АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы медицинской хирургической реабилитации больных ИБС

Баллонная ангиопластика.

Сущность баллонной ангиопластики состоит в восстановлении просвета пораженного сосуда с помощью специального баллона. Преимущества метода состоят в том, что хирургическое вмешательство выполняется через кожный прокол; как это имеет место при выполнении коронарографии. После соответствующей медикаментозной подготовки накануне операции пациент поступает в операционную зондирования. После проведения местной анестезии в области паха и кожной насечки длиной 2-3 мм производится чрезкожный прокол бедренной артерии. Через иглу проводится рентгеноконтрастный проводник. Во время процедуры проводится постоянный контроль за положением устройств с помощью рентгеновской аппаратуры. С помощью системы специальных датчиков проводится постоянный контроль ЭКГ и артериального давления. Кроме того, тот факт, что пациент на протяжении всей процедуры находится в полном сознании и может сообщить хирургу о изменении своего самочувствия, также повышает безопасность проведения операции.

По введенному проводнику в аорту проводят специальную трубку (катетер), которую устанавливают в начале коронарной артерии. Подавая с помощью автоматического шприца рентгеноконтрастный раствор и проводя киносъемку при различных положениях рентгеновской трубки, определяют позицию, в которой имеет место атеросклеротическое сужение коронарной артерии. После этого через катетер, установленный в устье (начале) коронарной артерии, проводят специальную проволочку (проводник) диаметром в десятые доли миллиметра. Задача хирурга состоит в том, чтобы под контролем рентгеновского излучения провести мягкий конец проводника через место сужения коронарной артерии. Далее, используя проводник как направляющую систему, на него "нанизывают" специальный баллончик, который в нераздутом состоянии имеет диаметр около миллиметра. Баллон покрыт специальным составом, облегчающим его "проскальзывание" через место сужения артерии (рис. 5).

Рис. 5 Баллонная агиопластика

Баллон проводится по проводнику и устанавливается точно в месте расположения атеросклеротической бляшки, суживающей просвет коронарной артерии. После этого к концу баллона, находящемуся снаружи тела пациента, подсоединяют специальный шприц с манометром. Шприц заполняется контрастным веществом. Создаваемое шприцем давление передается по трубке баллона в просвет баллона и раздувает его. За счет использования при раздувании баллона контрастного вещества хирург может контролировать процесс раздувания баллона на экране.

Давление, которое создается с помощью шприца, полностью передается в баллон, который с такой же силой производит давление на атеросклеротическую бляшку, расположенную внутри артерии. Диаметр баллона при его раздувании задан в процессе заводского изготовления и колеблется от 1,5 мм до 4,0 мм. Как правило, диаметр раздутого баллона должен соответствовать размеру артерии в месте применения баллона.

При раздувании баллона внутри коронарной артерии, происходят микроразрывы и сдавливание атеросклеротической бляшки, ее расплющивание. Также происходит частичное перерастягивание коронарной артерии в месте раздувания баллона. При раздувании баллона полностью перекрывается просвет артерии в месте расположения баллона с прекращением кровотока по этой артерии. Это может вызвать развитие приступа стенокардии с характерными изменениями на ЭКГ. При жалобе пациента на появление стенокардии и\или изменений на ЭКГ производят сдувание баллона. Кровоток восстанавливается, и состояние пациента нормализуется в течение нескольких секунд. Процедуру раздувания баллона повторяют 2-4 раза до достижения полного или почти полного восстановления просвета ранее суженной артерии. После каждого цикла раздувание-сдувание баллона проводят контрольное введение в артерию контрастного вещества для своевременного выявления возможных осложнений или определения критериев прекращения процедуры.

После сдувания баллона перерастяжение участка артерии сохраняется, при этом сохраняется в расплющенном виде и атеросклеротическая бляшка. Все это приводит к тому, что после удаления баллона расширение просвета артерии, вызванное воздействием баллона на артерию, сохраняется, кровоток по артерии восстанавливается до нормальных значений. Подобная процедура может быть повторена несколько раз в различных местах одной артерии или в разных артериях при наличии у пациента нескольких пораженных атеросклерозом артерий при необходимости выполнения их расширения. После того, как достигнуто восстановление просвета артерии (или артерий), из нее извлекают все использованные устройства и накладывают стерильную повязку на место прокола артерии. После окончания процедуры пациент поступает на 12-20 часов в отделение интенсивной терапии для наблюдения за его состоянием.

При хорошем результате операции и отсутствии осложнений пациент может быть выписан из клиники на следующий день. Одним из существенных недостатков метода является то, что в 30-40% случаев в течение первых 6 месяцев возможно повторное сужение просвета расширенной артерии (так называемый рестеноз).

Стентирование.

Последнее время широко используются внутрисосудистые металлические протезы (стенты). Стент представляет собой металлический каркас (каркасы могут быть различной конфигурации), изготовленный в зависимости от типа стента из специальных металлических сплавов.

Рис. 6 Стентирование а – до, б – после стентирования

После выполнения баллонного расширения артерии в место расширения вводится стент, находящийся поверх баллона. После раздувания баллона происходит раскрытие стента с упором его в стенку артерии, после чего доставочный баллон сдувается и удаляется из артерии. Стент изготовлен таким образом, что после раскрытия он сохраняет такое положение сколь угодно долго и после удаления баллона. Так как толщина стенки стента предельно мала, то просвет артерии внутри стента практически не уменьшается. Положительное влияние стента заключается в том, что с его помощью создается металлический каркас-опора стенки коронарной артерии. Таким образом, практически полностью исключается возможное уменьшение просвета расширенной артерии в дальнейшем за счет уменьшения степени перерастяжения участка артерии. Из устройств, которые достаточно широко применяются в настоящее время при поражении коронарных артерий и применение которых возможно через прокол бедренной артерии, следует отметить следующие.

1. Устройства для лазерной ангиопластики.

2. Атерэктомические катетеры различных модификаций.

Лазерная ангиопластика (увеличения просвета артерии) применяется, в основном, при полном закрытии просвета (окклюзии) артерии. Сущность лазерной ангиопластики состоит в "прожигании" с помощью лазера различных систем канала в полностью закрытой артерии с последующим расширением ее просвета методом баллонной ангиопластики. Лазерное устройство проводится по специальной трубке (катетеру), установленному в начале коронарной артерии.

Рис. 7 Лазерная катетиризация

Атерэктомия - метод, при котором с помощью различных микроустройств, введенных через прокол в бедренной артерии, производится "срезание" атеросклеротической бляшки, суживающей просвет коронарной артерии.

Также имеется устройство, которое производит "измельчение" атеросклеротической бляшки с помощью микробура на мелкие фрагменты, которые по размерам в несколько раз меньше, чем клетки крови. После создания канала в ранее закрытой артерии производится дальнейшее расширение просвета с помощью баллона. Для улучшения результатов возможна, а в ряде случаев необходима, установка стента.

Аортокоронарное шунтирование.

Операция аортокоронарного шунтирования (сокращенно АКШ) применяется с 1968 года. Цель операции состоит в создании обходного пути вокруг суженного атеросклеротической бляшкой участка артерии для восстановления нормального кровоснабжения коронарной артерии. Отличие от маммарнокоронарного шунтирования состоит в том, что для этой цели используется одна или несколько поверхностных вен (вернее, их частей), взятых из ног пациента. Таким образом создаются обходные пути для кровотока. Вены, используемые при этом, называются шунтами.

Практически абсолютным показанием к проведению операции является поражение основного ствола левой коронарной артерии. Кроме этого, вопрос о проведении операции АКШ поднимается при сужении просвета более чем на 50% одной и более основных коронарных артерий при невозможности выполнения внутрисосудистых операций и неэффективности лекарственной терапии.

В зависимости от количества пораженных артерий, нуждающихся в шунтировании, возможно наложение от одного до пяти шунтов. В большинстве случаев достаточно наложения двух-трёх шунтов. Операции аортокоронарного и маммарнокоронарного шунтирования часто терминологически объединяют в один термин "аортокоронарного шунтирования".

Операция АКШ выполняется под общей анестезией (наркозом) и с использованием искусственного кровообращения. Часть хирургов хирургической бригады производит выделение поверхностных вен обеих ног и\или внутренней грудной артерии, другая производит доступ к сердцу через раскрытие грудины. Грудина с помощью специального устройства разделяется посередине, ребра разводятся в стороны. К этому моменту обычно уже готовы вены и\или артерии для подшивания их к коронарным артериям.

Рис. 8 Аортокоронарное шунтирование

После охлаждения сердца вводится специальный раствор, и происходит остановка сердца. Одновременно подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК). Аппарат искусственного кровообращения выполняет функции механического сердца и легких. АИК создает кровоток в обход остановленного сердца. При прохождении крови через АИК происходит также насыщение ее кислородом. С помощью АИК возможно поддержание кровообращения всего организма во время операции (кроме собственно сердца) на нормальном уровне, оставляя при этом сухим сердце и начальную часть аорты, к которой будут подшиты венозные шунты. Остановленное сердце, охлажденное до 15°С введенным специальным раствором,может оставаться без нарушения своей структуры и последующей функции в течение времени, достаточного для проведения операции АКШ.

Венозный шунт одним концом подшивается к начальной части аорты, а другим - к коронарной артерии несколько дальше места ее сужения (частичного или полного).

Таким образом, после окончания операции поступление крови дальше ранее имевшегося места сужения артерии осуществляется по венозному или артериальному шунтам. До места сужения кровь поступает обычным путем - по коронарной артерии. Следовательно, после правильно выполненной операции все части пораженных артерий получают достаточное кровоснабжение.

После подшивания всех необходимых шунтов производится постепенное согревание сердца. При достижении им нормальной температуры и восстановления сокращений отключают аппарат искусственного кровообращения. Разведенные края грудины соединяют с помощью отдельных проволочных швов, далее послойно накладываются обычные швы. После окончаниия операции пациент переводятся в отделение реанимации для наблюдения. Как правило, в этот момент продолжается искусственная вентиляция легких. После окончательного выхода из состояния наркоза и полного восстановления самостоятельного дыхания аппарат искусственной вентиляции отключается, и пациент, находясь в сознании, дышит самостоятельно. Обычно это происходит к концу того же дня, когда выполнялась операция. В это же время назначается дыхательная гимнастика в сочетании с физическими упражнениями для мелких и средних мышечных групп конечностей.

Дата добавления: 2014-10-08 | Просмотры: 859 | Нарушение авторских прав