеса­ми мощных плацебо-эффектах, восстает против называ­ния плацебо пустышкой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО

Одним из наиболее признанных опреде­лений «плацебо» является следующее (Shapiro A., 1978):

^ «Плацебо — любой компонент лечения, который на­меренно используется ввиду его неспецифического, психо­логического или психофизиологического действия или ко­торый используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифическо­го влияния на больного, симптом или болезнь», ф

В более развернутом и более раннем определении (Shapiro A., 1964) отмечено, что терапевтическая проце­дура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него, может быть актив­ной (не инертной) или пассивной (инертной) методикой, что поэтому все медицинские процедуры вне зависимос­ти от их специфичности (прием лекарств внутрь или парентерально, ингаляции, хирургические операции или исследования, физиотерапевтические или психотерапев­тические методики) могут считаться плацебо. Плацебо, это подчеркнуто, следует дифференцировать с плацебо-эффектом, который может возникнуть или не возникнуть в ответ на плацебо, может быть положительным или от­рицательным. Известны случаи благоприятного влияния на симптоматику (например, боль, рвоту, запор, дисфун­кцию кишечника и др.) совершенного в операционной раз­реза кожи на животе (или брюшной стенки).

Осознание роли плацебо может значительно преумень­шаться слишком узким определением плацебо, как спе­циально отмечено в литературе (Benson H., Epstein M. D., 1975), например, «плацебо — препарат или вещество, даваемое для удовлетворения символической потреб­ности пациента в лекарстве и применяемое в качестве контроля в исследованиях истинной эффективности ле­карства».

Плацебо

Таким образом, термин «плацебо» подразумевает не­сколько типов явлений.

Во-первых, лекарственные формы без специфическо­го фармакологического (физико-химического) действия. Это наиболее распространенное в наше время понятие плацебо.

Во-вторых, как отмечает Г. Часар (1981), всякая де­ятельность, проводимая с каким-нибудь средством или без него и направленная на выздоровление больного. Плацебо можно признать и препараты, не являющиеся фармакологически индифферентными, но которые ока­зывают безразличное для данного заболевания действие. Примерами такой деятельности является необоснованно широкое применение витаминопрепаратов и общеукреп­ляющих средств.

Пример.

•#• Критическому анализу такой практики (источники ли­тературы здесь опускаются во избежание повторений) уде­лено специальное внимание (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). В монографии «Алкогольный абстинентный синд­ром» подчеркнуто, что несмотря на повсеместное широкое использование комплекса витаминов в купировании алко­гольного абстинентного синдрома, почти нет научных ра­бот, доказывающих (!) эффективность витаминов в лече­нии именно алкогольного абстинентного синдрома. Было высказано предположение, что эффективность витаминов «подразумевалась» из-за их общепризнанной полезности. Она принималась на веру без критики. Может быть, под влиянием житейской веры в то, что «маслом каши не ис­портишь». Данных сравнения результатов купирования с применением витаминов и без них найти не удалось. На примере никотиновой кислоты показано, что даже кажу­щаяся весьма вероятной связь между дефицитом этого ви­тамина и эффектом его витаминопрепаратов на самом деле не подтверждается. Содержание никотиновой кислоты в крови у больных алкоголизмом ниже нормы, однако вве­дение даже больших доз ее не оказывает достоверного те­рапевтического эффекта на психотическую симптоматику при алкоголизме и других заболеваниях. В монографии приведены доказательства необоснованности и такой рас­пространенной рутинной рекомендации, как введение глю­козы с инсулином у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Такую рекомендацию обычно связывают с на­мерением улучшить восстановление углеводного обмена тканей, уменьшить часто наблюдаемую при алкоголизме,

Плацебо и терапия

и в частности в период абстиненции, гипогликемию, уско­рить окисление и выведение этанола, уменьшить отечность тканей. Еще один пример благих намерений и веры в то, что «глюкоза и инсулин должны помогать». В действи­тельности же у больных с алкогольным абстинентным син­дромом нет гипогликемии, а у части из них обнаружена гипергликемия натощак. Кроме того, в первые фазы (на­растания и высшей) синдрома значительно повышена ак­тивность симпатического отдела нервной системы (ссыл­ки см. в списке литературы цитируемой монографии), вследствие чего имеется явная или скрытая наклонность к гипергликемии под влиянием усиленного катехолами-нами гликогенолиза. Поэтому обоснованно применять глю­козу следует главным образом после выхода больного из абстинентного синдрома, при выраженных состояниях ас­тении и при выявленных поражениях печени. Вполне ве­роятно, что назначение «вслепую» витаминопрепаратов, глюкозы и инсулина оказывало действие благодаря плаце­бо-эффекту, ф

В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные сред­ства, и лица (Часар Г., 1981; Paterson G., 1995). В хирур­гической операции имеется элемент плацебо (Beecher H. К., 1961). Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улуч­шению состояния пациента, так и неосознанно. К созна­тельному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов, «изгнание злых духов», «снятие сглаза, порчи или наговора», жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознанным или частично осознавае­мым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вы­зывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, пер­соналом, родными, друзьями.

ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО

Наиболее ранние приемы лечения, за­регистрированные в памятниках истории медицины, были плацебо (Shapiro A., 1976, 1978).

Примеры.

■# Все 12 лекарств, упомянутых в шумерской медицинс­кой дощечке, датируемой 4000 г. до н. э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эбера 1600 г. до н. э. Самым дорогим лекарством в истории ме-

Плацебо

дицины считается рог носорога — животного, прославлен­ного во многих мифах. Как лекарство он использовался с IV века до н. э. до XVII столетия. В расцвет популярности одна доза имела цену, равную 250 тыс. долларов, ф

Этот, как и многочисленные другие примеры из ис­тории медицины, показывает, что высокая, даже рекор­дно высокая цена лекарства не доказывает его эффек­тивность. Обычный «аргумент» авторов или поклонников какого-то препарата (из корня растения, из рогов жи­вотного, из минералов или драгоценных камней), как популярного с древнего времени, так и новейших, сво­дится к тому, что «за него всегда платили и сейчас пла­тят бешеные деньги; зря ведь платить не будут!». При этом не знают или забывают, что платят за то, во что верят, на что надеются, что пользуется известностью в авторитетных кругах. Сколько золота платили в сред­ние века за сердце льва! Но именно с этим органом были связаны верования, что жизненная стойкость, смелость, отвага, победа зависят от чего-то магического, заклю­ченного в сердце льва. За символ, надежду, веру и пла­тили императоры и вельможи Европы и Азии. Еще один пример плацебо!

Рекордом количества людей, излеченных одним че­ловеком, считают (Shapiro A., 1978) опыт английского короля Чарльза II в лечении 90798 больных одним ко­ролевским касанием в течение 19 лет его правления в XVII веке. Исторические примеры всесильности плаце­бо можно умножать многократно.

ФОРМЫ ПЛАЦЕБО

Основная научная информация о психо­логических компонентах фармакотерапии в последние десятилетия получена в основном благодаря использова­нию плацебо — фармакологически индифферентной ле­карственной формы (таблетки, драже, капсулы, раство­ра для инъекций), внешне имитирующей лекарство. Для фабричного изготовления плацебо используют чаще все­го крахмал, тальк, каолин, мел; для растворов — физи­ологический раствор поваренной соли.

Плацебо и терапия

Плацебо может быть простым или стандартным — когда имеется один из названных выше наполнителей, и сложным — когда плацебо содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эф­фекты, например, горький вкус, сухость во рту, контро­лируемого лекарства.

В самом начале эпохи плацебо-контроля, в 50-е годы, было подчеркнуто (Boudwin J., Klire N. S., 1956), что инертное («inactive») плацебо или плацебо в виде лакто­зы — неадекватный контроль лекарственных препаратов. Лекарства практически всегда имеют какие-то побочные эффекты, сразу же различаемые не только пациентами, но и медперсоналом. И именно по побочным эффектам медперсонал легко сможет различить контрольную (по­лучающую плацебо) и основную (получающую лекарство) группы пациентов.

Рекомендуют вводить в качестве плацебо для более точной имитации побочных эффектов даже весьма ак­тивные лекарства (исходят из того, что они не могут повлиять на симптоматику данного заболевания), на­пример, прозерин или эзерин для контроля эффектив­ности резерпина и аминазина, оказывающих, как изве­стно, парасимпатомиметическое (холинопозитивное) действие (Pfeiffer С. см. Дискуссию на стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959).

Парентеральный путь введения плацебо, подчерк­нул С. Pfeiffer в дискуссии на конференции в США по оценке фармакотерапии психических болезней (Cole J., Gerard R. W., 1959), предпочтительнее особенно в тех случаях, когда варьируют дозу препаратов.

По размеру, форме, массе, цвету, гладкости поверх­ности, упаковке плацебо не должно отличаться от пре­парата, «в пару» которому оно изготовлено и оценивает­ся. На упаковках плацебо (флаконы с таблетками или драже, ампулы с растворами), поступающих в медицин­ские учреждения, типографски напечатаны, как и на упаковках лекарства, название, доза, способы примене­ния и т. п. Есть лишь одно незаметное отличие, напри­мер тонкая полоска или другим цветом мелко напеча-

Плацебо

тайное слово. Только бригадиру, ответственному за ис­пытание препарата, конфиденциально сообщают в сопро­водительных документах, в какой упаковке лекарство, в какой — плацебо. Код раскрывают уже после того, как испытание закончено и проведено сравнение действия лекарства и плацебо.

Во многих известных автору отечественных работах в качестве плацебо используют таблетки и даже поро­шок пищевой соды, аскорбиновой кислоты, глюкозы и других случайных, нередко самодельных средств. Излиш­не говорить, что такое «плацебо» не соответствует требо­ваниям, предъявляемым к надлежащему контролю. В на­учной литературе очень часто не указано, какое именно средство использовано в качестве плацебо, а также ка­кой инструкцией предваряли его назначение. Такая прак­тика сводит на нет полезность контроля и дискредити­рует метод.

К настоящему времени накопилась огромная, прак­тически необозримая литература о плацебо. Описано использование плацебо практически при всех заболева­ниях, от сердечно-сосудистых, онкологических и аллер­гических до неврологических и психиатрических.

Плацебо и терапия

ЭТИКА

ПРИМЕНЕНИЯ

ПЛАЦЕБО

ггот вопрос постоянно занимает вра­чей и других специалистов, соприкасающихся с исполь­зованием плацебо (Leslie A., 1954; Brody H., 1980, 1982; Schooler N. R., Prien R. F., 1988; Stanley В., 1988). Даже в середине 90-х годов, когда теория и практика плаце­бо уже прочно утвердились, было опубликовано мно­жество работ, которые возвращались к вопросу, явля­ется ли плацебо этически приемлемым и научно полез­ным (Mariani LM Ventresca G. P., 1996) и не правильно ли в качестве плацебо использовать активное вещество, сравниваемое с новым.

Нравственно ли назначать больному «пустышку», за­ведомо зная, что никакой «лекарственной помощи» боль­ной не получит? Этично ли «делать вид», что больной получает активный препарат, в то время как он прини­мает плацебо? Эти вопросы относятся как к контролиру­емым с помощью плацебо испытаниям новых препара­тов, так и к плацебо-терапии. Они не сходят со страниц научных публикаций, которые легко найти по рубри­кам «placebo», «placebo-controlled» и «placebo-therapy» еженедельных выпусков библиографического указателя «Current Contents».

В связи с этикой применения плацебо обсуждению подвергнуты принципиальные различия между группо­вым («массовым») и индивидуальным использованием плацебо (Blanz M., 1990). В последнем случае плацебо назначают, чтобы снять сомнения в природе улучше­ния или ухудшения состояния у конкретного пациента.

Этика применения плацебо 53

В этой же статье рассматривается обычно опускаемый вопрос о противопоказаниях к назначению плацебо.

Примеры.

ф Мне известны случаи, когда опытные клиницисты и медицинские научные работники психиатрических, не­врологических и кардиологических отделений выражали несогласие и протест против использования плацебо или применения методов лечения, являющихся, как точно до­казано, вариантами плацебо-терапии (например, разные способы «кодирования», «подшивок», «торпед» у больных алкоголизмом). «Мы не можем обманывать больных!» — звучало довольно часто, ф

Существуют ли международные государственные за­коны и правила в отношении использования плацебо? Нам это не известно. Как исключение мы знаем закон о плацебо, принятый до 1990 года в ФРГ (Blanz M., 1990). Судя по тому, что в практике лечебных учреждений по­чти всех стран, как можно видеть в научной медицинс­кой литературе, плацебо применяют, запрещающих за­конов нет. Не будут же тысячи врачей в открытую нарушать законы своих стран? Соответствие практики применения плацебо этическим нормам подтверждают этические комиссии медицинских учреждений, из кото­рых выходят статьи, направляемые в национальные и международные научные журналы. Заключения этих комиссий прилагаются к посылаемым в печать материа-, лам, как когда-то в нашей стране обязательным сопро­вождением статей были пресловутые «Акты эксперти­зы». С заключениями этических комиссий разных стран мне постоянно приходилось знакомиться, как рецензен­ту международных журналов по психофармакологии и биологической психиатрии.

ф Состояние вопроса о применении плацебо в бывшем СССР представлено в монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина (1982), рассчитанной не только на практических врачей, научных работников, фармакологов, но и на организато­ров здравоохранения и специалистов, занимающихся пра­вовыми вопросами здравоохранения. Как отмечено в анно­тации, «в книге подробно рассмотрены основные правовые акты по вопросам испытания и разрешения лекарствен­ных препаратов, права и обязанности научных админист­ративных учреждений, уполномоченных решать данные

Плацебо и терапия

вопросы, что дает возможность использовать книгу как справочно-методическое пособие по организации работы по испытанию и разрешению лекарственных средств». Так как авторы — руководящие работники Министерства здраво­охранения СССР, вся книга и отдельные ее рекомендации имели, надо полагать, директивную, как тогда говорили, установку. Вот что написано в той книге о плацебо. «Необ­ходимо подчеркнуть, что в Советском Союзе, как правило, вместо плацебо применяются давно известные лекарствен­ные средства с аналогичными с испытуекым препаратом параметрами действия. В связи с тем, что мы не считаем возможным не обеспечивать больного в порядке контроля необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании, плацебо у нас применяется только в тех случаях, когда это не является опасным для больного, на­пример при изучении реппелента для отпугивания кома­ров и т. п.».

Хотя, как известно, «с начальством не спорят», него­же профессионалу уходить от рассмотрения вопроса, име­ющего прямое отношение к теме его работ — психологии лекарственной терапии. Тем более, что «я свободный чело­век в свободной стране», как пошутил Андрей Дмитрие­вич Сахаров в ссылке в Горьком в июне 1980 года.* По­скольку после 1982 года, насколько мне известно, не выходило каких-либо публикаций, аналогичных моногра­фии Э. А. Бабаяна и О. В. Уткина, приходится рассматри­вать приведенный выше текст не как экскурс в историю.

Во-первых, нельзя не согласиться с тем, что нельзя «не обеспечивать больного необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании» и что плацебо мож­но применять (авторы пишут, не приводя оснований, «у нас применяется») только в тех случаях, когда это не опасно для больного.

Во-вторых, авторы не сообщают статистических данных, позволяющих им утверждать, что «В Советском Союзе, как правило (? — И. Л.), вместо плацебо применяются давно известные лекарства с аналогичными с испытуемым препа­ратом параметрами действия». Скорее всего, эта фраза про­исходит из политических и пропагандистских намерений заявить о гуманности медицины в Советском Союзе и пре­восходстве ее над зарубежной медициной.

В-третьих, с научной точки зрения, контроль с помо­щью «давно известных лекарств с аналогичными парамет­рами (что конкретно имеется в виду? —И. Л.) действия» не является корректным, так как результаты такого конт­роля оставляют без ответа вопрос, имеет ли новый препа­рат значимое преимущество именно перед плацебо, тем

* Лапин И. П. Нева. 1996. № 5. С. 163-180.

Этика применения плацебо 55

более что эффективность «давно известных лекарств», ско­рее всего, не оценивалась научно с применением двойного слепого метода.

В-четвертых, как правило (это «правило» может быть доказано цифрами), «давно известные лекарства» в Совет­ском Союзе использовали вместо плацебо отнюдь не по высоким идейным соображениям, а потому, что отечествен­ная фармацевтическая промышленность не выпускала пре­паратов плацебо. Получаемых в небольших количествах от зарубежных фирм препаратов плацебо (высококачествен­ные таблетки, драже, капсулы) не хватало на проведение крупного исследования. Кроме того, каждая лекарствен­ная форма фирменного плацебо всегда «придавалась в пару» к определенному препарату, имитировала его по размеру, форме, цвету и т. п. Поэтому использовать ее и по непря­мому назначению, например, в чистом виде для определе­ния плацебо-реактивности или контроля других препара­тов, было неправильным, ф

Как подытожено в последнее время (Laurinaitis E., 1997), этические вопросы исследований в психиатрии и психотерапии в бывшем СССР на протяжении почти 60 лет господства советской системы на огромной терри­тории попросту игнорировались. Система породила осо­бый тип характера, называемый некоторыми авторами «Homo soveticus».

ф Основными чертами этого характера, по Е. Laurinaitis, являются: 1) базальные, глубинные страх и тревога из-за необходимости принимать ответственность и/или риск за независимые решения; 2) отсутствие у Homo soveticus лич­ной заинтересованности в окончательных результатах ак­тивности; довольно глубокое убеждение, что надо поступать так, чтобы не быть обвиненными в каком-то независимом движении; 3) постоянная брешь между открыто провозг­лашаемыми ценностями общества и ценностями отдель­ных личностей, что может быть сравнимо с «schizis» пси­хотической симптоматики; 4) последнее создавало полное недоверие к средствам массовой информации и к возмож­ной обработке или манипуляциям психологическими сред­ствами, включая психотерапию; 5) высокий уровень конт­роля всех областей жизни репрессивными структурами: милицией, ГПУ, КГБ, членами партии, соседями и даже родственниками, что создавало специфический образ жиз­ни, когда кухня была единственным местом свободного обмена непринятыми идеями и информацией «второго обо­рота или шунта» («second circuit» information), т. н. «ку­хонная культура»; 6) в результате такой системы все чле­ны общества были под огромным давлением витальной

Плацебо и терапия

тревоги, и главным способом совладания (coping) с такой системой было пьянство; 7) психиатрия тоже была инстру­ментом правящей силы, особенно в 60-х и 70-х годах, помо­гая режиму справляться с диссидентами — людьми, мень­ше подверженными влиянию этой системы, — диагностируя их как «вялых шизофреников» (sluggish schizophrenics) и помещая в психиатрические больницы, что еще больше по­вышало подозрительность к психотерапии. Если к этому добавить полное отсутствие каких-либо формальных эти­ческих требований к исследованиям в психиатрии и пси­хотерапии, трудно оценить наследство этой системы. Кор­рекция последствий потребует много времени и усилий. #

Есть, по-моему, универсальный закон, которым преж­де всего можно и следует руководствоваться в принятии решения — назначать или не назначать плацебо. Это — первая заповедь Гиппократа «Не навреди!». Добавить можно, разве что: «Не останься безучастным».

Хотя это заповедь врача, она, конечно, гораздо шире: ею должны бы руководствоваться и психологи, и физио­логи, и любой специалист, решающий применить плаце­бо. Кстати, воспитание с детства привычки следовать этому нравственному принципу принесло бы несомнен­ную пользу не только медикам, но и всему обществу в целом — в отношениях между людьми. Вспомним, как часто в каждодневной жизни нарушается этот принцип, сколько унижений, оскорблений, обид, травм, психичес­ких и физических, увечий происходит из-за пренебре­жения этим принципом!

Несомненно, что «основным принципом при реше­нии вопроса о возможности применения плацебо каждо­му больному является соблюдение его интересов» (Лепа-хин В. К., 1982).

Поэтому нельзя назначать плацебо больному, кото­рому необходимо конкретное лекарство с доказанной имен­но у этого человека эффективностью. Нельзя заменять, даже на очень короткий срок, анальгетик, зарекомендо­вавший себя требуемым действием у данного больного. Неэффективность плацебо может привести к неверию пациента в лечение, ослабить его веру во вт>ача, его со­гласие подчиняться рекомендациям врача, осложнить всю коммуникацию «пациент-врач».

Этика применения плацебо 57

Важно также убеждение врача, что назначение пла­цебо делается во благо больного, для того чтобы с помо­щью плацебо выяснить, каковы подлинные внутренние ресурсы больного, насколько сильны внутренние меха­низмы противодействия болезни. С помощью плацебо можно обоснованнее ответить и на вопрос, перспективна ли у данного больного психотерапия. На основании вы­явленного спектра плацебо-реактивности можно более обоснованно выбрать форму и определить конкретные мишени психотерапии.

Только с помощью плацебо можно разобраться в при­роде жалоб на побочное действие лекарства. Из практики лекарственного лечения известно, что во многих случаях больные не соглашаются принимать рекомендованное врачом лекарство из боязни побочных эффектов: тошно­ты, запоров, подавленности, сонливости или инсомнии и др. Нередко больные произвольно прекращают прием необходимого лекарства по тем же причинам.

А если это не побочный эффект данного лекарства? Если это — отрицательный плацебо-эффект? Если, к при­меру, тошнота или сонливость у этого пациента появля­ются после приема фармакологически индифферентного плацебо? Плацебо помогает разобраться в диагнозе и в динамике болезни и провести с пациентом психотера­певтическую работу, в результате которой происходит коррекция неспецифической отрицательной реакции на фармакотерапию и преодоление сопротивления пациен­та рекомендациям врача.

Из-за этических и практических трудностей широкое использование плацебо затруднено (Benkert О., Maier W., 1990). Авторы считают недопустимым применение пла­цебо в психиатрии у больных с суицидальным поведени­ем, при тяжелой депрессии, психотической депрессии, шизофрении с позитивной симптоматикой: бредом, гал­люцинациями, психомоторным возбуждением. К осторож­ности в использовании плацебо призывают авторы (Shimi-zu N., Naito С, 1991), суммировавшие результаты 53 ис­следований у 614 больных разнообразными заболеваниями и установившие, что побочные эффекты плацебо часто

Плацебо и терапия

лишь немного уступали по частоте побочным эффектам лекарственных средств. Например, со стороны желудоч­но-кишечного тракта после плацебо побочные эффекты были у 8,2% больных, а после лекарств у 10,9%, со сто­роны кожи — у 2,1%, как после плацебо, так и после лекарств.

Имея в виду этическую сторону плацебо-контроля, нельзя упускать того, что установление истинной эффек­тивности лекарства приносит пользу и самому больному, и его «собратьям» — больным таким же заболеванием: станет обоснованным либо выбор конкретного препарата, либо отказ от него, не будет упущено время из-за при­ема малоэффективного препарата.

Сложный вопрос о разграничении побочных эффек­тов лекарств и отрицательных плацебо-эффектов будет специально рассмотрен ниже.

ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (англ. double blind method)

Для исключения или максимально воз­можного уменьшения влияния на результаты лечения или исследования психологических факторов (главным образом отношения к фармакотерапии и к данному пре­парату) как больного, так и врача, применяют так назы­ваемый «двойной слепой метод» (Modell W., Garrett M., 1960).

Назван он так потому, что ни больной, ни лечащий врач не знает, какой препарат — лекарство или плацебо — принимает данный больной.

Различают также просто «слепой» (single blind) ме­тод — когда только больной не знает, что он принимает, и «открытый» (open) — когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания.

Существует и «тройной слепой метод» (triple blind method). Его используют двояко (Shapiro A., 1976, 1978). Некоторые исследователи стараются вычленить, исклю­чить или минимизировать плацебо-эффект тем, что на первой стадии наблюдений в группе испытуемых выяв-

Этика применения плацебо 59

ляют плацебо-реакторов и исключают их из последую­щего исследования. Такой прием встречает возражения (Shapiro A., 1978): плацебо-реакторы могут быть диаг-носцированы во время главного тестирования с такой же частотой, как и на предварительной стадии. Второй вариант применения тройного слепого метода состоит в том, что о схеме постановки исследования не знает, по­мимо больного и лечащего врача, и бригадир, ответствен­ный за испытания и статистическую оценку контроли­руемых результатов; есть еще один исследователь, кто располагает полной информацией о расписании исследо­вания.

Из истории двойного слепого метода известно (Shapi­ro А., 1960), что эта процедура была впервые использо­вана в психологических лабораторных экспериментах в 1908 и затем в 1912 году.

В медицину эта методика была введена Gold et al. в 1937 году. Первая публикация о применении двойного слепого контроля в психиатрии появилась в 1954 году. Это было сообщение о сравнении мефенезина и плацебо у больных с невротическим напряжением (Brody H., 1980). До 1960 года эта методика не была общеприня­той, ее полезность не была признана.

Проведение исследования с помощью двойного сле­пого метода требует большой продуманности и аккурат­ности для обеспечения «слепоты». В противном случае все «идет насмарку». Бывало, что уже после первой не­дели проведения испытания все в палате знают, кто при­нимает препарат, а кто плацебо (Cole J., Gerard R. W., 1959. С. 419).

Поэтому глубоко обоснованным был вопрос во мно­гих публикациях о двойном слепом методе (Munjak D. J. et al., 1989; Oxtoby A. et al., 1989) — насколько слепым на самом деле является этот метод?

Пример.

ф Специальная проверка того, распознают ли пациенты препарат, который они принимают в процессе двойного сле­пого определения эффективности нового лекарства, уста­новила, что 74% из принимавших плацебо и 43% из при­нимавших фенилпропаноламин (препарат для снижения

Плацебо и терапия

аппетита при избыточной массе тела) правильно определи­ли, чем их лечат (Moscucci M. et al., 1987). Заподозрили плацебо главным образом из-за того, что не было побоч­ных эффектов. #

Вот почему так необходимы «активные плацебо» — плацебо с добавлением тех веществ, которые имитируют местные (горький вкус, запах и др.) и резорбтивные (вя­лость, сонливость, расслабление мышц и др.) побочные эффекты.

Больные с депрессией, получавшие в течение 6 не­дель в условиях двойного слепого контроля плацебо, имипрамин или фенелзин, в 78% случаев правильно определили, что они принимали; из докторов 87% точ­но распознали у больных принимавшийся препарат (Rabkin J. G. et al., 1986).

Двойной слепой метод с условием, что пациент зна­ет, что одно из принимаемых им лекарств может быть плацебо, не вызывал тревожного ожидания, подъема артериального давления и учащения пульса в отличие от «обманного» (deceptive) применения плацебо, когда пациент уверен, что принимает новое лекарство (Kirsch I., Weixel L. J., 1988).

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 585 | Нарушение авторских прав