Лечение. Консервативное лечениепоказано больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей при I и ПА степенях ишемии (см
Консервативное лечение показано больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей при I и ПА степенях ишемии (см. "Консервативное лечение окклюзи-рующих заболеваний артерий конечности"). Ниже приведены принципы консервативной терапии.
Дезагрегационная терапия. Целесообразно проводить поддерживающую терапию одним из дезагреган-тов. Для этой цели могут быть использованы ацетилсалициловая кислота — 100 мг/сут, тиклид — 250 мг или плавикс — 75 мг. Наиболее сильными дезагрегантами являются плавикс, тиклид, гиполипидемическая терапия. Подбор осуществляется на основании выявленных липидных нарушений. У больных с 2А типом ги-
перлипидемией (гиперхолестерине -мия) и 2 Б типом (гиперхолестерине -мия в сочетании с гипертриглицери-демией) лечение следует начинать с назначения соответствующей диеты (ограничение потребления животных жиров, преимущественное использование продуктов растительного происхождения, рыбы, нежирных молочных продуктов). При неэффективности соответствующей диеты (которая должна проводиться не менее 2 мес), когда уровень общего холестерина остается выше 240 мг/дл, а холестерина липопротеидов низкой плотности — выше 160 мг/дл, целесообразно использование медикаментозной терапии. При 2А типе ги-перлипидемий применяют препараты группы статинов (зокор, липостат, лескол), при 2Б типе предпочтительнее использовать в качестве монотерапии фибраты третьего поколения (липанор, безалип, фенофибрат). При недостаточной эффективности проводят терапию комбинацией фибра-тов и статинов. Принцип гиполипи-демической терапии следующий: доза препарата должна быть минимальной, но достаточной для достижения эффекта.
Стационарное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год с интервалом 6 мес. Применяют внутривенные инфузии реополиглюкина с трента-лом, солкосерил и др. При критической ишемии (см.) применяют внутривенное введение вазопростана в дозе не менее 60 мг/сут. Рекомендуется санаторно-курортное лечение, включающее ЛФК, дозированную ходьбу (терренкур).
Динамическое диспансерное наблюдение, проводимое не реже 1 раза в год, включает измерение ЛПИ, дуплексное сканирование.
Хирургическое лечение. У больных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий показанием к оперативному лечению является ишемия нижних конечностей ИБ, III и IV степени. Противопоказаниями к оперативному лечению
служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями. Более того, при критической ишемии конечности даже у окнологических больных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструктивных операций.
Оценку местных критериев опера-бельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. Только окклюзия на всем протяжении глубокой артерии бедра в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной артерии и артерий голени делает реконструктивную операцию невозможной.
Оптимальным условием для реконструкции аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости сосудов на бедре, в частности глубокой артерии бедра. При соче-танных аортоподвздошных и бедрен-но-подколенных окклюзиях показаны реконструкция аортоподвздошного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с ее пластикой при стенозе.
Показаниями к одномоментным вмешательствам на аортобедренном и бедренно-подколенном сегменте являются:
• малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм);
• пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра;
• плохие перетоки из ГБА в систему подколенной артерии, выявляемые при ангиографии.
Выбор метода восстановительной операции во многом зависит от уровня, протяженности и характера окклюзионного поражения артерий. Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты используют резекцию с протезированием, аортобедренное шунтирование,
перекрестные и экстраанатомические операции. Различные методики эн-дартерэктомий (открытая, полуоткрытая эверсионная) в настоящее время практически не применяют из-за высокой частоты тромбозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. У самых тяжелых пациентов возможно выполнение более щадящих перекрестных шунтирующих операций типа cross over. При ограниченных стенозах подвздошных артерий (не более 10 см) целесообразно осуществить дилата-цию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать стенти-рованием.
При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств, а у некоторых пациентов в сочетании с их выполнением используют поясничную симпатэктомию (см. "Сим-патэктомия"). Если сохранена проходимость по аорте и подвздошным артериям, целесообразнее выполнить операцию типа шунтирования, при которой сохраняется кровоток по внутренней подвздошной артерии. В этих случаях проксимальный анастомоз между аортой и протезом накладывают по типу "конец в бок". При сохраненной проходимости внутренних подвздошных артерий целесообразно выполнять имплантацию внутренних подвздошных артерий в протез.
Протезирование аорты показано при начинающейся аневризме аорты, ее полной окклюзии и тотальном кальцинозе. Проксимальный анастомоз в этом случае накладывают конец в конец. В случаях протезирования брюшной аорты при сохранении проходимости общих бедренных артерий для ретроградного заполнения внутренних подвздошных артерий дистальные анастомозы предпочтительнее накладывать с бедренными артериями по типу "конец в бок".
В предоперационном периоде для гемодилюции и восполнения крово-потери во время операции целесообразно производить эксфузию крови.
Для профилактики парапротезной инфекции осуществляют пред- и ин-траоперационное введение антибиотиков.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|