Техника операций на брюшной аорте
Протезирование аорты. После системной гепаринизации при низкой и средней окклюзии аорту выделяют, пережимают и пересекают тотчас
выше места окклюзии. Окклюзиро-ванный дистальный сегмент аорты не удаляют, а прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза. Проксимальный анастомоз выполняют мононитью 3/0 непрерывным об-вивным швом. При небольшом диаметре аорты накладывают косой анастомоз, при этом рассекают переднюю стенку аорты. Если аорта пережата вертикально сверху, заднюю губу анастомоза формируют на расстоянии или первый шов начинают с середины задней стенки аорты. При наложении шва на расстоянии накладывают швы на всю заднюю полуокружность с выколом с одной стороны на аорте, а с другой — на наружной стороне протеза, после чего нитку затягивают по линии анастомоза.
Если зажим наложен поперечно, то шов удобнее начинать с дальнего угла. При этом протез отводят кверху и заднюю стенку шьют снизу. Переднюю стенку прошивают вторым концом нити. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и замачивают в крови основную браншу. Проверяют герметичность анастомоза. При необходимости (прорезывание швов, резко истонченная задняя стенка) заднюю
стенку укрепляют П-образными дополнительными швами обязательно на тефлоновой прокладке.
При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэкто-мию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При узкой аорте также целесообразно продольное рассечение передней стенки аорты для наложения широкого косого анастомоза с протезом, который также срезают косо.
При высокой окклюзии аорты предпочтительнее использовать тора-кофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из интер-нального сегмента аорты (рис. 6.12). Аорту пересекают на 3—4 см ниже устьев почечных артерий и ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзирован-ной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий и почечные артерии. Окклюзированную аорту про-
Рис. 6.12. Особенности техники операции при высокой окклюзии аорты.
4 - 4886
дольно рассекают по левой боковой стенке. Выполняют открытую эндар-терэктомию из аорты и устьев почечных артерий. Аортотомическое отверстие ушивают для того, чтобы переложить зажим ниже уровня почечных артерий. Это значительно уменьшает время ишемии почек. После этого накладывают анастомоз с протезом по типу конец в конец.
Аортобедренное шунтирование. При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу "конец в бок". Аорту выделяют выше и на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии. При этом достаточно выделить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. При проходимости нижней брыжеечной артерии на нее накладывают "бульдожку". При проходимых поясничных артериях дис-тальный зажим накладывают снизу косо по задней поверхности аорты. Возвожно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Однако это лимитирует возможность выполнения эндартерэктомии из аорты (при наличии пристеночных тромбов или распадающейся бляшки) и затрудняет наложение анастомоза при аорте небольших размеров. Аорту рассекают по передней стенке. При обнаружении в аорте глыб кальция или пристеночных тромбов их удаляют. Протез срезают косо и накладывают косой анастомоз по типу "конец в бок" между аортой и протезом. Анастомоз начинают шить с дисталь-ного угла. Сначала сшивают дальнюю от хирурга стенку. На этом этапе требуется осторожность, чтобы не подхватить в шов устье нижней брыжеечной артерии. Длина проксимального анастомоза 30—40 мм. Перед окончанием наложения проксимального анастомоза проверяют проходимость по нижней брыжеечной артерии, снимая с нее "бульдожку" и тотчас накладывая ее вновь. После окончания анастомоза на короткое время
ослабляют зажим на аорте и проверяют его герметичность. В момент пробного кровопускания протез замачивают кровью, которую затем тщательно удаляют из браншей протеза отсосом. Пережимают у основания бран-ши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кровоток по нижним конечностям. Снимают "бульдожку" с нижней брыжеечной артерии.
Следующий этап — создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Для этого корнцангом с влажным тупфером со стороны разреза на бедре и указательным пальцем со стороны брюшной полости тупо формируют тоннель. Мочеточники должны остаться над протезом. Бранши должны лечь над подвздошными артериями. В момент проведения корнцанга важно не повредить огибающие вены. Для этого из бедренного доступа перевязывают видимые огибающие вены, перекидывающиеся над бедренной артерией. Чтобы слева не пройти через брыжейку сигмовидной кишки, корнцанг следует проводить вдоль стенок таза, при этом ассистент поднимает сигмовидную кишку.
Корнцангом захватывают бранши протеза и, контролируя перекручивание, протаскивают их по сформированному тоннелю на бедра, при этом бранши должны быть предварительно замочены кровью. Повторно из них удаляют кровь отсосом.
После выведения браншей на бедро приступают к формированию дис-тальных анастомозов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована и по общим бедренным артериям отсутствует антеградный кровоток, накладывают по типу конец в конец. При сохраненном антеградном кровотоке дистальный анастомоз целесообразно накладывать дистальный анастомоз по типу конец в бок с бедренной артерией. Перед наложением дистального анастомоза протез хорошо натягивают и проверяют его ход, чтобы избежать избытка и перекрута бранши протеза. Выбирают место
предполагаемого анастомоза. При окклюзии у устья поверхностной бедренной артерии ее отсекают, при наличии короткой бляшки в устье бедренной артерии последнюю рассекают ниже бляшки и производят открытую эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. В случае пролонгированного поражения, если дистальная часть бляшки не сходит на нет, интиму в дистальном отделе фиксируют узловыми или П-образ-ными швами. Выполнение эверси-онной или закрытой эндартерэкто-мии опасно, поскольку фрагментация отслойки интимы в дистальном отделе может повлечь за собой тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде. Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов и кусочков интимы.
Все раны послойно ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах. Возможно дренирование забрю-шинного пространства проведением дренажа по ходу подвздошной кости под сигмовидной кишкой.
Экстраанатомические реконструкции при окклюзии аортоподвздош-ного сегмента выполняют при крайне тяжелом состоянии больного, при инфекции аортобедренного трансплантата, при невозможности выполнения тромбэктомии из браншей протеза при реокклюзиях.
По определенным показаниям применяют подмышечно-бедренное, то-ракобедренное и шунтирование через foramen obturatorium.
Из экстраанатомических вмешательств при первичном одностороннем поражении подвздошных артерий чаще применяют бедренно-бед-ренное или подвздошно-бедренное перекрестное шунтирование. Для этого обе бедренные артерии обнажают в верхней трети (см. операции на артериях нижних конечностей). Тупым путем формируют тоннель над лоном. Накладывают анастомоз по типу конец протеза в бок артерии — до-
нора. Возможно наложение С-образ-ного шунта, т.е. анастомозы на обеих конечностях накладывают на одном уровне. Носок анастомозов на обеих сторонах расположен дистально, а дуга протеза выгнута кверху.
Рис. 6.13.Варианты перекрестного шунтирования.
| а — С-образный; б — S-образный.
| Второй вариант перекрестного шунта — S-образный шунт. В этих случаях проксимальный анастомоз накладывают выше дистального (возможен вариант наложения проксимального анастомоза с наружной подвздошной артерией или общей бедренной артерией), носок анастомоза на здоровой артерии располагают проксимально, а на стороне поражения — дистально. Шунт принимает S-образный вид (рис. 6.13, а, б). Сравнительные исследования не вы-
4*
явили статистически достоверных различий в проходимости С- и S-образ-ных перекрестных шунтов. В обоих случаях предпочтительнее использование армированных трансплантатов.
Профундопластика. Пластику глубокой артерии бедра (профундопластика) выполняют чаще в сочетании с аортобедренным или подвздошно-бедренным шунтированием. Изолированное вмешательство на глубокой артерии бедра показано больным с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и отсутствием дистального русла при наличии гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра.
Глубокую артерию бедра (ГБА) обнажают из того же доступа, что и бедренную артерию, кожный разрез продолжают в дистальном направлении. Ключом к выделению глубокой артерии на протяжении является перевязка огибающей вены, которая перекидывается через ГБА. После этого, как правило, удается обнажить ГБА на протяжении до 10—12 см. Дистальнее этого сегмента ГБА проходит позади длинной приводящей мышцы, волокна которой при необходимости пересекают. Протяженность поражения глубокой бедренной артерии определяют пальпаторно и по внешнему виду просвечивающей сквозь сосуд желтоватой атероскле-ротической бляшки. После мобилизации артерии на ее ветви накладывают держалки.
Используют различные методики профундопластики.
Эндартерэктомия и расширяющая пластика глубокой артерии бедра. Рассекают глубокую бедренную артерию до неизмененного или мало-измененного участка. При наличии в просвете выраженного атеросклероза с гемодинамически значимыми препятствиями производят эндар-терэктомию. Для этого лопаточкой отслаивают бляшку и поперечно пересекают ее на уровне проксимального участка артериотомического отверстия, в дистальном направлении
бляшку отслаивают до неизмененной интимы. Из мелких ветвей глубокой артерии бедра выполняют эверсион-ную эндартерэктомию. Предложенная различными авторами [Шалимов А.А., Дрюк Н.Я., 1979] полуоткрытая эндартерэктомия из основного ствола глубокой артерии бедра опасна возможностью заворота интимы в дистальном отделе и развития тромбоза. При невозможности полного удаления бляшки из артериотомического разреза последний продлевают в дистальном направлении. Если бляшка не сходит на нет, ее фиксируют по линии отсечения узловыми или П-об-разными швами. После завершения эндартерэктомии в образовавшееся артериотомическое отверстие вшивают аутовенозную заплату или косо срезанную браншу аортобедренного протеза.
Создание общего соустья. Эту методику используют при проходимой поверхностной бедренной артерии и наличии короткого стеноза в устье глубокой артерии бедра. Рассекают смежные стенки поверхностной и глубокой артерий бедра. После эндартерэктомии сшивают заднюю стенку новой бифуркации бедренной артерии непрерывным швом. Пластика передней губы анастомоза может осуществляться косо выкроенной передней стенкой аллопротеза или другими материалами (твердая мозговая оболочка, ксеноперикард, политет-рафлюрэтилен). Возможно сшивание передней стенки глубокой и поверхностной бедренных артерий.
Аутоартериальную пластику глубокой артерии бедра выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии. Глубокую артерию рассекают по стенке, направленной к поверхностной бедренной артерии до неизмененного ее участка. Поверхностную бедренную артерию отсекают на 1—2 см дистальнее разреза на глубокой артерии бедра. Рассекают стенку, направленную в сторону ГБА. Из окклюзированной поверхностной бедренной артерии производят эн-
дартерэктомию, после чего артерию сшивают с артериотомическим отверстием на ГБА.
В ближайшем послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: тромбоз, кровотечение и инфекция трансплантата. Частота ранних реопераций по поводу тромбозов и кровотечений не превышает 1—2 %.
Профилактику реологических нарушений в ближайшем послеоперационном периоде проводят дезагре-гантами. Гепаринотерапию не применяют ввиду опасности кровотечения из тканных протезов.
У больных с высоким риском кар-диальных осложнений используют низкомолекулярный гепарин, жидкий нитроглицерин, ограничение жидкости и отрицательный водный баланс.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1257 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|