| №
п/п
| Задание
| Указания
| Примечание
|
| 1.
| Диагностика послеоперационной дыхательной недостаточности и ее причины
| 1. Диагностика острой дыхательной недостаточности по общим правилам
2. В качестве причин рассмотреть (1) в первую очередь обструкцию верхних дыхательных путей, бронхообструкцию, пневмоторакс; (2) затем – пневмонию; (3) затем - боль, высокое внутрибрюшной давление
| Нарушения дыхания, связанные с остаточным действие средств общей анестезии, лечит анестезиолог в палате пробуждения
|
| 2.
| Неотложная помощь при послеоперационной дыхательной недостаточности и план лечения ее причины
| 1. Коррекция гипоксии и гиперкапнии по общим правилам
2. Коррекция обструктивных нарушений дыхания (верхние дыхательные пути, бронхи)
3. Коррекция причин рестриктивных нарушений дыхания (боли, высокого внутрибрюшного и внутригрудного давления)
4. Коррекция водно-электролитных нарушений
5. Терапия инфекционных осложнений
| В случае инфекционных осложнений применяется протокол лечения назокомиальной пневмонии
|
| 3.
| Алгоритм профилактики послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания
| 1. Адекватное обезболивание
2. Ранняя физическая активность
3. Применение назогастрального зонда строго по показаниям
4. В зависимости от конкретной клинической ситуации рассмотреть применение (1) упражнений глубокого дыхания, (2) побудительной спирометрии, (3) стимуляции кашля, (3) постурального дренажа, (4) перкуссионного и вибрационного массажа, (3) аппаратных процедур (периодов дыхания под положительным давлением, постоянного положительного давления в дыхательных путях)
| Нет сведений о том, что среди приемов, перечисленных в п.4, какие-либо предпочтительны. Нет данных, что сочетание приемов эффективнее, чем применение одного из них
|
| 4.
| Диагностика тяжелого обострения бронхиальной астмы
| Больной возбужден или напряжен, одышка в покое, может только сидеть, говорит отдельными словами, возбужден, напряжен, частота дыхания обычно более 30 в 1 мин., работа вспомогательных мышц, громкие хрипы в течение вдоха и выдоха, пульс > 120 в 1 мин., парадоксальный пульс > 25 мм рт.ст., ОВФ1 или ПСВ < 40% от должного или наилучшего, РаО2 < 60 мм рт.ст., возможен цианоз, РаСО2 > 42 мм рт.ст., SaO2 < 90%
| Достаточно нескольких из перечисленных признаков, чтобы поставить диагноз, наличия всех не требуется
|
| 5.
| Диагностика жизнеопасной астмы
| Больной вялый или в спутанном сознании, частота дыхания не является показательной, торакоабдоминальная диссоциация, хрипы тихие или не выслушиваются, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса подтверждает утомление дыхательных мышц, ОВФ1 или ПСВ < 25% от должного или наилучшего, глубокая гипоксемия и гиперкапния
| При наличии других признаков жизнеопасной астмы ОВФ или ПСВ измерять не следует
|
| 6.
| Неотложная помощь при тяжелом обострении бронхиальной астмы
| 1. Наиболее удобное положение для дыхания (полностью выполнить пожелания больного)
2. Ингаляция кислородно-воздушной смеси с FiO2 0,35-0,4
3. Медикаментозная терапия (см. Приложение 1, Шаг 1)
| Пациенты с жизнеопасной астмой немедленно исключаются из протокола. Протокол «Бронхиальная астма» (приказ МОЗ Украины № 128 от 19.03.07 предусматривает также применение ксантинов в/в
|
| 7.
| Неотложная помощь при жизнеопасной астме
| 1. Интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (кислородно-воздушная смесь, низкие объемы, низкая частота, большое время выдоха)
2. Медикаментозная терапия парентерально и небулайзером в дыхательный контур как при тяжелом обострении бронхиальной астмы
|
|
| 8.
| Алгоритм интенсивной терапии тяжелого обострения бронхиальной астмы и жизнеопасной астмы
| 1. Кислородно-воздушная смесь (ингаляция, неинвазивная поддержка дыхания или искусственная вентиляция легких)
2. Возможно применение гелиево-кислородной смеси (см. Приложение 1, комментарий к Шагу 3, **)
3. Медикаментозная терапия (Приложение 1, Шаги 2-5)
|
|
| 9.
| Диагностика интерстициального и альвеолярного отека легких
| 1. Беспокойство, слабость, потливость
2. Одышка, вначале при нормальной SpO2
3. Повышение давлений заполнения сердца (центрального венозного давления и/или легочного артериального давления)
4. Интерстициальный: жесткое дыхание и сухие хрипы
5. Альвеолярный: мелкие влажные хрипы, пенистая розовая мокрота (поздно)
6. Патология на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки (Расширение корней Þ Усиление легочного рисунка Þ Инфильтративные тени)
| Кардиогенный и мембраногенный отек могут быть интерстициальным и альвеолярным
Реально отек легких обычно имеет более или менее смешанный механизм, преобладание одного из механизмов предполагают по вероятной причине отека
|
| 10.
| Неотложная помощь при отеке легких и высоком АД и ЦВД
| 1. Придать положение ортопноэ
2. Оксигенотерапия от FiO2 1,0, затем в зависимости от успешности поддержания SpO2 – оксигенотерапия с FiО2 < 0,5, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением или искусственная вентиляция легких с тем же уровнем FiO2.
3. Морфин 3-5 мг в/в медленно, при необходимости повторять через 15 мин. до общей дозы 10 мг.
4. Распознавание и лечение причины
5. Уменьшение пенообразования (спирт 33% 10-20 мл в/в медленно, ингаляция сухого кислорода, пропущенного через спирт вместо воды)
6. Коррекция гемодинамики: нитроглицерин 5-мононитрат 0,25-1,0 мкг/кг в мин или изосорбита динитрат 1-10 мг/час в/в капельно, и/или фуросемид до 1 мг/кг в/в.
| При мембраногенных отеках, несмотря на высокое АД и/или ЦВД, диуретическая терапия не показана
|
| 11.
| Неотложная помощь при отеке легких и низком АД (не зависимо от ЦВД)
| 1. Оксигенотерапия от FiO2 1,0, затем в зависимости от успешности поддержания SpO2 – оксигенотерапия с FiО2 < 0,5, спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением или искусственная вентиляция легких с тем же уровнем FiO2.
2. Морфин 3-5 мг в/в медленно, при необходимости повторять через 15 мин. до общей дозы 10 мг.
3. Распознавание и лечение причины
4. Уменьшение пенообразования (спирт 33% 10-20 мл в/в медленно, ингаляция сухого кислорода, пропущенного через спирт вместо воды)
5. Коррекция гемодинамики: инотропная поддержка: добутамин 2-3 мкг/кг в мин. или дофамин 2-5 мкг/кг в мин, возможно их сочетание
| При крайне низком АД возможно применение норадреналин 0,2-1 мкг/кг в мин. или адреналин 0,05-0,5 мкг/кг в мин.
|
| 12.
| Диагностика утопления
| 1. (а)Дыхание – от одышки и кашля до острой дыхательной недостаточности с тяжелой гипоксией и гиперкапнией; возможен бронхоспазм; (б) неврологически – от возбуждения, ажитации до комы, судорог; (в) циркуляция – нарушения ритма, АД повышено или понижено, до остановки кровообращения
2. Утопление истинное («мокрое») – синюшные покровы, розовая крупноячеистая пена из дыхательных отверстий
3. Утопление ложное («сухое») – синюшные покровы. Белая мелкоячеистая пена из дыхательных отверстий
4. Утопление синкопальное (рефлекторная остановка кровообращения) – покровы бледные, пены из дыхательных отверстий нет
5. Утопление в гипотонической жидкости («пресной воде») – быстрое очищение дыхательных путей от воды (всасывание) с постепенным рецидивом отека легких, уже мембраногенного
6. Утопление в гипертонической жидкости («утопление в соленой воде») – упорное пенообразование в альвеолах и дыхательных путях, стойкий альвеолярный отек легких с момента извлечения из жидкости
|
|
| 13.
| Неотложная помощь при утоплении
| 1. Зависит не от типа утопления, а от тяжести состояния:
(а) сознания, дыхания, кровообращения нет – сердечно-легочная реанимация немедленно
(б) сознание, дыхание отсутствуют/нарушены, кровообращение имеется – стабильное положение на боку, кислородотерапия с максимальной FiO2, венозный доступ в режиме «открытая линия» или симптоматическая коррекция гемодинамики
(в) сознание, дыхание и кровообращение без выраженных нарушений – профилактика дальнейшего неосторожного поведения вследствие возбуждения, согревание, оксигенотерапия с FiO2 0,4-0,5.
2. Во всех случаях обязательна госпитализация
| Пресная вода даже в объеме 2 л быстрее всосется, чем может быть удалена. Удалять воду из желудка без зонда ОПАСНО, поскольку ни положение на боку, ни положение ничком НЕ ГАРАНТИРУЮТ от аспирации.
При утоплении в гипертонической жидкости удаление пены не эффективно, следует предпочесть пеногашение
|
| 14.
| Алгоритм интенсивной терапии при утоплении
| 1. Профилактика и лечение мембраногенного отека легких, аспирационной пневмонии, ателектаза
2. Профилактика и лечение аритмий вследствие нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса и перенесенной гипоксии
3. Профилактика и лечение постгипоксического отека мозга
4. Профилактика и лечение гемоглобинурийного нефроза (вследствие всасывания пресной воды и гемолиза)
| При нырянии и попадании под плавательные средства следует учитывать возможность травмы шейного отдела позвоночника
|
| 15.
| Диагностика тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей
| 1. Острая массивная окклюзия – острая системная гипотензия с обмороком или без него, тяжелая рефрактерная гипоксия
2. Инфаркт легкого – (1) ранние признаки: одышка, тахикардия, коронарная боль, периодические коллапсы; (2) поздние признаки: повышение температуры тела, плевральная боль; (3) поздний редкий признак: кровохаркание.
3. Легочная эмболия без инфаркта – одышка, тахипноэ, тахикардия
4. Классические рентгенологические признаки (Приложение 2)
5. Классические ЭКГ-признаки (Приложение 3)
6. Верификация диагноза – спиральная томография легочных артерий или легочная ангиография
7. Отвергнуть диагноз: если содержание D-димеров ИФА менее 500 нг/л и нет рентгенологических признаков – ТЭЛА с высокой вероятностью нет
| Настораживающие признаки у стационарного больного: внезапное тахипноэ, необъяснимое беспокойство и возбуждение, артериальная гипотензия, неспецифические боли в спине и боку, необъяснимая гипоксия, респираторный алкалоз, асимметричный отек ног, односторонняя боль в ноге.
|
| 16.
| Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей
| 1. Сердечно-легочная реанимация по показаниям
2. Кислород (начиная с FiO2 1,0), спонтанное дыхания или искусственная вентиляция легких, показания стандартные
3. Наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг в/в или промедол 20 мг п/к)
4. Управление гемодинамикой (Приложение 4)
5. Нефракционированный гепарин болюс 80 Ед/кг в/в
| Неотложный тромболизис пока не улучшает выживания и применяется только в случаях острой массивной окклюзии
|
| 17.
| Алгоритм интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей
| 1. Коррекция гипоксии и гиперкапнии по общим правилам
2. Управление гемодинамикой
3. Длительная антикоагулянтная терапия (Приложение 5)
|
|
| 18.
| Диагностика аспирации
| 4. Кашель, стридор
5. Нарушения дыхания, апноэ или тахипноэ, хрипы в легких
6. Гипертермия
7. Желудочное содержимое (или кровь, гной) видны в глотке
8. Бронхоспазм
9. Обильная трахеальная секреция
| Наличие любого из первых трех симптомов в сочетании со снижением SaO2 или SpO2 позволяет заподозрить аспирацию
|
| 19.
| Неотложная помощь при аспирации
| 1. Перевести кровать (или операционный стол) в положение Тренделенбурга, при возможности – с подъемом правого бока
2. Аспирировать содержимое изо рта, глотки, дыхательных путей
3. Ингаляция кислорода FiO2 1,0 + искусственная вентиляция легких (по общим показаниям)
4. Коррекция нарушений гемодинамики – симптоматически
5. Периодически повторять туалет трахеобронхиального дерева
6. b–агонисты при стойком бронхоспазме (см. Приложение 1)
7. Антибиотики только при аспирации кишечного содержимого
8. Бронхоскопия только при аспирации твердых фрагментов
| Лаваж трахеи опасен и не применяется.
Эффективность глюкокортикоидов местно и/или системно не доказана
|
| 20.
| Диагностика обструкции верхних дыхательных путей инородным телом
| 1. Внезапное ухудшение состояния
2. Игра, еда мелких предметов, плохое жевание
3. Кашель, затрудненный вдох.
4. Аспирация умеренная – ясное сознание, вертикальное положение, звонкий голос, громкий кашель, вдохи между приступами кашля
5. Аспирация тяжелая – ясное сознание, вертикальное положение, незвучный голос, беззвучный кашель, вдох между приступами кашля не удается
6. Аспирация крайне тяжелая – спутанное сознание, вертикального положения не сохраняет, кашель и дыхание угасают или угасли.
|
|
| 21.
| Неотложная помощь при обструкции верхних дыхательных путей инородным телом
| 1. Аспирация умеренная – поощрять кашель, успокаивающая беседа, наблюдение до полного разрешения обструкции, по показаниям – переменить тактику.
2. Аспирация тяжелая – удары и шлепки по спине, грудные и брюшные толчки сериями по 5, чередовать до перехода в умеренную обструкцию. При переходе в крайне тяжелую обструкцию – переменить тактику на описанную ниже.
3. Аспирация крайне тяжелая – (1) простые маневры обеспечения проходимости дыхательных путей, (2) осмотреть полость рта и удалить видимые инородные предметы и жидкости, (3) 2 попытки искусственного вдоха, (4) 30 грудных толчков, полностью совпадающих по технике с непрямым массажем сердца, (5) повторить при необходимости от шага (1). Грудные толчки выполняют, даже если пульс на сонных артериях еще определяется! Перемена тактики – по перемене тяжести обструкции.
|
|
| 22.
| Алгоритм интенсивной терапии при аспирационном синдроме
| 1. Коррекция дыхания по общим правилам. Профилактика и лечение мембраногенного отека легких, аспирационной пневмонии, ателектаза
2. Коррекция кровообращения по общим правилам. Профилактика и лечение аритмий сердца и сердечной недостаточности
3. Охранительное (медикаментозное и немедикаментозное) торможение функций головного мозга, профилактика и лечение постгипоксического отека головного мозга
|
|
| 23.
| Диагностика респираторного дистресс-синдрома взрослых
| 1. Острое начало
2. PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст. не зависимо от уровня положительного давления в конце выдоха
3. Двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких
4. Давление заклинивания легочных капилляров < 18 мм рт.ст. или отсутствие признаков гипертензии в левом предсердии
| Респираторный дистресс-синдром взрослых может протекать с давлением заклинивания легочных капилляров
> 18 мм рт.ст.
|
| 24.
| Диагностика респираторного дистресс-синдрома новорожденных
| 1. Оценка функции дыхания по модифицированной шкале Downes (см. Приложение 6)
2. Оценивать следует в динамике, при рождении и не реже, чем 1 раз в 3 часа, при первой оценке более, чем 0, - дважды за последующие 2 часа.
3. Прогресс острой дыхательной недостаточности возможен в течение 24-48 часов
| Практически всегда – наличие факторов риска: менее 2000 г, менее 34 недель гестации, сахарный диабет у матери, второй из двойни, асфиксия в родах, кровотечение у матери в связи с отслойкой или предлежанием плаценты
|
| 25.
| Неотложная помощь при респираторном дистресс-синдроме взрослых и новорожденных
| 1. Реанимация по показаниям по модифицированной шкале Downes (см. Приложение 6)
2. Коррекция газообмена по целевому уровню (рН не менее 7,25, РаО2 50-70 мм рт.ст., РаСО2 не ниже 35 мм рт.ст.). Последовательность увеличения агрессивности терапии: самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением при FiO2 < 0,4 Þ искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха 4-5 мм рт.ст. с той же FiO2 Þ ступенчатое попеременное повышение положительного давления в конце выдоха и FiO2
3. Продолжение терапии кортикостероидами (дексаметазон 1 мг/кг через 12 или 24 часа в/в)
4. Экзогенный сурфактант как можно раньше
| Протокол «Первичная реанимация и постреанимационная помощь новорожденным», приказ МОЗ Украины № 312 от 08.06.2007
|
| 26.
| Алгоритм интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома взрослых
| 1. Лечение основного заболевания
2. Коррекция газообмена (самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением при FiO2 < 0,4 Þ искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха 4-5 мм рт.ст. с той же FiO2 Þ ступенчатое попеременное повышение положительного давления в конце выдоха и FiO2)
3. Минимизация потребностей с О2 (контроль боли, судорог, гипертермии, гипотермии с дрожью)
4. Минимизация продукции СО2 (в общем то же, + диета с уменьшенным количеством углеводов и увеличенным количеством жиров)
5. После окончания шока минимизация внутривенных инфузий, поставка жидкости – через рот/зонд
6. Кинетотерапия (повороты тела не реже, чем 1 раз в 2 часа, при ИВЛ – положение ничком дважды в сутки до 4-6 часов)
| «Клинический протокол оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с острым респираторным дистресс-синдромом», Приказ МОЗ Украины № 430 от 0.,07.2006
|
| 27.
| Алгоритм интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных
| 5. Коррекция газообмена (целевые уровни рН не менее 7,25, РаО2 50-70 мм рт.ст., РаСО2 не ниже 35 мм рт.ст., кроме специальных показаний)
6. Минимизация факторов риска*
7. Профилактика инфекции (пассивная и активная)
8. Ограничение в/в вливаний (при спонтанном дыхании – на уровне возрастной потребности, при аппаратном – ниже возрастной потребности на 20-30 мл/кг в сут.)
9. Адекватное питание (энтеральное или парентеральное, на уровне возрастной потребности)
| *«Протокол медицинского ухода за новорожденным ребенком с малой массой тела при рождении», приказ МОЗ Украины № 584 от 29.08.2006)
|
