Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
Синдром острой недостаточности дыхания, или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), - одна из главных причин летальности в ОИТ. Согласно данным разных авторов, частота ОРДС составляет от 1,5 • 105 до (4,8-8,3) • 105 случаев в год. Исследования, проведенные в странах Северной Европы, показали, что частота ОРДС составляет 13,5 случая на 100 тыс. населения и диагностируется у 18 % больных на ИВЛ. Другие авторы обнаружили, что частота ОРДС в ОИТ составляет 6,9 %, а среди всех больных на ИВЛ - 31,3%.
Многочисленные исследования свидетельствуют о высоком уровне летальности при ОРДС - 50-60 %. Смертность, связанная с синдромом острого повреждения легких (СОПЛ) и ОРДС, в Соединенных Штатах Америки сопоставима со смертностью от ВИЧ-инфекции, рака груди и астмы. Однако в последнее время отмечается значительное повышение выживаемости при ОРДС - до 65 %.
Синдром острой недостаточности дыхания был описан еще в 60-х годах XX в. под разными названиями, наиболее распространенными из которых были: шоковое легкое, влажное легкое, синдром недостаточности альвеолярно-капиллярной мембраны, постперфузионное легкое и др. Ближе всех к современной трактовке этого заболевания подошли D. G.Ashbaugh с соавт., описавшие этот синдром в 1967 г. как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Это название было предложено для того, чтобы отличить его от респираторного дистресс-синдрома новорожденных, главной причиной которого является недостаточность функции сурфактанта. Однако синдром острой недостаточности дыхания наблюдался не только у взрослых. Кроме того, это понятие не включало менее выраженные нарушения дыхания у некоторых больных, поэтому на Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС, состоявшейся в 1998 г., были рекомендован следующие определения ОРДС и СОПЛ (табл. 3).
Таблица 3. Различие и сходство между ОРДС и СОПЛ
Признак
| СОПЛ
| ОРДС
| Начало заболевания
| Острое
| Острое
| Рентгенологические данные
| Двусторонние инфильтраты в легких на обзор
|
| ной рентгенограмме легких
| Давление заклинивания в легочной артерии
| <18 мм рт, ст. или отсутствие клинических
признаков гипертензии левого предсердия
|
|
| PaO2/FiO2
| < 300
| <200
| Главными критериями ОРДС являются тяжелая гипоксемия (РаО2/FiO2<200) при наличии острого начала, этиологического фактора (не обязательно), отсутствие как первопричины кардиогенного отека легких (ДЗЛА >18 мм рт. ст.) и наличие характерных рентгенологических изменений в легких. Как правило, при ОРДС снижается растяжимость легких и увеличивается внутрилегочное шунтирование.
Термин ОРДС сейчас следует считать общепринятым в мировой литературе, и им следует пользоваться при описании данного синдрома. Поскольку ОРДС предполагает тяжелую степень ОНД, был выделен синдром острого повреждения легких, который можно считать ранней стадией ОРДС, но которая совсем не обязательно разовьется в ОРДС.
Факторы, способствующие развитию ОРДС:
· сепсис;
· политравма;
· аспирация желудочного содержимого с рН < 2,5;
· шок;
· внутричерепная гипертензия;
· пневмония;
· контузия легких;
· эмболия малого круга кровообращения;
· ожоги;
· панкреатит;
· массивные гемотрансфузии;
· гипероксическое повреждение легких;
· отравления;
· ингаляция токсичных газов;
· утопление;
· ДВС-синдром;
· искусственное кровообращение.
И этим, по-видимому, не исчерпывается список патологических состояний, которые могут осложниться ОРДС. Наиболее частыми причинами ОРДС являются сепсис и пневмония (44 %), шок (15 %), травма (11 %), желудочная аспирация (10 %), другие причины (34 %).
У умерших были значительно выше оценки по шкалам APACHE, SOFA и McCabe. Главные причины смерти: синдром полиорганной недостаточности, сепсис и септический шок; рефрактерная гипоксемия возникала редко. Независимыми факторами смерти были: наличие дисфункции органов на 3-й день, PaO2/FіO2 на 3-й день и оценка по McCabe.
Вероятность развития ОРДС при некоторых состояниях и летальность при ОРДС представлены в табл. 4.
Таблица 4. Предрасполагающие факторы и летальность при ОРДС
(по L. D. Hudson с соавт., 1995)
Фактор риска
| Вероятность ОРДС, %
| Летальность, %
|
| при ОРДС
| без ОРДС
| Сепсис
Массивные трансфузии
Контузия легких
Аспирация
Множественные переломы
Другие причины
|
|
|
|
На Американо-Европейской конференции было выделено два вида ОРДС: прямой (первичный, легочный) — при непосредственном воздействии повреждающего агента (контузия, аспирация, ингаляция токсичных газов) и непрямой (вторичный, экстрапульмональный) — как результат синдрома системного воспалительного ответа (сепсис, неторакальная травма и др.).
Патогенез. Согласно современным представлениям, ОРДС считают диффузным воспалительным процессом в легких в ответ на действие повреждающего фактора. Очень много исследований посвящено изучению этиопатогенеза ОРДС. Большинство исследователей полагают, что ОРДС - это проявление синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности в легких. Ведущую роль при этом играют нейтрофилы и легочный эндотелий. Уже в начальной стадии ОРДС в легких обнаруживают секвестрацию нейтрофилов и лимфоцитов. Этот феномен объясняют повышением хемотаксической активности и действием адгезивных молекул. Склеивающие (adherence) рецепторы CD 11/18 нейтрофилов соединяются с адгезивными рецепторами легочного эндотелия ELAM и ICAM. Определенную роль в этом процессе играет L-selectin. Внутриклеточные гранулы нейтрофилов содержат большое количество лизоцима, эластазы, коллагеназы, миелопероксидазы, повреждающих экстрацеллюлярный матрикс и базальную мембрану, что вызывает активацию целого ряда факторов воспаления. Активация нейтрофилов и макрофагов приводит к высвобождению большою количества провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ТNF, интерферона-α).
Активированные нейтрофилы, по-видимому, играют главную роль и развитии большинства случаев острого повреждения легких (ОПЛ). В экспериментальных моделях устранение нейтрофилов заметно уменьшало тяжесть ОПЛ. В нейтрофилах, накапливающихся в легких при моделировании ОПЛ, зафиксирована активация киназ Akt и р38, накопление в ядре фактора, регулирующего транскрипцию ядерного фактора каппа В (NF-kB). Характерно также уменьшение апоптоза нейтрофилов и легких. Ингибиция р38, Akt или активация NF-кВ в эксперименте уменьшает тяжесть индуцированного эндотоксином или кровотечением СОПЛ/ОРДС. Эти механизмы у критических больных пациентов нуждаются в дополнительных исследованиях. Модуляция активации р38, Akt и NF-kВ в нейтрофилах, по-видимому, должна быть терапевтической целью у тяжелобольных пациентов с СОПЛ/ОРДС.
Одним из этапов системной воспалительной реакции является активация комплемента, особенно его фракций С3а и С5а, обладающих мембраноповреждающим эффектом. В развитии некардиогенного отека легких важную роль играет интегрин-индуцированная активация фактора TGFβ, что доказывается успешными экспериментами по его ингибированию.
При ОРДС нарушаются продукция и метаболизация катехоламинов, серотонина, простагландинов эндотелием. Вследствие нарушения активности ангиотензин-конвертирующего энзима, локализованного на поверхности легочного эндотелия, увеличивается концентрация ангиотензина и брадикинина, что приводит к перфузионным расстройствам в легких.
Также нарушается функция сурфактанта, в частности, баланс между альвеолярными макрофагами и сурфактантным протеином А. Если в результате оксидантных повреждений этот белок инактивируется, макрофаги начинают продуцировать супероксидные радикалы, активируется пероксидное окисление липидов при взаимодействии миелопероксидазы нейтрофилов с лактоферином. Это происходит на фоне снижения активности антиоксидантной системы легких (глутатиона, супероксиддисмутазы, каталазы), что увеличивает риск свободнорадикального повреждения легких.
Некоторые цитокины (ИЛ-1, TNF, интерферон-γ) индуцируют синтез NO альвеолоцитами II, что нарушает механизм гипоксической вазоконстрикции и увеличивает шунтирование крови и малом круге
Внутрисосудистый тромбоз, или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, также характерен для острого повреждения легких. Внесосудистое осаждение фибрина способствует дисфункции легкого и острой воспалительной реакции. Кроме того, транзитный фибрин в альвеолярном пространстве подвергается ремоделированию, что способствует ускоренному легочному фиброзу, подобному тому, который происходит при заживлении раны. При СОПЛ/ОРДС осаждение фибрина в альвеолах приводит к последовательным изменениям эндогенной коагуляции и механизмов фибринолиза. Прокоагулянтный эффект усиливается ингибицией фибринолитической активности в альвеолярном пространстве. Инициирование прокоагулянтной реакции происходит в результате локальной суперэкспрессии тканевого фактора, связанного с фактором VII.
Бронхоальвеолярный тканевой фактор вызывает генерацию тромбина и локальную депрессию фибринолиза, индуцируемого активатором урокиназы и плазминогена, путем увеличения активности ингибитора активатора плазминогена.
Эти и другие аналогичные наблюдения привели к имплементации антикоагулянтов или фибринолитических стратегий для профилактики ОПЛ. Успех новых фибринолитических стратегий свидетельствует, что подобный подход можно использовать для предотвращения ускоренного легочного фиброза, развивающегося при СОПЛ/ОРДС.
Описанные патологические процессы не объясняют полностью все виды ОРДС. Несмотря на большое количество работ, посвященных этому вопросу, до сих пор не обнаружен ключевой фактор развития ОРДС (если таковой существует). Скопление и секвестрация нейтрофилов в легких, определяемые, как правило, при ОРДС, у больных с лейкопенией могут отсутствовать. В последнее время большое внимание уделяется генетической предрасположенности отдельного индивидуума к развитию СОПЛ/ОРДС. Врачи давно заметили, что пациенты по-разному реагируют на лекарственную терапию и имеют разный риск различных осложнений. Получены некоторые свидетельства того, что клеточные и гуморальные иммунные реакции подчинены полиморфному генетическому контролю, что объясняет известную вариабельность клинических проявлений и результатов лечения у критически больных пациентов с одинаковой патологией. Как обнаружили ученые, нарушение экспрессии некоторых генов в ответ на повреждение легкого и его восстановление и восприимчивость к острому повреждению легких являются наследственными. Недавние исследования показали, что индивидуальный риск и клеточные реакции могут обуславливаться ДНК каждого индивидуума.
Патоморфология. В результате патофизиологических процессов нарушается структура легочной ткани. Структурный ответ на воспаление при ОРДС можно разделить на несколько фаз:
1. Ранняя экссудативная (24 - 96 ч):
- альвеолярный и интерстициальный отек;
- застой в капиллярах;
- деструкция альвеолоцитов I типа;
- формирование гиалиновых мембран.
2. Ранняя пролиферативная (3 -10 дней):
- увеличение количества альвеолоцитов II типа;
- инфильтрация межклеточных перегородок;
- образование гиалиновых мембран.
3. Поздняя пролиферативная (7 – 10 дней):
- пневмосклероз.
Одним из наиболее точных, на взгляд авторов, является определение ОРДС К. Weling: ОРДС - легочный ответ на локальную или системную гипоксию тканей, их ишемию и реперфузию - является динамическим патологическим процессом с многофакторной этиологией. Воспалительный процесс в легких связан с многими факторами: активацией полиморфноядерных нейтрофилов, эндотелиоцитов, продукцией свободных кислородных радикалов и др. В патогенезе основную роль играет некорригируемый отек легких вследствие повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны.
Клинические проявления. В течение одних-двух суток после начала действия этиологического фактора развивается тяжелая ОНД с прогрессирующими симптомами гипоксемии, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, снижается показатель PaO2/FiO2 и растяжимость легких, увеличивается шунтирование в малом круге. При неэффективности терапии или ее отсутствии развиваются расстройства функции ЦНС, выраженная тахикардия, артериальная гипер-, а затем и гипотензия.
На рентгенограмме легких симптоматика может запаздывать по сравнению с клиникой, но позже появляются застойные явления в сосудах легких, двусторонние инфильтраты, на конечных стадиях ОРДС они носят сливной характер с очагами пневмосклероза. С помощью компьютерной томографии подтверждается наличие диффузных легочных инфильтратов, дис-и микроателектазы, снижение объема функционирующей легочной паренхимы.
На основании только данных компьютерной томографии и рентгенографии легких сложно установить диагноз ОРДС, однако эти исследования очень важны в динамике для оценки течения патологического процесса. Необходим также постоянный мониторинг газового состава крови и кислотно-основного состояния.
Лечение острого респираторного дистресс-синдрома. В лечении ОРДС акцент следует сделать на этиологическом факторе. Без санации септического очага и проведения адекватной антибиотикотерапии гораздо сложнее бороться с ОРДС при сепсисе. Быстрое выведение из шока, устранение гипоксии тканей (в том числе и легочной), ранняя хирургическая стабилизация переломов костей являются профилактикой и лечением возникшего при политравме ОРДС.
Как уже указывалось, отсутствие ключевого фактора патогенеза ОРДС делает проблематичной патогенетическую терапию. Несмотря на предпринимаемые попытки терапевтически прервать неспецифическую воспалительную реакцию организма на действие неблагоприятного фактора, в настоящее время применение моноклональных антител к факторам воспаления и их рецепторам и других аналогичных средств оказалось не эффективным в лечении ОРДС.
Поскольку мы пока ограничены в методах терапевтического воздействия непосредственно на сам патологический процесс, вызывающий ОРДС, основной целью терапии является поддержание достаточного для жизни газообмена в легких.
Вентиляторная стратегия при ОРДС. Механическая вентиляция, необходимая в большинстве случаев ОРДС, в свою очередь, вызывает вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Недавние исследования на здоровых животных четко демонстрируют, что ИВЛ с высоким инспираторным давлением приводит к баротравме с нарушением механики легких, острому повреждению легочной паренхимы и ее отеку. Однако такие же нарушения наблюдаются и при проведении ИВЛ в режиме низкого инспираторного давления, но с высоким дыхательным объемом. Длительная ингаляция высоких концентраций кислорода также может усиливать повреждение легких при ОРДС. Имеются данные, что полиморфноядерные лейкоциты могут быть активированы искусственной вентиляцией легких с освобождением эластазы. Этот процесс коррелировал с тяжестью системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. Возможно, эти исследования помогут объяснить снижение смертности у больных с ОРДС при применении протекторной стратегии ИВЛ.
У больных с СОПЛ и ОРДС на ИВЛ с высоким Vt и низким положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) отмечается высокий системный и внутриальвеолярный уровень цитокинов. Исследования ряда ученых показали, что применение протекторной вентиляторной стратегии, предусматривающей Vt < 6 - 7 мл/кг и безопасную гиперкапнию, улучшало функцию легких при ОРДС и способствовало снижению летальности при этой патологии. Этими же авторами была высказана гипотеза: поскольку синдром системного воспалительного ответа и полиорганная недостаточность играют ведущую роль в летальности при ОРДС, а протекторная стратегия уменьшает летальность, то данная стратегия уменьшает и риск развития этих осложнений. В рандомизированных многоцентровых исследованиях сообщается о достоверном снижении летальности у больных с ОРДС, по отношению к которым применялась протекторная стратегия. В. Page с соавт. утверждают, что после внедрения в практику данной стратегии больные с ОРДС умирают преимущественно не от недостаточности легких, а от тяжелых сопутствующих заболеваний.
Таким образом, при проведении ИВЛ у больных с ОРДС следует руководствоваться протекторной стратегией: обеспечивать адекватную оксигенацию при условии минимизации вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ), что предполагает низкий Vt (5 - 6 мл/кг) и ПДКВ = 10-15 см вод. ст. (980,7-1470 Па). Максимальные значения Pplateau следует поддерживать на уровне не более 30-35 см вод. ст. (2940-3430 Па), как рекомендует Американо-Европейская согласительная конференция по ОРДС 1998 г.
Проспективные рандомизированные исследования подтверждают значительное снижение воспалительной реакции при протекторном режиме ИВЛ у 6ольных с ОРДС.
При этом допустима безопасная гиперкапния. В практике авторов не удавалось поддерживать РаСО2 выше 50 мм рт. ст. - повышалось артериальное давление, погрессировала тахикардия, возникала необходимость введения больших доз седативных средств и миорелаксантов. Описано увеличение риска острой недостаточности почек при гиперкапнии у больных с ОРДС. В. Pfeiffer с соавт. сообщает об увеличении шунтирования в легких при гиперкапнии и поддержании РаО2 за счет увеличения сердечного выброса, но при отсутствии декомпенсации функции миокарда. На взгляд авторов, применение ИВЛ в режиме гипервентиляции с безопасной гиперкапнией нуждается в дальнейших исследованиях.
Несмотря на менее повреждающий эффект на легкие, ограничение дыхательного объема может привести к распространенному ателектазированию альвеол, снизить ФОЕ, способствовать прогрессированию гипоксемии. Описан риск повреждающего эффекта на легкие ИВЛ с низким дыхательным объемом (так называемое shearing повреждение в результате систематического коллабирования альвеол на выдохе и реинфляции на вдохе). Для профилактики этих осложнений применяют ПДКВ, режим плато, кинетическую терапию, инвертированный режим ИВЛ, а также метод, периодически восстанавливающий инфляцию альвеол (recruitment). Значение и польза ПДКВ рассматривались выше. Особенно важное значение имеет применение этого режима при ОРДС. Однако при этом серьезной проблемой является определение оптимального уровня ПДКВ при ОРДС. То, что сопротивление на выдохе необходимо у больных с ОРДС не вызывает в настоящее время сомнений. Многочисленные исследования доказали эффективность этого режима ИВЛ (уменьшение шунтирования в легких, улучшение окисигенации), однако «золотой стандарт» уровня ПДКВ до сих пор не найден. У клинических врачей возникают трудности с определением инспираторной кривой давление/объем, уровня растяжимости легких для оптимизации уровня ПДКВ. Имеются данные о целесообразности выбора уровня ПДКВ по насыщению кислородом венозной крови. Согласно рекомендациям N. S. Ward и М. М. Levy, для выбора оптимального уровня ПДКВ следует руководствоваться следующими критериями:
· величина PаO2/FiO2;
· максимальная растяжимость легких;
· доставка кислорода;
· величина шунта.
Дополнительными критериями служат;
· данные компьютерной томографии;
· импеданс правого желудочка сердца;
· соотношение мертвого пространства и дыхательного объема.
Во многих работах подчеркивается, что величина ПДКВ = 10 см вод. ст. (980,7 Па) является достаточной для профилактики ателектазов и улучшения оксигенации. По-видимому, в большинстве случаев эту цифру следует считать ориентиром уровня ПДКВ.
Есть данные о целесообразности применения инвертированного режима ИВЛ с увеличенным соотношением времени вдох/выдох (I/E) в дыхательном цикле. По данным авторов, использование режима с соотношением I/E =1:1; 1,2:1 улучшало оксигенацию, несколько повышало растяжимость легких, однако применение этого метода требует дальнейших исследований. Так, A. Casetti с соавт. обнаружил, что увеличение времени вдоха повышает ВИПЛ.
Для улучшения оксигенации можно воспользоваться режимом плато (с использованием отечественного респиратора «БРИЗ»). Поскольку во время плато на кривой (длится 0,2 - 0,6 с) газ не поступает в легкие и не покидает их, то происходит перераспределение газа из хорошо вентилируемых в плохо вентилируемые альвеолы, что уменьшает шунтирование и улучшает оксигенацию. Не следует сочетать этот режим с инвертированным режимом ИВЛ.
Рекомендуется часто использовать восстанавливающий (recruitment) маневр с кратковременным (на 40 с) повышением давления в дыхательных путях до 40 см вод. ст. (3,3 кПа). Особенно эффективен этот маневр в положении больного на животе. Есть данные о том, что у больных с первичным (легочная причина) ОРДС этот режим и ПДКВ менее эффективны, чем при вторичных ОРДС (сепсис, неторакальная травма и др.).
Авторы использовали recruitment режим у восьми больных, и хотя при этом не у всех пиковое давление достигало 40 см вод. ст. (3920 Па), Vt увеличивалось до 12 — 14 мл/кг. Улучшение оксигенации после этого наблюдалось во всех случаях. Авторы применяли этот маневр нерегулярно, так как до сих пор не совсем ясно, с какой частотой его следует использовать.
Как показали недавние исследования, периодическое повышение Рi до 35-40 см вод. ст. (3430-3920 Па) на 40 с с ПДКВ, на 2 см вод. ст. (196 Па) превышающим Pflex (нижняя точка инфлексии на кривой давление/объем), и Vt < 6 мл/кг способствует повышению 28-дневной выживаемости до 62 %.
Хотя в многочисленных работах последнего десятилетия подчеркиваются преимущества использования для ИВЛ у больных с ОРДС респираторов, регулируемых по давлению, недавние контролируемые рандомизированные исследования не выявили таких преимуществ по сравнению с респираторами, регулируемыми по объему при условии Pplateau < 35 см вод.ст.(3430 Па).
В ряде исследований при выборе параметров ИВЛ при ОРДС большое внимание уделено данным компьютерной томографии, с помощью которых можно осуществлять мониторинг регионарной вентиляции, выбирая оптимальный режим ИВЛ для данного больного в данный момент. Если на компьютерных томографических срезах представлены все отделы легкого от верхушек до основания, то можно провести количественный анализ или на целом легком, или на уровне доли. В зависимости от положения тела расположенные ниже доли вентилируются хуже, чем верхние, которые продолжают аэрироваться, несмотря на существенное увеличение в них консолидированной ткани легкого. Объем легких уменьшается, прежде всего, за счет нижних долей, которые сдавливаются снаружи сердцем и внутрибрюшным давлением, когда пациент находится в положении лежа на спине. У пациентов с фокальным компьютерным томографическим ослаблением фронтальная рентгенограмма легких, как правило, показывает двухсторонние затемнения в более нижних квадрантах, но может показаться и нормальной, особенно когда более нижние доли полностью ателектазированы. У пациентов с рассеянными компьютерными томографическими ослаблениями на типичных рентгенограммах наблюдаются так называемые белые легкие. Если эти пациенты лежат на спине, объем легких сохраняется за счет верхних долей и уменьшен в нижних долях, хотя гиповентиляция одинаково распределена между верхними и нижними долями.
Когда положительное внутригрудное давление применяется у пациентов с фокальным острым респираторным дистресс-синдромом, в плохо аэрированных и неаэрированных регионах легких восстанавливается вентиляция вследствие того, что отделы легкого, обычно невентилируемые при нулевом давлении на выдохе, имеют тенденцию быстро увеличиваться в объеме, повышая риск вентиляториндуцированного повреждения легких. Поэтому выбор оптимального уровня ПДКВ не должен зависеть только от оптимальной альвеолярной вентиляции. Следует сосредоточиться на ограничении чрезмерного раздувания легкого и сжатия лежащих ниже долей маневрами наподобие изменения положения тела. На животе и в полулежачей позиции облегчается вентиляция отделов легких, частично сдавливаемых сердцем и брюшным давлением, что может улучшать газообмен.
К сожалению, как свидетельствует опыт авторов, осуществить на практике систематический мониторинг вентиляции с помощью компьютерной томографии затруднительно по нескольким причинам: поскольку аппарат отсутствует в ОИТ, выполнить КТ-исследование больным с тяжелым ОРДС (т. е. тем, кому это показано в наибольшей степени) трудно, так как необходима транспортировка, а, соответственно, и совершенные портативные респираторы; кроме того, нужно иметь в штате квалифицированного специалиста по интерпретации полученных данных. Однако это направление в выборе оптимальных режимов вентиляции следует считать перспективным.
Указанные выше неоднородности регионарной вентиляции в зависимости от положения тела больного обуславливают необходимость и целесообразность так называемой кинетической терапии: перевороты больного на живот, повороты на бок, в вертикальное и полувертикальное положение.
Кинетическая, или позиционная, терапия (ПТ). Первыми об эффективности при ОРДС ИВЛ в положении на животе сообщили М. A. Piehl и R. S. Brown. С тех пор многочисленными исследованиями были подтверждены преимущества этого метода у 60-80% больных с ОРДС. В недавних исследованиях показана эффективность 12-часовой позиции на животе у 96 % больных с тяжелым ОРДС. Дело в том, что у больных, находящихся на ИВЛ в положении на спине, развивается коллапс альвеол дорзальных отделов легких, увеличивается шунтирование в легких, величина которого коррелирует со снижением ФОЕ. Это объясняется также более низким торакальным комплайнсом в положении на спине. В этом положении даже ПДКВ восстанавливает вентиляцию не альвеол задних отделов легких, а только верхних подгрудинных отделов. Эффективность ПТ объясняют тем, что в положении на животе уменьшается шунтирование в легких, увеличивается объем легочных отделов с нормальными вентиляционно-перфузионными соотношениями, улучшаются оксигенация и биомеханические свойства грудной стенки. Исследователи отмечают также уменьшение морфологических изменений в легких при этой позиции пациента.
Два проспективных контрольных исследования подтвердили благоприятный эффект позиционной терапии при ОРДС.
В некоторых исследованиях как альтернатива положению на животе предлагается систематическая ротационная терапия на один и другой бок.
Есть данные, что позиционная терапия снижает количество инфекционных осложнений со стороны легких. Положение на животе способствует ограничению колонизации трахеи и бронхов и оптимизации бронхиального дренажа, что подтверждается данными компьютерной томографии.
До сих пор не выработана единая стратегия проведения кинетической терапии, не ясно, как часто и как долго вентилировать пациента в положении на животе. Однако не вызывает сомнения, что перевороты больных на живот или повороты на бок следует систематически проводить, начиная с первых суток ИВЛ.
Преимуществом этого метода современной стратегии вентиляторной поддержки является то, что он не требует дополнительных материальных вложений и может уже сейчас использоваться практически во всех ОИТ. Для переворотов больного используются специальные кровати (например, Rotoprone). При их отсутствии желательно, чтобы в процедуре переворота больного участвовало не менее трех человек (от 2 до 6).
Осложнения ИВЛ в позиции на животе:
· отек лица (проходит обычно через 2 ч после возвращения в положение на спине);
· транзиторные расстройства гемодинамики (артериальная гипотензия);
· смещение катетера в центральной вене (крайне редко);
· кратковременное усиление гипоксемии вследствие быстрого массивного отхождения мокроты в положении на животе;
· спонтанная селективная эндобронхиальная интубация;
· спонтанная экстубация (крайне редко);
· нарушение энтерального питания (25 %), рвота (12 %) (отсутствие эффекта от применения средств, улучшающих моторику желудка и кишок);
· повышение внутричерепного давления, которое возвращалось к прежним показателям на протяжении нескольких минут после возврата в первоначальное положение;
· повышение внутриглазного давления, изъязвление роговицы.
Как следует из вышеизложенного, тяжелых осложнений вследствие поворота больных не наблюдалось, а небольшие осложнения быстро устранялись при перевороте на спину.
Противопоказания к позиционной терапии при ОРДС:
· гемодинамическая нестабильность;
· повышение внутричерепного давления;
· наличие абдоминального дренажа;
· терапия, замещающая функцию почек;
· травма лицевого черепа;
· отеки;
· торакальный дренаж;
· беременность.
Абсолютным противопоказанием является повреждение позвоночника. Могут наблюдаться осложнения при наличии силикона в груди у женщин.
Авторы согласны не со всеми из этих противопоказаний, в частности, с успехом применяли повороты на живот и на бок больных с ОРДС даже при наличии брюшных и торакальных дренажей. В каждом конкретном случае необходимо взвешивать риск и пользу от изменения положения больного и риск гипотетических осложнений.
Несмотря на то, что в положении на животе повышается внутричерепное давление (ВЧД) у больных, находящихся в коматозном состоянии, у некоторых из них с тяжелой гипоксемией этот метод может использоваться (при этом повышение ВЧД не должно превышать 30 мм рт. ст.).
Меры, которые следует предпринять перед переводом больного в положение на животе:
· прекратить введение пищи в назогастральный зонд;
· более часто аспирировать трахею;
· изменить параметры ИВЛ;
· увеличить FiO2.
Таким образом, положительный эффект от кинетической терапии с переворотами больного на живот у больных с ОРДС можно считать доказанным и рекомендовать этот метод для рутинного применения в этой группе больных. При невозможности переворота на живот или наличии противопоказаний к этому методу следует применять систематическую ротацию больного в положение на бок, которая может служить альтернативой переворотам на живот.
Высокочастотная ИВЛ (ВчИВЛ). Предпосылкой являются очень низкие Vt и инспираторное давление при ВчИВЛ и меньшее ВИПЛ. На моделях животных и в двух контролируемых исследованиях не было выявлено преимуществ этого метода, хотя ультрачастотная ИВЛ в нерандомизированных исследованиях улучшала оксигенацию и легочную механику. У авторов есть опыт проведения ВЧИВЛ у 46 больных с ОРДС в режиме HFPPV аппаратом «Фаза-8», причем у 21 больного — с трех суток ИВЛ, у остальных — в более поздний период по мере улучшения состояния. После перевода на ВчИВЛ ни один из этих пациентов не умер от ОРДС. Хотя это утверждение не ставит целью пропагандировать этот метод во всех случаях ОРДС. При очень тяжелой гипоксемии ВчИВЛ не обеспечивает оксигенацию крови и выведение углекислого газа. Применение этого нетрадиционного метода ИВЛ требует дальнейших исследований, однако авторы рекомендуют его применение у больных с ОРДС в тех случаях, когда ВчИВЛ обеспечивает газообмен.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Этот метод начали применять в 1970-х годах при ОРДС как модификацию кардиолегочного шунта для элиминации СО2. Однако первые исследования не подтвердили благоприятный эффект ЭКМО на выживаемость больных с тяжелым ОРДС. Возможными причинами этого назывались следующие: вено-артериальная перфузия способствует снижению перфузии легких; потеря крови при ЭКМО составляет примерно до 2,5 л/сут; 5-дневная ЭКМО не улучшала функцию легких. Однако в недавних неконтролируемых исследованиях обнаружена более высокая выживаемость при применении вено-венозной ЭКМО. Внедрение в практику гепаринсвязывающих систем позволило уменьшить количество кровотечений при этом методе. Рандомизированные проспективные исследования последних лет подтверждают эффективность ЭКМО при тяжелой гипоксемии, хотя отмечается высокая стоимость такого лечения. Показания для использования ЭКМО у больных с ОРДС: РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 85-90 % при FiO2 = 1 и ПДКВ > 10 см вод. ст. (981 Па).
Ингаляция NO (iNO) вызывает селективную дилатацию сосудов вентилируемых отделов легких, перераспределяя кровь из неперфузируемых в перфузируемые участки. В четырех проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях на 533 пациентах iNO существенно увеличивала оксигенацию на протяжении 24 ч, однако не повышала выживаемость и не снижала продолжительность ИВЛ и пребывание в ОИТ. Неблагоприятных эффектов от такого лечения не отмечено. Подчеркивается эффективность iNO в иеонатологии с уменьшением частоты применения ЭКМО, хотя эти исследования нельзя механически экстраполировать на взрослых больных. Поэтому сегодня не рекомендуется рутинно использовать iNO для лечения больных с ОРДС (уровень исследования I, рекомендация А). При угрожающей жизни гипоксемии iNO может быть полезным (уровень исследования ІІ, рекомендация С).
Ингаляция простациклина. Простациклин является вазодилататором короткого действия, его эффект при ингаляционном применении подобен эффекту NО. Несколько исследований на небольшом количестве больных подтвердили благоприятный результат этого метода терапии, эквивалентного iNO. Однако пока нет рандомизированных проспективных контролируемых исследований, подтверждающих или опровергающих эффект ингаляции простациклина.
Экзогенный сурфактант способствует снижению величины поверхностного натяжения в альвеолах, предотвращая их ателектазирование, а также выполняет протекторную функцию при ИВЛ и обеспечивает антибактериальную защиту легких. Гомеостаз сурфактанта нарушается при риске развития ОРДС и еще больше - при развитии болезни. Это, в свою очередь, приводит к нарушению легочной механики и воспалительному ответу легочной ткани вследствие ИВЛ.
Пилотное исследование ингаляционного применения искусственного сурфактанта (Exosurf) у 725 пациентов с ОРДС не выявило разницы в уровне летальности в группе больных, получающих сурфактант, и контрольной группе, которой было назначено плацебо. Однако исследование бронхоскопического введения бычьего сурфактанта (четыре дозы 100 мг/кг в день) выявило улучшение оксигенации и уменьшение летальности.
Следует отметить, что аэрозольное введение сурфактанта не может быть рекомендовано для лечения ОРДС (уровень I). Инстилляции сурфактанта и дозировка требуют дальнейшего изучения с помощью проспективных рандомизированных исследований, целью которых будет определение оптимального времени назначения сурфактанта у пациентов с высоким риском развития ОРДС для предотвращения прогрессирования дисфункции легкого и выбор показаний к лечению сурфактантом конкретного больного. Учитывая роль, которую играет сурфактант в иммунной защите легких, терапия сурфактантом, по мнению некоторых авторов, является перспективной.
Парциальная жидкостная вентиляция легких (ПЖВЛ). ПЖВЛ перфлюорокарбоном у пациентов с ОРДС способствует восстановлению вентиляции альвеол, которые спали, увеличивает функциональную остаточную емкость, легочный комплайнс и оксигенацию, снижает внутрилегочный шунт и вентилятор-индуцированное повреждение легких. Проспективное рандомизированное исследование у 90 взрослых пациентов не выявило улучшения оксигенации и уменьшения летальности, хотя у больных моложе 55 лет такая тенденция отмечена. Применение высокого ПДКВ, положения на животе и инвертированного режима вентиляции повышает эффективность ПЖВЛ. На данный момент этот метод является экспериментальным, нуждается в дополнительных исследованиях и не может быть рекомендован для рутинного применения.
Противовоспалительная терапия. При ОРДС ранее рекомендовалось применение глюкокортикоидов (120 мг/кг метилпреднизолона в день), считалось, что такая терапия улучшала результаты лечения.
Кортизол поддерживает сосудистый тонус и эндотелиальную целостность, модулирует большое количество провоспалительных цитокинов и подавляет фосфолипазу А2, циклооксигеназу и NOS. Предполагается, что кортизол обладает антифиброзным эффектом, включая ингибирование роста фибробластов и осаждение коллагена, а также стимуляцию апоптоза Т-моноцитов. Во время критического состояния нейрогуморальные факторы, цитокины, эндотелин и предсердный натрийурический пептид могут участвовать в активации воспаления, приводя к повышению плазменной продукции и плазменных концентраций кортизола. Однако рандомизированные проспективные со слепым контролем исследования не подтвердили эффективность такой терапии. Более широкие (выборка - 304 больных) исследования выявили даже ухудшение результатов лечения (более высокую летальность) при применении метилпреднизолона. Таким образом, можно утверждать, что раннее применение кортикостероидов не показано при ОРДС.
Есть данные о благоприятном результате применения кортикостероидов в низких дозах (2 - 3 мг/кг в день метилпреднизолона) в более поздней пролиферативной стадии ОРДС, такая терапия улучшала функцию легких и снижала летальность.
Проспективные рандомизированные исследования у больных с септическим шоком выявили уменьшение продолжительности вазопрессорной поддержки и количества легочных осложнений при применении низких доз гидрокортизона (0,18 мг/кг в час). Таким образом, можно рекомендовать применение низких доз кортикостероидов в фибропролиферативной стадии ОРДС.
Увеличение продукции циклооксигеназы и провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты при ОРДС может быть блокировано применением нестероидных противовоспалительных средств. В рандомизированных проспективных контрольных исследованиях на 455 пациентах ибупрофен снижал остроту сепсиса, но не влиял на частоту развития ОРДС и летальность. Отсутствие эффекта применения ибупрофена в этом исследовании II уровня послужило основанием для рекомендации не применять нестероидные противовоспалительные средства при терапии ОРДС.
В другом рандомизированном исследовании изучалось действие кетоконазола -синтетического имидалола с противовоспалительными свойствами. У 117 пациентов с СОПЛ или ОРДС эффект отсутствовал. В результате этого исследования I уровня даны рекомендации не применять кетоконазол при ОРДС.
Антиоксиданты. Различные антиоксидантные препараты применяются с целью зашиты легких от свободных радикалов. Рандомизированное контролируемое исследование на 66 больных не выявило положительного эффекта внутривенного применения больших доз антиоксидантов (70мг/кг N-ацетилцистеина в день). В другом рандомизированном контролируемом исследовании у 51 пациента с ОРДС энтеральное применение антиоксидантных витаминов (аскорбиновой кислоты, токоферола, β-каротина, таурина и L-карнитина) улучшало оксигенацию и снижало продолжительность ИВЛ и нахождения в ОИТ. Имеются данные о положительном действии глутатиона при лечении ОРДС.
Таким образом, антиоксидантную терапию при ОРДС можно рекомендовать для рутинного применения, хотя требуются дальнейшие исследования для определения комбинации и доз антиоксидантов и методов введения.
Применение диуретиков. Поскольку ОРДС представляет собой отек легких, применение диуретиков кажется логичным терапевтическим методом. Однако отек этот не гидростатического, а воспалительного генеза, и как показали результаты нескольких исследований, применение диуретиков не уменьшало отек легких и не улучшало оксигенацию, поэтому этот метод не может быть рекомендован для рутинного применения при лечении ОРДС.
Применение вено-венозной гемофильтрацин. В отдельных, большей частью экспериментальных, работах изучалась эффективность гемофильтрации при ОРДС. Она проводится с целью очищения крови от токсинов и, возможно, уменьшения свободной жидкости в легких. Согласно экспериментальным данным R. Ullrich с соавт., высокообъемная вено-венозная гемофильтрация улучшала оксигенацию, способствовала уменьшению отека легких животных, поврежденных бактериальным эндотоксином, однако данных о рандомизированных клинических исследованиях в литературе, мы не обнаружили.
Комбинация различных терапевтических подходов. В нескольких исследованиях показаны преимущества комбинированного применении iNO, позиционной терапии и инфузии вазоконстриктора алмитрина, однако F. Michard с соавт. указывает на неблагоприятный эффект применения алмитрина на функцию правого желудочка и вообще на исход лечения больных с ОРДС. Можно считать практически доказанной пользу от применения комбинации ПДКВ, положения на животе и iNO у больных с тяжелой гипоксемией. В недавних исследованиях выявлены преимущества комбинации iNO с внутривенной инфузией простациклина при тяжелой легочной гипертензии, развивающейся при выраженном ОРДС.
Эффективность этих методов нуждается в дополнительных доказательствах, хотя имеются веские основания для применения таких комбинаций на практике.
В табл. 5 представлены рекомендации к лечению ОРДС с позиций доказательной медицины.
Таблица 4.5. Терапия ОРДС с позиций доказательной медицины
Метод
| Рекомендация
| Градация
|
| ПДКВ
| Да
| С
| Протекторная стратегия ИВЛ
| Да
| А
| Кинетическая терапия
| Да
| А
| ЭКМО (рутинное применение)
| Нет
| В
| ЭКМО (при тяжелой гипоксемии)
| Да
| Е
| Ингаляция NO
| Нет
| А
| Ингаляция NO (при тяже
| Да
| С
| лой гипоксемии)
| Сурфактант
| ?
| ?
| ПЖВЛ
| ?
| ?
| Кортикостероиды (ранняя стадия)
| Hет
| А
| Кортикостероиды (поздняя
|
|
| стадия)
| Да
| С
| Нестероидные противоспалительные препараты
| Нет
| С
| Антиоксиданты
| ?
| ?
|
Учитывая нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны при ОРДС, объем внутривенных инфузий необходимо максимально ограничивать вплоть до отрицательного баланса жидкости. Введение жидкости энтерально и внутриартериально менее опасно для легких. Однако в литературе мы не обнаружили четких рекомендаций, какой уровень волемии поддерживать. В условиях ПДКВ обычно используемый в клинике такой показатель для оценки волемии, как центральное венозное давление (ЦВД), будет менее информативным — нормальный уровень ЦВД не будет свидетельствовать о нормальном ОЦК. Поэтому в качестве критерия для увеличения объема внутривенных инфузий при нормальном ЦВД предлагается снижение сердечного индекса ниже 3 л/мин · м2. При повышенном ЦВД и сниженном СИ следует использовать добутамин (15 мкг/(кг · мин). Применяя допамин, нужно помнить, что он повышает гидростатическое давление в легочной артерии и снижает конечно-диастолическое давление в левом желудочке сердца. При определении количества переливаемой в вену жидкости следует руководствоваться комплексом показателей (центральная сердечная гемодинамика, диурез, тургор кожи, наличие периферических отеков, количество жидкости, вводимой энтерально). Рекомендуется с осторожностью применять вазодилататоры, в частности нитраты, так как они увеличивают внутрилегочное шунтирование.
Раннее энтеральное питание. Очень важное значение имеет раннее энтеральное питание (РЭП), поскольку введение жидкости в пищеварительный канал позволяет уменьшить объем внутривенных инфузий. Кроме того, РЭП имеет ряд преимуществ по сравнению с тотальным парентеральным питанием. Оно является одним из факторов, позволяющих снизить летальность при ОРДС.
Энтеральное питание лучше парентерального, поскольку поддерживает несколько функций кишок: улучшает моторику, барьерную функцию, иммунитет организма. Потенциальная способность энтерального питания предотвращать или значительно снижать интенсивность сепсиса, синдрома системного воспалительного ответа, а следовательно, и ОРДС, является одним из основных преимуществ этого типа питания по сравнению с парентеральным. Для больных с повреждением легких предпочтительнее диета, богатая жирами и бедная углеводами. Избыточное введение протеинов, аминокислот повышает нагрузку на систему дыхания. Рекомендуют такую диету: 55,2 % - жиры, 16,7 - белки, 28,1 % - углеводы. Особенно важно содержание в ней γ-линоленовой кислоты, ω-3-полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов. Эта диета способствует снижению нейтрофильной инфильтрации легких, продукции провоспалительных медиаторов, улучшает газообмен, уменьшает продолжительность ИВЛ у больных с ОРДС. Низкое содержание углеводов в пище обуславливает снижение дыхательного коэффициента на 15—17 % и соответственно продукции СО2. Избыточное введение протеинов, особенно аминокислот, стимулирует вентиляторный драйв и увеличивает работу дыхания. Поэтому эксперты рекомендуют диету с содержанием белков 15 —20 % общей энергетической ценности, или 1 -1,5 г/кг, с коррекцией в зависимости от азотистого баланса и концентрации азота в крови. А.V. Casetti обнаружил, что применение энтеральной диеты, содержащей эйкозапентаеновую, γ -линоленовую кислоты и большое количество антиоксидантов (ЕРА + GLA; Охера), существенно уменьшало легочное воспаление, увеличивало насыщение крови кислородом и улучшало клинические результаты лечения у больных с ОРДС.
Антибиотикотерапия. На фоне ОРДС могут возникнуть трудности с диагностикой инфекционных процессов в легких вследствие наличия симптомов ОНД, рентгенологических изменений в легких. Это усложняет своевременное и адекватное назначение антибиотиков. Положение о том, что наличие ОРДС само по себе предполагает эмпирическое назначение антибиотиков, сейчас не является неоспоримым. Конечно, патологические изменения в легких при ОРДС, длительное применение ИВЛ, тяжесть состояния больных являются серьезными предпосылками развития пневмонии, однако будет ли способствовать профилактическое применение антибиотиков уменьшению такого риска, пока неясно. При эмпирическом назначении больному с тяжелым ОРДС антибиотика широкого спектра действия следует руководствоваться общими принципами рациональной антибиотикотераии.
В заключение следует отметить, что лечение больных с ОРДС требует современных подходов, больших трудозатрат, но и в отличие от многих других состояний, нуждающихся в интенсивной терапии, у большинства выздоровевших восстанавливается функция внешнего дыхания и они не становятся инвалидами.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1825 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|