Хроническая ишемия
Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в табл. 6.1.
Степень I хронической ишемии нижних конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних конечностей (систолический шум, отсутствие пульсации артерий), а также сим-птомных пациентов, испытывающих незначительный дискомфорт в виде парес-тетических ощущений в стопе при
Таблица 6.1. Рекомендуемые стандарты
*Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.
**Степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия"; в европейской классификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской — стадии IV, V и VI (приложение 1, табл. 3).
отсутствии клинических признаков артериальной недостаточности или умеренном ослаблении пульсации. В эту же группу включены больные с перемежающейся хромотой, возникающей через 1 км и более.
Термин "перемежающаяся хромота" происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженности окклюзии дискомфорт может возникать в ягодице или бедре {высокая перемежающаяся хромота), голени {низкая перемежающаяся хромота) или стопе {перемежающаяся хромота стопы), изолированно или сочетанно. Наиболее часто возникает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как судороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в течение минуты или более.
Условием стандартного тредмил-теста в России являются отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Однако для клинических исследований такой протокол подходит хуже, чем ступенчатый нагрузочный, при котором наклон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки времени. Последний обладает лучшей воспроизводимостью и меньшим плацебо-эффектом.
Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизованного протокола тредмил-теста может использоваться в исследованиях лекарственных препаратов. При этом применяют следующие понятия: начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающейся хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (т.е. расстояние, после которого пациент вынужден остановиться из-за боли).
Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который позволяет подтвердить, что боли в конечности вызваны именно артериальной недостаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогающее выявить пациентов с низким резервом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.
Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболива-
нию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Провоцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опускании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном положении.
Термин "хроническая критическая ишемия" впервые прозвучал у Jamieson и со-авт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так определяет ее: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст. В клинических исследованиях по критической ишемии требуется следующая дополнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности, пальцевое артериальное давление как у пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроскопия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).
Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критической ишемии действительно связана с артериальной патологией, был выбран уровень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечного и 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определения степеней III и IV.
Многие авторы рекомендуют использовать ЛПИ вместо лодыжечного давления для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемии более оправданно применять абсолютные цифры давления, так как именно они отражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диапазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0,3, но с системным систолическим давлением ПО и 160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), т.е. более 50 %, с возникновением ишеми-ческих болей покоя лишь в первом случае. ЛПИ лучше применять при сравнении групп пациентов, так же как и при наблюдении за больным в течение какого-то времени, например до и после шунтирующей операции.
Уровень чрескожного (транскутанно-го) напряжения кислорода (Тср02), рав-
ный 30 мм рт. ст., является удобным эквивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого давления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежуток между отсутствием возможностей к репарации (Тср02 < 20 мм рт. ст.) и адекватной перфузией для заживления тканей (ТсрО2 > 40 мм рт. ст.), к тому же значения Тср02 плохо коррелируют с наступлением ишемических болей покоя.
Пациенты с перемежающейся хромотой и низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска потери конечности.
6.4.1.1. Критерии оценки результатов лечения
Результат лечения пациента с поражением артерий нижней конечности может оцениваться по ряду параметров — одни из них отражают успех, другие — безуспешность терапии.
6.4.1.2. Критерии изменения клинического статуса пациента
Клиническая оценка, выраженная в термине "симптоматическое улучшение", дискредитировала себя и не является объективной. Сочетание определенных
клинических категории с неинвазивны-ми объективными критериями помогает преодолеть это затруднение. "Клиническое улучшение" означает переход как минимум в предыдущую по степени ишемии категорию. В дополнение к этому при оценке эффекта реваскуляризации (когда сравнивают эффекты операций или лекарственной терапии) необходимо объективное подтверждение гемодина-мического улучшения, и здесь рекомендуется использовать в качестве критерия увеличение лодыжечно-плечевого индекса минимум на 0,1. У тех же пациентов, у которых невозможно точно определить ЛПИ (например, диабетики с кальцинированными артериями), следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции. Ниже приводится модифицированная таблица Rutherford и соавт., уточняющая критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов (табл. 6.2).
При сравнении групп рекомендуется отмечать процент "значительного" улучшения (т.е. +2 или +3).
Комментарий: оценка уровня клинического улучшения — это главная цель предлагаемой схемы. Изменение ЛПИ на 0,1 не предназначено исполнять роль косвенного доказательства проходимос-
Таблица 6.2. Рекомендуемая шкала изменения в клиническом статусе
ти шунта, а применяется лишь как свидетельство гемодинамического улучшения для того, чтобы избежать оценки только на основании симптоматического улучшения.
Малая ампутация позволяет сохранить функционально активную стопу и ходить без протеза, допускается применение ортопедической обуви. В группу малых ампутаций входят ампутации пальцев или трансметатарсальные резекции стопы. Более высокие ампутации по Syme или Chopart относятся уже к группе больших ампутаций. Непрогнозируемая малая ампутация после реваскуляризации конечности без трофических нарушений будет рассматриваться как осложнение и неудача лечения, тогда как реваскуляриза-ция у больного с язвенно-некротическим поражением, позволившая выполнить малую ампутацию, будет расцениваться как успех и сохранение конечности.
Реваскуляризации, позволяющие достичь заживления раны после ампутации голени, когда была показана ампутация выше коленного сустава, несмотря на частичное сохранение конечности, не попадают под определение "сохраняющих конечность" по этим стандартам.
Наконец, в исследованиях по заживлению ишемических язв только полное и окончательное закрытие раны может быть включено в группу сохранения конечности. Уменьшение размеров язвы разрешено использовать в качестве конечной точки исследования только в случае исследований лекарственных препаратов небольшой продолжительности.
Гемодинамический успех или неудача. Увеличение ЛПИ больше 0,1 после выполненной реваскуляризации расценивается как "гемодинамический успех. Термин "гемодинамическая неудача' используется для обозначения отсутствия гемодинами-чески значимого улучшения после реваскуляризации: прирост ЛПИ менее 0,1.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1085 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|