АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая ишемия

Прочитайте:
  1. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
  2. O Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, чувствительная к глюкортикостероидам, в/в иммуноглобулину или плазмаферезу.
  3. XII. Хроническая форма сердечная недостаточность, понятие, причины, механизмы развития
  4. А. Хроническая надпочечниковая недостаточность
  5. Артериальная радикуломиелоишемия
  6. Б. хроническая дизентерия,
  7. Б. Хроническая надпочечниковая недостаточность
  8. БЕ3БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
  9. Безболевая ишемия миокарда
  10. Безболевая ишемия миокарда (ББИМ)

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в табл. 6.1.

Степень I хронической ишемии ниж­них конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних ко­нечностей (систолический шум, отсут­ствие пульсации артерий), а также сим-птомных пациентов, испытывающих не­значительный дискомфорт в виде парес-тетических ощущений в стопе при


Таблица 6.1. Рекомендуемые стандарты

*Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.

**Степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия"; в европейской клас­сификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской — стадии IV, V и VI (приложение 1, табл. 3).


отсутствии клинических признаков арте­риальной недостаточности или умерен­ном ослаблении пульсации. В эту же группу включены больные с перемежаю­щейся хромотой, возникающей через 1 км и более.

Термин "перемежающаяся хромота" происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженнос­ти окклюзии дискомфорт может возни­кать в ягодице или бедре {высокая пере­межающаяся хромота), голени {низкая перемежающаяся хромота) или стопе {пе­ремежающаяся хромота стопы), изолиро­ванно или сочетанно. Наиболее часто воз­никает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как су­дороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в тече­ние минуты или более.

Условием стандартного тредмил-теста в России являются отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Однако для клинических исследований такой протокол подходит хуже, чем сту­пенчатый нагрузочный, при котором на­клон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки време­ни. Последний обладает лучшей воспро­изводимостью и меньшим плацебо-эф­фектом.

Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизованного протокола тредмил-теста может использоваться в исследова­ниях лекарственных препаратов. При этом применяют следующие понятия: начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежаю­щейся хромоты) и максимальная дистан­ция ходьбы (т.е. расстояние, после кото­рого пациент вынужден остановиться из-за боли).

Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который поз­воляет подтвердить, что боли в конеч­ности вызваны именно артериальной не­достаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогаю­щее выявить пациентов с низким резер­вом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.

Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболива-


нию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Про­воцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опус­кании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном по­ложении.

Термин "хроническая критическая ише­мия" впервые прозвучал у Jamieson и со-авт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так опреде­ляет ее: постоянная боль в покое, требу­ющая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или паль­цевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжеч­ным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлени­ем, равным или меньшим 30 мм рт. ст. В клинических исследованиях по крити­ческой ишемии требуется следующая до­полнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности, паль­цевое артериальное давление как у паци­ентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроско­пия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).

Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критичес­кой ишемии действительно связана с ар­териальной патологией, был выбран уро­вень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечного и 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определения степеней III и IV.

Многие авторы рекомендуют исполь­зовать ЛПИ вместо лодыжечного давле­ния для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемии более оправданно применять абсолютные цифры давления, так как именно они от­ражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диа­пазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0,3, но с сис­темным систолическим давлением ПО и 160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), т.е. более 50 %, с возникновением ишеми-ческих болей покоя лишь в первом слу­чае. ЛПИ лучше применять при сравне­нии групп пациентов, так же как и при наблюдении за больным в течение како­го-то времени, например до и после шун­тирующей операции.

Уровень чрескожного (транскутанно-го) напряжения кислорода (Тср02), рав-



ный 30 мм рт. ст., является удобным эк­вивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого дав­ления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежу­ток между отсутствием возможностей к репарации (Тср02 < 20 мм рт. ст.) и адек­ватной перфузией для заживления тка­ней (ТсрО2 > 40 мм рт. ст.), к тому же значения Тср02 плохо коррелируют с на­ступлением ишемических болей покоя.

Пациенты с перемежающейся хромо­той и низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска поте­ри конечности.

6.4.1.1. Критерии оценки
результатов лечения

Результат лечения пациента с поражени­ем артерий нижней конечности может оцениваться по ряду параметров — одни из них отражают успех, другие — безус­пешность терапии.

6.4.1.2. Критерии изменения
клинического статуса пациента

Клиническая оценка, выраженная в тер­мине "симптоматическое улучшение", дискредитировала себя и не является объективной. Сочетание определенных


клинических категории с неинвазивны-ми объективными критериями помогает преодолеть это затруднение. "Клиничес­кое улучшение" означает переход как ми­нимум в предыдущую по степени ише­мии категорию. В дополнение к этому при оценке эффекта реваскуляризации (когда сравнивают эффекты операций или лекарственной терапии) необходимо объективное подтверждение гемодина-мического улучшения, и здесь рекомен­дуется использовать в качестве критерия увеличение лодыжечно-плечевого ин­декса минимум на 0,1. У тех же пациен­тов, у которых невозможно точно опреде­лить ЛПИ (например, диабетики с каль­цинированными артериями), следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции. Ниже приводится модифицированная таблица Rutherford и соавт., уточняющая критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов (табл. 6.2).

При сравнении групп рекомендуется отмечать процент "значительного" улуч­шения (т.е. +2 или +3).

Комментарий: оценка уровня клини­ческого улучшения — это главная цель предлагаемой схемы. Изменение ЛПИ на 0,1 не предназначено исполнять роль косвенного доказательства проходимос-



 

Таблица 6.2. Рекомендуемая шкала изменения в клиническом статусе


ти шунта, а применяется лишь как сви­детельство гемодинамического улучше­ния для того, чтобы избежать оценки только на основании симптоматического улучшения.

Малая ампутация позволяет сохранить функционально активную стопу и ходить без протеза, допускается применение ор­топедической обуви. В группу малых ам­путаций входят ампутации пальцев или трансметатарсальные резекции стопы. Более высокие ампутации по Syme или Chopart относятся уже к группе больших ампутаций. Непрогнозируемая малая ам­путация после реваскуляризации конеч­ности без трофических нарушений будет рассматриваться как осложнение и не­удача лечения, тогда как реваскуляриза-ция у больного с язвенно-некротическим поражением, позволившая выполнить малую ампутацию, будет расцениваться как успех и сохранение конечности.

Реваскуляризации, позволяющие до­стичь заживления раны после ампутации голени, когда была показана ампутация выше коленного сустава, несмотря на частичное сохранение конечности, не попадают под определение "сохраняю­щих конечность" по этим стандартам.

Наконец, в исследованиях по зажив­лению ишемических язв только полное и окончательное закрытие раны может быть включено в группу сохранения ко­нечности. Уменьшение размеров язвы разрешено использовать в качестве ко­нечной точки исследования только в слу­чае исследований лекарственных препа­ратов небольшой продолжительности.

Гемодинамический успех или неудача. Увеличение ЛПИ больше 0,1 после вы­полненной реваскуляризации расценива­ется как "гемодинамический успех. Термин "гемодинамическая неудача' используется для обозначения отсутствия гемодинами-чески значимого улучшения после ревас­куляризации: прирост ЛПИ менее 0,1.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1077 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)