ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее частый и клинически значимый вид эмболии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее частый и клинически значимый вид эмболии. При аутопсии у 25—50 % госпитализированных пациентов обнаруживают патоморфологические признаки ТЭЛА, во многих случаях это осложнение является причиной смерти, но при жизни ТЭЛА диагностируют только в 10—20 % случаев (TJ. Ргеndergast, SJ. Ruoss, 1999).
Этиология. Как правило, ТЭЛА возникает при наличии плавающих тромбов, которые свободно расположены в просвете сосуда и имеют единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. ТЭЛА является осложнением других заболеваний, чаще всего тромбоза венозных сосудов. Источником ТЭЛА более чем в 95 % случаев являются тромбы вен нижних конечностей (подколенных, бедренных, тазовых). Тромбы с поверхностных вен голени редко бывают источником ТЭЛА. Иногда источником тромбоэмболии может стать тромб из правого предсердия у больных с мерцающей аритмией и дилатационной кардиомиопатией. Эмболизация легочного сосудистого русла возможна также у больных с эндокардитом трехстворчатого клапана (А.И. Кириенко и соавт., 2001). Очень редко легочная тромбоэмболия усложняет тромбоз в бассейне верхней полой вены.
ТЭЛЛ — настоящее «проклятие» послеоперационного периода и основная причина смерти, что особенно заметно на фоне снижения общей хирургической летальности, которая зависит от других причин.
ТЭЛА разделяют на три категории (М. Moss, 1998):
• массивная окклюзия легочной артерии (около 50 % всех случаев);
• инфаркт легкого — эмболизация приводящей ветви легочной артерии с некрозом участка легочной паренхимы (около 10 % случаев);
• ТЭЛА без инфаркта легкого (сложна для диагностики, поскольку нет специфических симптомов).
В 1856 г. немецкий патолог R. Virhow выделил три основных фактора риска тромбообразования: венозный стаз, повреждение сосудистой интимы, активация свертывающей системы крови. Сегодня этот перечень значительно расширен.
Факторы риска венозного тромбоза (А.И. Кириенко и соавт., 2001):
I. Венозный стаз:
· постельный режим;
· иммобилизация после ортопедических оперативных вмешательств;
· синдром низкого сердечного выброса;
· беременность;
· обширные хирургические вмешательства;
· преклонный и старческий возраст.
II. Гиперкоагуляция:
· повреждение тканей (операции, травмы, острый инфаркт миокарда);
· онкологические заболевания;
· нефротический синдром;
· применение оральных контрацептивов, прежде всего производных эстрогена;
· наследственные коагулопатии (дефицит антитромбина Ш, плазминогена, протеинов С и S, дисфункция фибриногена).
III. Повреждение сосудов:
· травматическое повреждение.
Патофизиология. При попадании тромбоэмбола в легочную артерию возникает ряд патологических нарушений, прежде всего, это изменения гемодинамики с увеличением легочного сосудистого сопротивления вследствие обструкции сосудов, вазоконстрикции под влиянием серотонина и тромбоксана А2. Увеличивается постнагрузка на правый желудочек, что требует усиления его работы. Легочная гипертензия возникает при окклюзии 50 % легочной циркуляции. Дальнейшее увеличение эмболической обструкции приводит к снижению сердечного выброса и гипоксемии. Снижение легочного кровообращения более чем на 75 % является критическим уровнем эмболической обструкции и приводит к угнетению сердечной деятельности, развитию системной артериальной гипотензии, шоку и остановке кровообращения. Таким образом, механическая обструкция легочных артерий является ведущим фактором гемодинамических расстройств при ТЭЛА. При попадании в легочную артерию массивного эмбола (5 % всех случаев ТЭЛА) сердечный выброс может внезапно снизиться до нуля с последующей остановкой кровообращения.
Важным патогенетическим фактором ТЭЛА является нарушение газообмена в легких: увеличивается альвеолярное мертвое пространство, повышаются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, ухудшается синтез сурфактанта, снижается стабильность альвеол, что приводит к их ателектазированию и увеличению шунтирования крови в легких. Эти факторы приводят к тяжелой гипоксемии часто при сохранности элиминации углекислого газа. Недостаточно перфузируемые области легочной ткани являются зонами высокого риска развития пневмонии.
Клинические проявления ТЭЛА неспецифичны, но именно они дают возможность заподозрить развитие этого осложнения. Классическую триаду симптомов при ТЭЛА — внезапную одышку, плевральную боль в груди и кровохарканье — наблюдают лишь в 20 % случаев ТЭЛА, по одному эти симптомы диагностируют в 85, 75 и 30 % случаев, соответственно. Одышка является следствием рефлекторной бронхоконстрикции и снижения эластичности легочной ткани, в поздних стадиях — прогрессирующей гипоксемии. Плевральная боль сопровождает развитие инфаркта легкого, который не всегда определяют при рентгенологическом исследовании органов грудной полости. Кровохарканье чаще возникает на фоне инфаркта легочной паренхимы и является следствием высокой легочной гипертензии.
Окклюзия крупных легочных артерий сопровождается признаками острой сердечно-легочной недостаточности. Классический синдром массивного поражения легочных сосудов состоит из: внезапного коллапса, появления боли за грудиной, одышки, цианоза лица и верхней половины туловища, набухания и пульсации шейных вен. Кроме тахикардии и тахипноэ, при ТЭЛА выслушивают акцент II тона над легочной артерией, который регистрируют при систолическом АД в малом круге кровообращения более 50 мм рт. ст.Аускультативно в легких выслушивают разнокалиберные хрипы, связанные как с бронхоконстрикцией, так и с отеком легочной паренхимы.
При ТЭЛА возможными симптомами являются лихорадка и лейкоцитоз.
Диагностика. Кроме клинических признаков ТЭЛА важным фактором является наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
ЭКГ-исследование. Изменения на ЭКГ не являются специфичными и обязательными при ТЭЛА, в 25% случаев их не обнаруживают. Чаще всего ТЭЛА проявляется синусовой тахикардией, инверсией зубца Г, возможными изменениями сегмента ST. Типичны для легочной гипертензии глубокий зубец S в I отведении. Зубец Q и инвертированный 7"в III отведении обнаруживают лишь у 11 % больных с ТЭЛА. Часто ЭКГ-симптомы острой ТЭЛА связывают с инфарктом задней стенки левого желудочка.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости является обязательным компонентом диагностики ТЭЛА, хотя почти в 40 % случаев не позволяет ее верифицировать, тем не менее, дает возможность исключить другую патологию легких. Типичны для ТЭЛА появление зоны инфаркта легкого, элевации купола диафрагмы со стороны ТЭЛА, инфильтрата в легком, дилатации правых контуров сердца, обеднения легочного сосудистого рисунка. Классическую треугольную тень инфаркта легкого обнаруживают достаточно редко (менее чем в 2 % случаев).
Таким образом, можно сделать вывод, что на основании данных клинических, лабораторных и рентгенологических исследований диагностировать или исключить диагноз ТЭЛА невозможно (P. Marino, 1997).
С помощью ЭхоКТ-исследования обнаруживают развитие острого легочного сердца, а также исключают наличие патологии клапанного аппарата и миокарда левого желудочка, определяют степень артериальной гипертензии малого круга кровообращения, оценивают структурно-функциональное состояние правого желудочка, обнаруживают тромбоэмболы в полостях сердца и основных ветвях легочной артерии. Тем не менее, отрицательный результат ЭхоКГ-исследования не исключает диагноза легочной эмболии.
Наиболее информативными методами диагностики ТЭЛА являются: радиоизотопное сканирование легких, компрессионная ультрасонография, импедансная плетизмография, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография. Радиоизотопное сканирование легких дает возможность диагностировать ТЭЛА в 87 % случаев, а при нормальной сканограмме легких диагноз ТЭЛА можно исключить (М. Moss, 1998). Ангиографию легочной артерии применяют для диагностики ТЭЛА по строгим показаниям, например при нестабильном состоянии с целью более быстрого выявления эмбола и возможной дальнейшей эмболэктомии. Этот метод является абсолютным показанием во всех случаях, когда не исключается массивная эмболизация сосудов легких (в том числе при сомнительных данных сканирования) и решается вопрос о выборе метода лечения. Ограниченное применение в клинической практике этого метода обусловлено его высокой стоимостью и риском осложнений.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|