Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА
При оперативном вмешательстве или возникновении других факторов риска развития ТЭЛА общими методами профилактики являются ранняя мобилизация больного и систематические движения в голеностопных суставах, но для больных из группы риска этих мероприятий недостаточно, поэтому проводят специальные методы профилактики ТЭЛА.
Компрессия нижних конечностей. Перед оперативным вмешательством рекомендуют наложение тугой повязки с внешней компрессией голеностопного сустава, области щиколотки (18 мм рт. ст.) и бедра (8 мм рт. ст.) (S.Z. Goldhaber, М. Marpurgo, 1992). Более эффективным (G.P. Clagget et al., 1992) является метод периодической пневматической компрессии щиколоток (25 мм рт. ст.) и бедер (20 мм рт. ст.).
Артериовенозная импульсная терапия (Foot Pump) — эффективный, но нераспространенный в Украине метод профилактики ТЭЛА.
Постановка фильтров в полую вену заключается в имплантации кава-фильтров различной конструкции непосредственно ниже устья почечных вен. Этот метод показан больным с высоким риском тромбоза проксимальных бедренных вен или при наличии:
• противопоказаний к введению антикоагулянтных препаратов;
• развития ТЭЛА, несмотря на введение антикоагулянтных средств;
• легочной гипертензии;
• легочных заболеваний тяжелой степени.
При наличии кава-фильтра частота развития ТЭЛА не превышает 3 %.
Применение антикоагулянтных средств — наиболее распространенный метод профилактики ТЭЛА. С этой целью назначают нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Действие НФГ заключается в активации антитромбина III, который угнетает превращение протромбина в тромбин. В последнее время для профилактики ТЭЛА рекомендуют применение незначительных доз НФГ. Как правило, с профилактической целью хирургическим больным вводят НФГ за 2 ч до оперативного вмешательства в дозе 5000 ЕД с дальнейшим подкожным введением в послеоперационный период через 8—12 ч в той же дозировке. Терапию НФГ проводят под контролем свертывания крови, определения количества тромбоцитов, АЧТВ.
У больных с онкологическими заболеваниями и после ортопедических вмешательств более эффективны НМГ: эноксапарин натрий, надропарин натрий, дальтепарин натрий. Эти препараты обладают определенными преимуществами по сравнению с НФГ: более высоким антикоагулянтным потенциалом в более низких дозах (J. Hirsh, M.N. Levine, 1992), лучшей биодоступностью и продолжительностью действия (М.Т. Nurmohamed et al, 1992), меньшим риском развития тромбоцитопении вследствие образования аутоантител IgG (Т. Warrentin et al, 1995). Наибольшими преимуществами НМГ являются: отсутствие необходимости в проведении постоянного мониторинга свертывания крови и возможность применения в амбулаторных условиях.
НМГ чаще всего применяют для профилактики ТЭЛА в следующих дозировках: клексан — 20—40 мг; фраксипарин — 0,3 г 1—2 раза в сутки подкожно в течение 7 суток.
Противопоказания к назначению НМГ и НФГ:
• активное кровотечение;
• тромбоцитопения;
• коагулопатия.
У больных с высоким риском развития ТЭЛА кроме НМГ с профилактической целью показано применение растворов декстрана-40 или гидроксиэтилкрахмала. Применение ацетилсалициловой кислоты с этой целью сегодня считают малоэффективным.
Лечение. Появление клинических признаков ТЭЛА всегда сопровождается риском для жизни больного и требует проведения неотложных терапевтических мероприятий, иногда СЛР с необходимостью перевода больного на ИВЛ. В некоторых случаях лечение ТЭЛА необходимо начинать с назначения тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия. С введения тромболитиков начинают лечение массивной ТЭЛА, которая сопровождается нестабильной гемодинамикой и шоком. Тромболитики более эффективны, чем антикоагулянтные средства, но в клинической практике не всегда придерживаются этого принципа, поскольку проведение тромболитической терапии сопровождается высоким риском кровотечения. Согласно данным разных авторов, у 93 % больных обнаруживают противопоказания к проведению тромболитической терапии. Кроме этого, ее необходимо проводить в течение первых семи суток с момента начала тромбообразования, иначе эффективность значительно снижается, тем более, что часто начало ТЭЛА диагностируют несвоевременно. Особенно показана тромболитическая терапия при развитии недостаточности правого желудочка вследствие ТЭЛА.
Современные тромболитические средства вводят в общее кровообращение через центральные и периферические вены.
В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу и тканевой активатор плазминогена (t-PA).
Начальная доза стрептокиназы составляет 250 000 ЕД в течение 30 мин с дальнейшей инфузией со скоростью 100 000 ЕД/ч или из расчета 4400 ЕД/кг/ч (Т.М. Hyers, R.D. Hull, J.G. Weg, 1992).
Применение тромболитических средств является высокоэффективным (полный или частичный лизис тромба наблюдают у 90 % больных), но опасным мероприятием, поскольку оно может провоцировать развитие серьезных геморрагических осложнений. Согласно решению последней консенсусной конференции по антитромботической терапии (2004), большинству пациентов с ТЭЛА не рекомендуют проведение системной тромболитической терапии. Предлагают также ограничить применение системного тромболизиса у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:
• активное внутреннее кровотечение;
• АД > 200/120 мм рт. ст.;
• расслаивающаяся аневризма аорты;
• аллергические реакции на введение тромболитических препаратов;
• геморрагический инсульт.
Относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии:
• внутричерепные или спинномозговые новообразования;
• геморрагическая ретинопатия;
• беременность.
Тромболитические средства не рекомендуют применять в течение 2 недель после травмы тяжелой степени и в течение 8 недель после нейрохирургических вмешательств и острой черепно-мозговой травмы.
Продолжительность лечебного тромболизиса, как правило, составляет 2—3 суток.
Терапия антикоагулянтными препаратами. При эмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии достаточно назначения адекватной антикоагулянтной терапии. Малый круг кровообращения обладает значительными компенсаторными возможностями и высокой достоверностью спонтанного лизиса небольших тромбоэмболов в результате активации собственных фибринолитических систем. Назначение антикоагулянтных препаратов в адекватных дозах дает возможность предотвратить рецидивное тромбообразование в легочных сосудах и прогрессирование венозного тромбоза — источника эмболии.
Сразу после постановки диагноза ТЭЛА внутривенно вводят гепарин в дозе 80 ЕД/кг. В дальнейшем при отсутствии необходимости в проведении тромболитической терапии внутривенно капельно вводят гепарин со скоростью 18 ЕД/кг/ч (20 000 ЕД гепарина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида — 40 ЕД/мл). Дозу определяют из расчета массы тела и учитывая показатель частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). Главным критерием является увеличение ЧТВ в 1,5—2,5 раза, а не время свертывания крови на стекле. Рекомендованные дозы гепарина представлены в табл. 1.
Таблица 1. Рекомендованные дозы гепарина при ТЭЛА (R.A. Raschke et al., 1993)
ЧТВ, с
| ЧТВ (соотношение)
| Доза
| Болюс, ЕД/кг
| Капельная инфузия, ЕД/кг/ч
| < 35
| < 1,2
|
| Увеличить на 4
| 35—45
| 1,2 — 1,5
|
| Увеличить на 2
| 46—70
| 1,5—2,3
| —
| Уменьшить на 2
| 71—90
| 2,3—3,0
| —
| Уменьшить на 2
| > 90
| > 3
| —
| Прекратить инфузию на 1 ч с контролем ЧТВ
| Для определения адекватной дозы гепарина ЧТВ необходимо измерять каждые 6 ч. Продолжительность гепаринотерапии составляет 10—14 суток, в некоторых случаях достаточно 5 суток.
Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоагулянтные препараты (варфарин), дозу которых рассчитывают, согласно показателю Международного нормализованного соотношения (INR, поддерживать на уровне 2—3). Продолжительность терапии — не менее б мес с целью профилактики рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.
Осложнения гепаринотерапии:
• тромбоцитопения (контроль уровня тромбоцитов обязателен);
• увеличение активности трансаминаз (не связано с нарушением функции печени);
• гиперкалиемия.
Для лечения ТЭЛА также применяют НМГ; рекомендованные дозы: клексан — 1 мг/кг 2 раза в сутки, фраксипарин — 0,1 мл/10 кг 2 раза в сутки, фраксипарин форте — ОД мл/10 кг 1 раз в сутки. Стратегию применения НМГ для лечения ТЭЛА считают перспективной, но она нуждается в проведении дополнительных исследований.
Прогрессирующее ухудшение состояния больных с ТЭЛА требует проведения неотложного хирургического вмешательства — эмболэктомии, которая показана больным со значительной тромбоэмболией ствола легочной артерии или ее обеих главных ветвей и сопровождается стойкой артериальной гипотензией, рефрактерной к введению вазопрессорных средств, уровнем систолического АД в правом желудочке, превышающем 60 мм рт. ст. при высоком уровне конечно-диастолического давления.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 747 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|