АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диетотерапия в системе физической реабилитации и профилактики коронарного атеросклероза и ИБС

В реабилитации больных, оперированных на сосудах сердца, ведущее значение имеет изменение стиля и образа жизни, в первую очередь за счет изменения количества и качества пищи и увеличения энергозатрат. Это достигается путем использования различных циклических физических нагрузок, ведущих к увеличению потребления кислорода, ЧСС и расходы энергии. Энергозатраты должны составлять 5,2 – 6,7 Ккал/мин, 250 – 300 Ккал/день или 2000 Ккал/неделю, при общем суточном потреблении энергии 2100 – 2400 Ккал/день. Физиологическая норма для здоровых людей 2500 – 3000 Ккал/сутки.

Реабилитация и профилактика атеросклероза и ишемической болезни сердца должна начинаться с диеты в сочетании с увеличением расхода энергии. Научные исследования показали, что накопление лишних 10 кг может быть следствием потребления избыточных 150 Ккал в течении 18 месяцев, а чтобы потерять 10 кг жира, человек должен в течении 42 недель потреблять не более 2400 Ккал/сутки или в течении 21 недели не более 2100 Ккал/сутки. Умеренная диета предусматривает снижение общего количества калорий в среднем на 1000 в сутки с учетом физиологической нормы для сохранения здоровья.

При этом важна пропорция основных компонентов пищи: белки – около 10%, жира – 30% (из них насыщенных – 10% животные жиры, мононасыщенных – 10% маргарин, полиненасыщенных – 10% растительные масла), углеводы – 60% (преимущественно полисахариды). Клетчатки рекомендуется 35г/сутки (в основном за счет отрубей), холестерина 300мг/сутки (1 домашнее яйцо или 1 небольшая отбивная), то есть диета должна быть первым средством в реабилитации больных атеросклерозом любой локализации.

Так как в массовом распространении атеросклероза, как ответной реакции на хроническую «интоксикацию» холестерином виноваты в первую очередь гиподинамия и пищевые факторы, мы их рассмотрим более подробно.

В результате 12-тилетних наблюдений, проводимых в Финляндии, установлено, что ограниченный прием калорий за счет снижения потребления насыщенных жирных кислот, животных жиров с параллельным увеличением растительных жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами, привело к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин на 53%, у женщин на 34% (Low A., Powell, L, 1996).

Установлена взаимосвязь пищевых привычек с «географией» атеросклероза и его осложнений. Показано, что высокие показатели потребления мяса, яиц, животных жиров, преобладающие в США и странах Европы, сопровождается высоким распространением атеросклероза и его осложнений, по сравнению с азиатскими и африканскими странами, где преобладает рыбно-растительная диета (Lery R, I, 1985; Domenick I, C, 1995).

Доказано, что соблюдение диеты, повышение физической активности ведет к снижению общего холестерина и увеличению холестерина ЛПВП (полезного холестерина).

Особая роль в антиатерогенной диете отводится полиненасыщенным жирным кислотам. Они содержат витамин Е, обладающий антиатерогенным действием, ограничивают всасывание пищевого холестерина в тонком кишечнике и стимулируют синтез печенью желчных кислот, тормозят синтез и секрецию ЛПОНП в гепатоцитах. Растительные масла устраняют также гипертриглицеридемию, вызванную неумеренным потреблением углеводов. Учитывая все вышесказанное, Европейская ассоциация экспертов сформулировала 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушений обмена липопротеидов, предупреждения развития атеросклероза и ишемической болезни сердца:

1) уменьшить на 10% общее потребление жиров;

2) резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, масло, сливки, сыр, яйца, мясо);

3) увеличить потребление продуктов, обогащенных жирными полиненасыщенными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты);

4) увеличить потребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты, отруби, крупы);

5) заменить в домашнем приготовлении пищи масло, маргарин растительными маслами;

6) резко уменьшить потребление продуктов богатых холестерином;

7) резко снизить количество поваренной соли в принимаемой пище.

Согласно этим рекомендациям, примерно половина взрослого населения нашей страны должна быть проинформирована о необходимости, соблюдать диету как первое важнейшее условие борьбы с развитием атеросклероза и ИБС.

Любая реабилитация больных атеросклерозом и ишемической болезнью сердца должна начинаться с диеты, поскольку пищевые нарушения в системе липопротеидов сильно распространены среди населения. В связи с этим интенсивно изучается роль пищевого холестерина в происхождении атерогенных дислипопротеидемий. Как и ожирение, атерогенные дислипопротеидемии в ряде случаев возникают в результате того, что количество потребляемых калорий превышает потребности организма в АТФ. Попытки рассматривать атеросклероз как ответную реакцию на хроническую «интоксикацию» холестерином возникли из расчетов ежедневной потребности организма человека в триглицеридах и холестерине. Каждые сутки из тонкого кишечника в печень через кровь транспортируется 70 – 100 г триглицеридов и 0,5 – 1 г холестерина. Расчеты показывают, что для насыщения клеток холестерином через ЛНП-рецепторы требуются на порядок меньше концентрации ЛНП, чем существующий уровень частиц в кровотоке (Репин, Смирнов, 1989).

Таким образом, несмотря на противоречивость некоторых данных, касающихся влияния противоатеросклеротической диеты, проводимой в плане первичной и вторичной профилактики на течение и исход ишемической болезни, гиперлипидемию следует считать одним из важных факторов, требующих своевременного контроля и адекватной коррекции.

Анализ эпидемиологических исследований, выполненных в разных странах, дает основание полагать, что прогрессирование атеросклероза является одним из факторов, влияющих на прогноз продолжительности жизни больных с ИБС, в том числе уже перенесших АКШ. Доказано, что холестерин плазмы крови имеет прямое отношение к прогрессированию коронарного атеросклероза, что гиперхолестеринемия имеет причинную связь с возникновением и развитием ИБС. Гиперхолестеринемия и связанный с ней повышенный уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) являются ФР в развитии реокклюзии после реваскуляризации миокарда. Это установлено многочисленными исследованиями с включением большого числа обследуемых лиц с длительным наблюдением, с применением многофакторного линейного регрессивного анализа. Уровень холестерина в плазме крови имеет прогностическое значение в отношении летальных исходов у лиц, с предшествующими эпизодами ишемии миокарда, после АКШ (Чазов и др., 1984; Breslow, 1988; Brewer, 1983 и др.).

Фактором риска ИБС является не только потребление высококалорийной богатой насыщенными жирами пищи, но и резкое изменение характера питания на протяжении одного-двух поколений.

При ИБС, когда у больного заведомо имеются и другие ФР, фактору сбалансированного питания следует придавать особенно большое значение в системе вторичной профилактики заболеваний сосудов сердца.

В эксперименте на животных и клиническими наблюдениями доказана возможность влияния диеты или гиполипидемических препаратов (или их сочетания) на частоту возникновения ИБС, развитие осложнений, летальных исходов этого заболевания, а также на прогрессирование атеросклероза периферических сосудов. Более того, доказано, что снижение в плазме крови уровня ЛНП до 3,4 ммоль/л (135мг%) и повышение содержания ЛВП до 0,9 – 1 ммоль/л (50мг%) замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза. Этому же способствует снижение общего холестерина в крови до 5,2 – 5,7 ммоль/л (180 – 200мг%). (Репин и др.,1986; Репин, 1987; Assmann,1982 и др.).

Установлено, что уменьшение потребления животных жиров положительно влияет не только на развитие коронарного атеросклероза и содержание липопротеидов в плазме, но и на тромбогенез. Диетические мероприятия в сочетании с ограничением употребления поваренной соли и исключением алкоголя могут давать гипотензивный эффект при «мягких» формах гипертензии, как осложнение атеросклероза.

При построении диеты, направленной на замедление прогрессирования атеросклероза и ИБС необходимо ограничить калорийность пищи и уменьшить содержание в ней жира, в первую очередь животного. Общее количество жира не должно превышать 80 – 90 г/сутки с непременным включением нерафинированных растительных масел (до 1/3 от общего количества жиров). Последние являются основным источником полиненасыщенных жирных кислот, ситостерола, токоферола (витамина Е), фосфолипидов, оказывающих корригирующее влияние на обмен холестерина, способствуя его более активному расщеплению и выведению из организма, повышая активность липолитических процессов в сосудистой стенке и, кроме того, уменьшающих наклонность к тромбообразованию. Снижение антиатерогенных свойств растительных масел при их термической обработке обосновывает целесообразность преимущественного использования их в сыром виде (в виде приправ к салатам и т.д.). Не рекомендуется использовать тугоплавкие жиры (бараньи, свиньи, говяжьи), содержащие большое количество насыщенных жирных кислот. Предпочтение следует отдавать жирам молочного происхождения (сметана, сливочное масло, но не более 20 г в день), содержащим витамины A и D. Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным должно быть в пределах 0.8 – 1. Значительное количество жиров находится в составе других продуктов, поэтому в чистом виде следует употреблять не более 20 г молочного и 30 г жира растительного происхождения. Содержание холестерина в диете должно быть снижено до 250 – 300 мг в день. Продукты богатые холестерином (внутренние органы животных, мозги, икра), целесообразно исключить из рациона, количество яичных желтков ограничить до 3 – 4 в неделю (включая приправы). Экзогенный холестерин, поступающий с пищей, метаболически более инертный, чем эндогенный холестерин, медленнее утилизируется и поэтому, особенно, при нарушении липидного обмена в организме усугубляет выраженность гиперхолестеринемии и атеросклероза (Репин, Смирнов, 1989).

Следует ограничить в пищевом рационе легкоусваиваемые простые углеводы, поскольку в условиях дефицита полиненасыщенных кислот и при введении большого количества насыщенных они могут приобретать атерогенные свойства. Доказано увеличение риска ИБС при нарушении толерантности к углеводам. Не следует включать в рацион больного более 50 г сладостей в день, особенно ограничивая употребление сахара, варенья, меда, конфет, кондитерских изделий, поскольку простые рафинированные углеводы не являются незаменимыми факторами питания. При непреодолимой потребности в сладостях можно рекомендовать временно вместо сахара использовать в пище ксилит или сорбит, однако недлительно и не более 30 – 40 г/сутки, поскольку в большом количестве они могут вызывать диспепсические явления.

Сложные углеводы (полисахариды), содержащиеся в овощах, крупах, и простые углеводы натуральных продуктов (фрукты, ягоды) атерогенными свойствами не обладают. Они обогащают рацион солями калия, магния, некоторыми микроэлементами, витаминами C, P, B, а также клеточными оболочками (отруби), способствующими коррекции обмена липидов в организме и выведению из него холестерина. Однако общее количество углеводов в пище (в том числе и сложных) не должно превышать энергетических потребностей организма, так как избыточное их потребление ведет к увеличению массы тела. (Пархотик, 1985).

В рационе должно быть достаточное количество липотропных веществ, содержащих активные метильные группы. К ним относятся творог, кисломолочные и морские продукты (кальмары, рыба, морская капуста, мидии, креветки). Помимо ряда необходимых микроэлементов, продукты моря служат источником йода, корректирующего нарушенный липидный обмен в организме. Морская капуста, кроме того, способствует уменьшению гемокоагулирующих свойств крови.

Следует сбалансировать в диете больного оперированного по поводу ИБС, содержание белков животного и растительного происхождения, обеспечивающих оптимальное соотношение аминокислот в пище. Общее количество белков в рационе не должно превышать 80 – 100 г в день, при этом 50% должны составлять белки растительного происхождения – пектины.

Источником растительного белка служат крупы, бобовые, молочные продукты, картофель. Избыточное употребление белков животного происхождения может способствовать прогрессированию гиперлипидемий, ИБС и усиливать наклонность к тромбообразованию. Следует помнить о том, что экстрактивные пуриновые вещества, содержащиеся в мясе, рыбе, при отваривании переходят в бульон, поэтому мясо и рыбу рекомендуется употреблять в отварном виде, а бульон использовать в пищу не чаще 1 – 2 раз в неделю.

Содержание в пище солей натрия, в основном поваренной соли, следует сократить до 4 – 6 г в день, а при сопутствующей гипертензии или сердечной недостаточности свести до минимума или исключить из пищи полностью. Физиологические потребности организма в натрии вполне будут покрываться за счет натрия, содержащегося в продуктах. Дополнительное введение в рацион питания солей калия и магния особенно целесообразно при нарушениях ритма сердца и систематическом приеме гипотензивных средств, при недостаточности кровообращения и артериальной гипертензии. Соли калия содержатся в ягодах, фруктах, овощах, соках, сухофруктах (курага, чернослив, изюм), а магния – в крупах, отрубях, орехах.

Распределение рациона в течении дня должно быть равномерным (4 – 6 приемов пищи в день). Редкие приемы пищи увеличивают количество насыщенных жирных кислот в крови, нарушают толерантность к углеводам и способствуют увеличению массы тела. Организация рационального питания каждого человека должна проводиться параллельно с мероприятиями социального плана по изменению характера питания населения с определенной перестройкой торговли, общественного питания, с непременным учетом национальных традиций, особенностей сельского хозяйства и т.д.

При недостаточной эффективности мероприятий по коррекции диетического режима и при некоторых формах гиперлипопротеидемий (например, семейных) решается вопрос о необходимости медикаментозной терапии. Вопрос о показаниях к применению гиполипидемических препаратов очень сложен и широко дискутируется на соответствующих форумах и в публикациях. Если уровень холестерина в крови очень высок (свыше 250 – 300 мг %), он представляет угрозу для жизни. В таких случаях рекомендуется принимать препараты, снижающие количество холестерина в крови. Наибольшее распространение получили станины: Симвастатин (Зокор), Ловастатин (торговое название – Мевакар) и другие. Ловастатин получается из одного вида грибков. Механизм его действия основан на нейтрализации энзима (фермента), который принимает участие в синтезе холестерина. В этом случае клетки, которым необходим холестерин, вынуждены брать его из крови. Применяют также Гемфиброзил (Лопид), Холестеринамин и другие. Эти лекарства могут вызвать побочное действие. Поэтому основным правилом в лечении больных с ИБС должно быть: сначала диета, физические нагрузки, а потом лекарства.

В результате эпидемиологических исследований установлено, что повышенный риск развития коронарного атеросклероза формируется в основном за счет ЛПНП, отличающихся высоким содержанием холестерина и переносящим его из клеток и печени в кровь, где он откладывается в сосудах. Однако и липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП), отвечающие за удаление эндогенных триглицеридов из печени, также следует рассматривать как фактор такого риска. И наоборот, ЛВП, в свою очередь представляет своего рода «пылесос», который удаляет из крови вредные частицы холестерина и не позволяет им налипать на стенки артерий и защитный фактор – переносчик холестирина с артериальных сосудов в печень, где холестерин расщепляется, а затем с желчью выделяется из организма.

Исследования показали, что повышению в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) способствуют циклические динамические физические нагрузки, выполняемые длительно (не менее 6 мес., лучше постоянно), алкоголь в умеренных дозах (не более 60 – 70 мл в день крепких напитков, стакан вина, лучше красного, бокал пива), а также женские половые гормоны (эстрогены). Поэтому женщины до климактерического периода, как правило, не болеют атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

Опираясь на эти новые данные, любой курс реабилитации больных коронарным атеросклерозом, осложненным ИБС (как диетический, так и физический) должен быть, направлен на снижение в плазме крови концентрации атерогенных ЛНП и ЛОНП при одновременном повышении уровня защитных фракций липопротеидов высокой плотности (ЛПВН).

Дата добавления: 2014-10-08 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав