АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет№39

1. Основні перкуторні звуки:

1. Ясний легеневий звук видає грудна клітина над незміненій альвеолярної тканиною. Цей звук низький (частотою 60-90 гц), голосний, тривалий.

2. Тупий (стегновий) перкуторний звук. Такий звук видають органи і тканини, що не містять повітря, щільні: м'язи, кістки, серце, печінка та ін Цей звук відносно високий (300-500 Гц), тихий, короткий.

3. Тимпанічнийперкуторний звук. Такий звук видають органи і тканини, що містять повітряні порожнини: абсцес, туберкульозна каверна, повітряні кісти, повітря в плевральній порожнині (Пневмоторакс) і т.п. Тимпанічнийзвук залежно від величини, форми порожнини, характеру її стінок може бути низьким (40-60 гц) і високим (120-300 гц). Цей перкуторний звук має чіткі обертони і найближче нагадує музичний звук барабана.Проміжних перкуторних звуку 2: притуплення (Проміжний між тупим і легеневим) і коробковий перкуторний звук (Проміжний між ясним легеневим і тимпаническим звуком). p> 1. Притуплений звук утворюється в тому випадку, коли щільне утворення прикрите або оточене повітряної альвеолярної тканиною легені (відносні межі серця, обмежені ущільнення легеневої тканини - пневмонічний інфільтрат, пухлина та ін.)2. Коробковий перкуторний звук виникає при здутті легеневої тканини, розвитку емфіземи легень. Він нагадує звук, видаваний подушкою

2. Методика пальпації передсерцевої ділянки: долоню правої руки необхідно покласти горизонтально на ліву половину грудної клітки в проекції верхівки серця, при цьому пальці направлені до пахвової ділянки між ІV і VІ ребрами. (орієнтовна пальпація). Якщо в положенні хворого лежачи поштовх не визначається, провести пальпацію під час нахилу тулуба вперед, під час глибокого видиху або в положенні на лівому боці. Після того, як лікар відчує поштовх верхівки серця, змінють положення долоні на вертикальне і продовжують пальпації кінчиками трьох зігнутих пальців з метою детальної оцінки характеристик верхівкового поштовху.

Пальпація передсерцевої ділянки дозволяє більш чітко визначити локалізацію верхівкового поштовху, дати оцінку його властивостям: поширеності, висоті, силі (резистентності). Висота верхівкого поштовху – амплітуда коливання частини грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця. Сила або резистентність верхівкового поштовху визначається тим опором, який робить верхівка серця під час систоли пальпуючим пальцям.

Пальпація надає також можливість знайти феномен передсерцевого тремтіння – «котяче муркотіння»

Верхівковий поштовх у нормі визначається в п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

При зміні розмірів серця і його порожнин можливі різні варіанти зміщення верхівкового поштовху. При гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається назовні, при дилятації порожнини лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається донизу, при сполученні гіпертрофії і дилятації верхівковий поштовх зміщається назовні і донизу.

Гіпертрофія лівого шлуночка: недостатність мі трального клапана,стеноз вустя аорти,гіпертонічна хвороба,атеросклеротичний кардіосклероз.

Гіпертрофія і дилатація правого шлуночка: мітральний стеноз,недостатність тристулкового клапана.

Гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка: недостатність клапанів аорти.

Позасерцеві причини: правосторонній ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс, лівосторонній обтураційний ателектаз.

Обмежений верхівковий поштовх:

Фізіологічні причини: глибокий видих,низьке стояння діафрагми.

Паталогічні: емфізема легень, лівосторонній ексудативний плеврит, лівосторонній пневмоторакс.

Зміна висоти верхівкового поштовху:

Високий: гіпертрофія лівого шлуночка, пухлини заднього середостіння

Низький: ексудативний перикардити, ексудативний лівосторонні плеврит

Сила (резистентність) верхівкого поштовху: сильний або резистентний верхівковий поштовх – ознака гіпертрофії лівого шлуночка при аортальних вадах, артеріальній гіпертензії, мітральній недостатності; ослаблений верхівковий поштовх визначається при емфіземі легенів, ожирінні, лівосторонньому ексудативному плевриті, ексудативному перикардиті (при невеликій кількості рідини)

3. Кишечная колика - резкие приступообразные боли, вызванные теми или иными изменениями кишечника.

Симптомы. Наиболее яркие клинические признаки этого заболевания: 1) приступообразные, спазматические боли в кишечнике; 2) вздутие и урчание кишечника; 3) расстройство стула (запоры или поносы); 4) выделение слизи в виде белых лент или трубок. Аллергический характер слизистой колики подтверждается наличием в фекалиях эозинофилов и остроконечных кристаллов (как в мокроте при бронхиальной астме).

Приступы колики наступают после нервных потрясений, конфликтных ситуаций. Во время приступа колики пальпация брюшной полости устанавливает спастически сокращенный толстый кишечник, очень болезненный. Однако мышечного напряжения не бывает, температура остается нормальной. Продолжительность приступа слизистой колики бывает различной — от нескольких минут до суток. Вне приступа колики у больных остаются запоры с выделением «овечьего» кала. Диагноз и дифференциальный диагноз. Кишечную колику следует дифференцировать с острым гастритом, со свинцовой коликой, с кишечной непроходимостью и с абдоминальными кризами при болезни Шонлейн — Геноха.

При остром гастрите внезапно появляются диспептические признаки: тошнота, рвота, отвращение к еде, нередко развивается гастрогенный понос с коликообразными болями в животе. Объективно находят обложенный язык, вздутие живота и болезненность при пальпации в подложечной области.

Отсутствие диспептических проявлений при кишечной колике, локализация болей и изменения стула позволяют исключить острый гастрит. Для свинцовой колики характерны сильные схваткообразные боли вокруг пупка, вздутие живота, что и может дать повод к диагностике кишечной колики, но при отравлении свинцом появляется аспидно-серая свинцовая кайма на деснах, сероватая окраска кожных покровов, главным образом лица. При исследовании крови определяется анемия и базофильная зернистость эритроцитов. Правильной постановке диагноза свинцовой колики помогают анамнестические указания на работу, связанную со свинцом.

Непроходимость кишок — «илеус» — может наступить либо вследствие механического препятствия в кишечнике, либо из-за нарушения двигательной функции кишечника. Сообразно с этим различают механическую (анатомическую) непроходимость и функциональную (динамическую). Динамическая непроходимость может проявляться двояко: или развивается ослабление перистальтики вплоть до полного паралича (паралитическая непроходимость), или развивается спазм гладкой мускулатуры кишечника, вследствие чего просвет кишки суживается (спастическая непроходимость). В обоих случаях прохождение кишечного содержимого затруднено

Билет №40

1.Определение бронхофонии - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп). Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки. По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких и имеется ли ее усиление или ослабление. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. По существу бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т. е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

2. 5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

3. Тошнота (nausea) при воспалительных заболеваниях желудка встречается редко. В основном она характерна для хронического гастрита. Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды (особенно после еды с острыми приправами). Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота чаще возникает при раке желудка.

Рвота (vomitus) является одним из важнейших симптомов многих заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами.

При наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и наличии в них примесей. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков: утренняя кислая рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4-6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже 1-2 дня назад, характерна для стеноза привратника и становится иногда ведущим симптомом. При неосложненной пептической язве рвота приносит облегчение, уменьшая боль. Рвотные массы могут носить кислый, гнилостный и даже каловый характер (при каловом свище между желудком и поперечной ободочной кишкой).

Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют кровь, слизь, желчь, фекальные массы.

Билет № 41

• Форма грудной клетки

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая грудная клетка имеет правильную форму, ее продольный размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки средней величины.

Астеническая грудная клетка характерна для астеников, она удлинена, за счет этого ее продольные и поперечные размеры меньше нормы, эпигастральный угол приближен к острому, а межреберные промежутки несколько увеличены.

Гиперстеническая грудная клетка расширена и укорочена, ее продольный и поперечный размеры несколько больше нормы и практически равны между собой, а эпигастральный угол ближе к тупому. Межреберные промежутки меньше нормы.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Эмфизематозная грудная клетка возникает у больных с хронической эмфиземой, причиной которой могут быть бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Она расширена в поперечном и продольном направлениях и напоминает по форме бочку.

Ладьевидная грудная клетка имеет вдавление в грудине ладьевидной формы.

Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Такая грудная клетка характеризуется выдающейся вперед грудиной и наличием «рахитических четок» вместе перехода хряща в кость.

Паралитическая грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

• Пальпация области сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится в 2 этапа. Первый этап: врач находится справа от пациента. Правая рука врача укладывается на грудь пациента основанием кисти к грудине, а пальцами по ходу межреберий к левой передней аксиллярной линии, охватывая площадь от III до VI ребра. Его оценивают по следующим качествам: локализация; вид (положительный, отрицательный); площадь; высота; сила; резистентность. Для этого используется второй этап пальпации. Врач разворачивает руку на уровне найденной пульсации пальцами вверх, располагая конечные фаланги вдоль межреберья. Осторожно их перемещает, находя зону максимальной пульсации, умеренно погружает в межреберья, оценивая соответствующие качества верхушечного толчка. Локализация верхушечного толчка. Она зависит от пола, типа конституции, уровня стояния, диафрагмы. У нормостеника верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1-1,5 см внутрь от срединно-ключичной линии. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 2-3 см, а на правом - вправо на 1-1,5 см. Площадь верхушечного толчка. Нормальной площадью верхушечного толчка считается 1-2 см2, если площадь более 2 см2, такой верхушечный толчок считается разлитым, если площадь его меньше 1 см2 - ограниченным. Высота верхушечного толчка: нормальная, высокая, низкая. У человека с нормальной толщиной грудной стенки, шириной межреберий и толщиной ребер (нормостеник), с эукинетическим типом гемодинамики верхушечный толчок имеет среднюю высоту. Отрицательный верхушечный толчок. В очень редких случаях вместо положительного верхушечного толчка, то есть, выпячивания межреберья, наблюдается втягивание межреберья в момент систолы левого желудочка. У здоровых этого не бывает. При наличии сердечного толчка рука врача воспринимает разлитое колебание нижней части грудины, эпигастральную пульсацию, небольшую пульсацию у краев грудины, особенно слева на уровне IV-V межреберья. Область III-IV межреберья у левого края грудины пальпируется кончиками II и III пальцев. Она выявляется при аневризме левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.

• Тошнота — предчувствие надвигающейся рвоты, часто предшествует рвоте или сопровождает ее. Рвота — форсированный выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.

Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты:

•центральная тошнота возникает непосредственно при раздражении рвотного центра (психогении, структурные поражения центральной нервной системы)

•рефлекторная тошнота отмечается при ваготонии (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.)

•гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов

Характерные особенности основных вариантов рвоты:

•рвота центрального происхождения - характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты

•гематогенно-токсическая рвота - характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью

•желудочная рвота - рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 минут - 1,5 часа после еды), приносит облегчение

•стенотическая рвота - возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день; рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи; больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей

•каловая (фекалоидная) рвота - особенность рвоты - вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом

•пищеводная рвота, содержимое которой - разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав