Аневризмы печеночной артерии
Аневризмы печеночной артерии (АПА) составляют 20 % всех аневриз-матических поражений висцеральных сосудов. Аневризмы микотического происхождения до последнего времени считались наиболее распространенными и составляли 16 % общего числа АПА. В настоящее время они наблюдаются только у 10 % больных.
Наиболее частыми причинами АПА являются:
• повреждения сосудистой стенки, связанные с внутривенным введением наркотиков, гормональными изменениями;
• атеросклероз;
• травмы печени и паренхиматозных органов, нанесенные тупым предметом или в результате применения огнестрельного или холодного оружия.
Артериопатии (нодозный панарте-риит, кистозный медионекроз) являются редкой причиной АПА и, как правило, приводят к образованию множественных аневризм. Несмотря на то что атероматозные изменения в стенке артерии выявлены у 32 % больных с АПА, большинство исследователей рассматривают их как вторичный, а не первичный фактор.
Нетравматические АПА диаметром более 2 см обычно имеют мешковидный характер, аневризмы меньшего размера в большинстве случаев представляют собой веретенообразные образования. В 80 % случаев АПА поражают внепеченочные сосуды.
АПА чаще обнаруживаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1). Большинство аневризм печеночных артерий, за исключением травматических, встречается у пожилых людей в шестой декаде жизни.
Клиническая картина. Обычно АПА протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений большинство пациентов жалуются на боль в правом подреберье и эпигаст-рии. Боль обычно носит стойкий характер и ассоциируется с холециститом. В большинстве случаев появление боли не связано с приемом пищи. Увеличение размеров аневризмы сопровождается усилением боли в области правого подреберья, иррадиацией в спину, иногда боль приобретает опоясывающий характер. Аневризмы большого размера могут сдавливать желчные протоки и приводить к развитию механической желтухи. Пульсирующее образование в правом подреберье и систолический шум отмечаются крайне редко.
Основные клинические проявления АПА в большинстве случаев возникают вследствие их основного осложнения — разрыва, который про-
исходит с одинаковой частотой в гепатобилиарную систему и брюшную полость. Гемобилия является характерным признаком разрыва АПА в желчные протоки и чаще всего возникает у пациентов с травматическими ложными внутрипеченочными аневризмами. Для этих больных характерны жалобы на приступообразную боль в правом подреберье, которая стимулирует печеночную колику. У большинства пациентов имеются симптомы массивного желудочно-кишечного кровотечения — рвота кровью, явления коллапса, мелена. У многих пациентов развивается желтуха.
Разрыв АПА в брюшную полость клинически проявляется острой болью по всему животу, тошнотой, коллапсом, шоком, бледностью, холодным потом, анемией, тахикардией. При пальпации живота определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, притупление в боковых отделах при перкуссии.
Частота разрывов АПА в настоящее время составляет около 20 % со смертностью более 35 %.
Разрыв ложных АПА в желудок, кишечник, общий желчный проток, проток поджелудочной железы или портальную вену наблюдается редко.
Диагноз АПА может быть установлен на основании результатов ангиографии, ультрасонографии, компьютерной томографии. Из дополнительных методов исследования может использоваться холецистография, а при осложненных формах — дуоде-носкопия. При рентгеноскопии желудка с одновременным проведением холецистографии характерным признаком наличия АПА являются каль-циноз сосудов верхней части брюшной полости и смещение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При выполнении ангиографичес-кого исследования особое внимание необходимо обращать на состояние артериального русла (оценка коллатерального кровообращения).
Показаниями к хирургическому лечению АПА служат ложные и сим-птомные аневризмы, а также аневризмы внутрипеченочной локализации диаметром более 2 см.
Операцией выбора является резекция аневризмы с реконструкцией печеночной артерии. Для реконструкции предпочтительнее использовать аутовену.
В большинстве случаев резекция аневризмы печеночной артерии не требует протезирования в связи с компенсацией печеночного кровотока за счет коллатерального кровообращения из системы верхней и нижней брыжеечной артерий через же-лудочно-дуоденальную и правую желудочковую артерию.
Показаниями к реконструкции печеночной артерии являются наличие признаков ишемии печени после 5-минутного пережатия печеночной артерии и наличие признаков поражения паренхимы печени по клиническим анализам.
Особенности операции:
• доступ в правом подреберье или полная срединная лапаротомия;
• при резекции аневризмы общей печеночной артерии и ее внепече-ночных ветвей необходимо тщательное лигирование желуд очно-дуоденальной артерии и ее панкреатодуоде-нальной ветви. При воспалительных аневризмах или аневризмах больших размеров безопаснее прошить перечисленные выше ветви изнутри после вскрытия аневризматического мешка;
• при технической невозможности протезирования печеночной артерии может быть выполнено аорто-печеночное шунтирование аутове-ной.
При внутрипаренхиматозной локализации АПА при плановых операциях предпочтение отдают трансплантации печени, при осложненных формах у крайне тяжелых больных — рентгенэндоваскулярной окклюзии или перевязке проксимального отдела печеночной артерии.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1232 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|