Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки
В зависимости от степени вовлечения кишечной стенки, а следовательно, и глубины распространения ее ишемии различают 3 степени тяжести ишемического колита [Ernst, 1991]:
1. Ишемия слизистой транзиторная и мягкая по течению. В клинике у больных обычно появляется диарея с наличием или без кровянистых выделений, лихорадка нередко может отсутствовать. Начало заболевания обычно наблюдается в течение 24— 48 ч. Изменения почти всегда носят обратимый характер. При подобных поражениях летальные исходы наблюдаются чрезвычайно редко.
2. Ишемия слизистой с частичным вовлечением мышечного слоя. Симптомы заболевания, как правило, варьируют между 1-й и 3-й степенью. Исход заболевания обычно благоприятный. Ишемические изменения в большинстве наблюдений носят обратимый характер. В этой стадии возможно развитие резидуальных ише-мических стриктур толстой кишки.
3. Трансмуралъная ишемия (вовле чены все три слоя кишки). Характер ны глубокие морфологические изме нения кишечника. Исходом нередко может стать перфорация или гангре на толстой кишки. В клинической картине обычно развиваются тяже лая сердечно-сосудистая недостаточ ность, коллапс. При перфорации и гангрене — каловый перитонит. Летальность обычно колеблется от 70 % и выше.
Частота ишемического колита после реконструкции брюшной аорты варьирует от 0,2 до 10 % [Покровский А.В. и др., 1979; Bulkley et al., 1981; Ernst, 1983].
Наиболее объективно это подтверждается клиническими и эндоскопическими методами диагностики. В проведенных колоноскопичес-ких исследованиях у больных после резекции аневризм брюшной аорты и аортобедренных реконструкций по поводу окклюзирующих ее поражений частота возникновения ишемического колита составила 6 % [Ваш et al., 1978]. Между тем, по данным этих же авторов, ишемические изменения в толстой кишке, выявленные при колоноскопии у пациентов, подвергшихся реконструкции брюшной аорты по поводу окклюзирующих ее заболеваний, были отмечены у 4,3 % пациентов, а у больных, которым выполнялась резекция аневризмы брюшной аорты, — в 7,4 % случаев, т.е. практически в два раза чаще. В то же время после реконструктивных вмешательств, выполненных по поводу разрыва аневризм брюшной аорты, процент развития ишемического колита был значительно выше и составил 12 %.
Патофизиология кровообращения. Висцеральное кровообращение представляет собой мощный и единый сосудистый бассейн, где все 3 непарные висцеральные ветви (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии) связаны между собой. Несмотря на небольшой диаметр, нижняя брыжеечная артерия и ее ветви являются также связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между верхней брыжеечной артерией и внутренней подвздошной артерией.
К тому же нижняя брыжеечная артерия является основным источником кровообращения левой половины толстой кишки.
При стенозе или окклюзии одной или двух висцеральных артерий коллатеральное кровообращение осу-
ществляется за счет непоражен-ных(ой) артерий.
За счет чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов кровообращение во всех трех висцеральных артериях тесно взаимосвязано и представляет собой как бы единый сосудистый бассейн.
По мнению Griffit, в 20 % случаев врожденно отсутствует a.colica media и у подобных больных автор подчеркивает важную роль a.colica dextra (ветви верхней брыжеечной артерии) в кровоснабжении левой половины толстой кишки, особенно в случаях, когда при оперативном вмешательстве лиги-рована нижняя брыжеечная артерия.
По мнению Ernst и соавт. (1976), "дуга Риолана" в целом хорошо развита у 2/3 пациентов. Это было подтверждено при проведении рутинного ангиографического исследования у 35 % больных с окклюзирующими поражениями аорты и у 27 % пациентов с развитием ее аневризм. У оставшихся больных этот коллатеральный путь был недостаточно развит.
Внутренние подвздошные артерии посредством их анастомозов со средними и нижними прямокишечными артериями осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляриза-цию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов верхних ректальных артерий и ветвей нижней брыжеечной артерии.
Проведенные исследования показали, что после острой окклюзии нижней брыжеечной артерии (ее перевязке), кровоснабжение левой половины толстой кишки осуществляется преимущественно за счет межбрыжеечного анастомоза, функционирующего в каудальном направлении, а роль внутренних подвздошных артерий в коллатеральном кровотоке невелика. Однако у пациентов с окклюзией или субтотальным стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, когда кровоснабжение всего кишечника осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии, дополнительное коллатеральное кровоснабжение ле-
вой половины толстой кишки, осуществляемое из внутренней подвздошной артерии, имеет весьма существенное значение [Ernst et al., 1976].
Таким образом, точное представление об анатомических связях и коллатеральном кровообращении кишечника оказывается принципиально важным, особенно в тех случаях, когда предполагается выполнить реконструкцию аорты.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|