Осложненные аневризмы брюшной аорты
К осложненным аневризмам брюшной аорты относятся разрыв (неполный и полный) и тромбоз аневриз-матического мешка. Разрыв аневризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хи-
рургическои помощи сопровождается стопроцентной летальностью.
Первая неудачная попытка коррекции осложненной аневризмы (разобщение аневризматической аорто-кавальной фистулы) была предпринята Lahman в 1935 г. Мировой приоритет первой успешной операции при разрыве аневризмы брюшной аорты принадлежит Bahnson (1953).
М.Д.Князев и Н.Н.Малиновский в 1966 г. впервые в России с успехом произвели резекцию аневризмы брюшной аорты при разрыве ее в за-брюшинное пространство.
Несмотря на то что за последние десятилетия число операций при осложненных аневризмах брюшной аорты увеличилось почти в два раза, совокупный положительный опыт хирургического лечения таких больных намного меньше, чем при плановых вмешательствах. Если учесть, что до поступления в стационар правильный диагноз не был установлен более чем у 60 % больных, то очевидна главная причина: отсутствие настороженности и знаний практических врачей в отношении этого грозного заболевания.
Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с угрожающим или неполным разрывом имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массивного кровотечения, операции сопровождаются гораздо меньшей летальностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.
Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии, и является закономерным исходом этого заболевания. Для разрыва аневризмы необходимы два главных ус-
3 - 4886
ловия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматичес-кого мешка и гемодинамические нарушения (прогрессивно увеличивающееся боковое давление крови на его стенку). Нередко возникновение разрыва является первым признаком асимптомно протекавших аневризм.
Клиническая картина осложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от формы и локализации разрыва, но при всех вариантах основным клиническим признаком является болевой синдром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с неполным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живота, чаще слева, и иррадиирует в поясницу, паховую область и промежность. В брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Если больной наблюдался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности при ее пальпации.
У большинства больных происходит прорыв аневризмы в забрюшин-ное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на третьем — в свободную брюшную полость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.
Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюшной аорты не приводит к моментальной смерти. Лишь 13 % из них погибают в течение первых 6 ч, 45 % живут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого периода связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертен-зии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного. Наоборот,
коллапс может быть положительным фактором, так как при низком артериальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кровотечение.
Клиническая симптоматика и течение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симптомов: боль, пульсирующее образование в животе и гипотония.
При прорыве аневризмы в забрю-шинное пространство больные отмечают внезапное появление или усиление болей в животе, пояснице. Локализация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома распространяется книзу и достигает малого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, половые органы. При высоком расположении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важным обстоятельством является то, что у большей части больных интенсивность болевого синдрома не соответствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перито-неальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффуз-но вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объясняется, с одной стороны, небольшим (обычно около 200 мл) количеством крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и сплетений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнаружение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся образование изменяется в размерах.
Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюшной аорты играют признаки внутреннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства
больных синдром кровопотери выражен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство происходит сравнительно медленно. Наиболее острые проявления кровопотери (коллапс, потеря сознания) наблюдаются лишь у 20 % больных.
Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотен-зии. Окончательный разрыв со смертельным кровотечением может наступить через различные промежутки времени. Поздними признаками состоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.
Важно подчеркнуть, что у большинства больных с разрывом аневризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на основании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.
При внутрибрюшном разрыве, когда быстро развиваются симптомы острого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выявляется свободная жидкость. Вследствие гипотонии обычно наблюдается олигурия или анурия.
Прорыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области. Выражены признаки про-
фузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. Более поздними симптомами являются дегтеобразный стул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезненное пульсирующее образование в брюшной полости с шумовой симптоматикой над ним. У большинства больных с аорто-кишечными свищами первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них живет более суток.
При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по право-желудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Патогно-моничным симптомом является внезапное появление грубого систолоди-астолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мурлыканья". Указанные симптомы неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.
Расслаивающая аневризма брюшной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением расслоения грудного отдела аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипер-тензия. В течении данного осложнения принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву интимы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Внезапно появляются сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие и болезненность при пальпации. Этот период длится от нескольких
3*
минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением, обычно фатальным. В ряде случаев при расслоении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висцеральных артерий развивается клиника острой ишемии органов желудочно-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключения из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с расстройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пульсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом многие авторы выделяют острую и хроническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аорты наблюдается у 10—20 % больных.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Знание клинической симптоматики и тщательное исследование больных во многих случаях позволяют правильно установить диагноз осложненной аневризмы брюшной аорты. Тем не менее до 60 % больных с этой патологией оперируются с ошибочным диагнозом, а значительная часть больных погибают в терапевтических, неврологических и прочих стационарах от нераспознанного разрыва. Наиболее часто неправильно диагностируются острый панкреатит, инфаркт и непроходимость кишечника, инфаркт миокарда, почечная колика, острый радикулоневрит.
Установлению правильного диагноза помогают специальные методы исследования, среди которых предпочтительны неинвазивные методики. Высокой информативностью обладают ультразвуковое сканирование
и особенно компьютерная и магнитно-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. В ряде случаев необходимым исследованием (для выяснения состояния висцеральных ветвей аорты) является рентгеноконтрастная аор-тография, однако при крайне тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике она не используется.
Для экстренных ситуаций в условиях неспециализированного стационара для диагностики осложненных аневризм целесообразно ультразвуковое исследование брюшной полости.
Таким образом, основное значение в распознавании осложненных аневризм брюшной аорты принадлежит современным методам неинва-зивной лучевой диагностики. При дуплексном поперечном и продольном сканировании с большой точностью можно определить локализацию, форму, размеры аневризмы, наличие надрыва, разрыва или расслоения ее стенки; обнаружить забрюшинную гематому; судить о состоянии висцеральных ветвей и наличии патологии подвздошных артерий.
Компьютерная томография обладает наибольшей разрешающей способностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние стенки аневризматического мешка, локализацию и протяженность разрывов или расслоений. Информация, полученная с помощью КТ, позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений аневризмы, и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству.
Магнитно-резонансная и спиральная томография, проведенные в традиционном и ангиографическом варианте, позволяют получить пространственное изображение аневризмы аорты и ее ветвей путем построения многомерной реконструкции сосудов и выбрать оптимальный объем и метод хирургической операции.
В некоторых случаях помощь в диагностике и дифференциальной диа-
гностике осложненных аневризм от острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия, при которой выявляется кровь в брюшной полости, гематома в брыжейке кишечника и забрюшинной клетчатке.
При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстренная операция, являющаяся единственным способом спасти больного. Успех ее зависит от соблюдения ряда важных условий:
1) при наличии геморрагического шока до операции не следует стремиться к полному восполнению кро-вопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.;
2) по этой же причине необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению внутрибрюшно-го давления, способствующего кровотечению (промывание желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);
3) к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после полной готовности хирургов к эстрен-ной лапаротомии и остановке кровотечения, так как при наркозе вследствие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилиться. При возможности для уменьше-
ния кровопотери через бедренную или подмышечную артерию в аорту проксимальнее аневризмы устанавливают баллонный катетер Фолея, обтурирующий ее просвет.
Оперативное вмешательство при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты в техническом отношении идентично плановой операции при этой патологии. Первоочередная и основная задача — остановка кровотечения поперечным пережатием аорты выше аневризмы, после чего осуществляют полную программу мероприятий по восстановлению гомеостаза. При обширной имбиби-ции забрюшинной клетчатки кровью, нарушенных взаимоотношениях и затруднении в ориентировке целесообразно не вскрывать задний листок париетальной брюшины и, не удаляя гематому (рецидив кровотечения), пережать аорту под диафрагмой рукой или тупфером, вскрыть аневризматический мешок и быстро ввести баллонный катетер в просвет аорты и обтурировать ее просвет. В отдельных случаях для временной остановки кровотечения через отдельный разрез пережимают грудную аорту над диафрагмой. Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутри-мешковом протезировании аорты трансплантатом (рис. 6.9). Для про-
| Рис. 6.9. Операция при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты.
филактики интоксикации и гнойных осложнений в послеоперационном периоде следует максимально удалить гематому.
Технические особенности операции при разрыве аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку заключаются в том, что следует избегать выделения как анев-ризматического мешка, так и двенадцатиперстной кишки, что обычно усиливает кровотечение. После остановки кровотечения пальцевым прижатием фистулы через стенку кишки и выключения аневризмы из кровотока она резецируется и выполняется протезирование аорты. Затем ликвидируется кишечная фистула путем ушивания стенки двенадцатиперстной кишки трехрядным швом с обязательной фиксацией большого сальника между протезом и кишкой для профилактики рецидива фистулы.
При разрыве аневризмы в нижнюю полую вену особенности техники оперативного вмешательства состоят в первоначальной обтурации просвета аорты и наружной компрессии нижней полой вены выше и ниже фистулы, широком вскрытии мешка и ушивании дефекта стенки нижней полой вены изнутри аорты. Перед наложением последних швов обязательно осуществляют пуск кровотока вначале из дистального, а затем проксимального сегмента нижней полой вены. Это необходимо для вымывания возможных тромбов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
После операции больной в течение нескольких часов остается на управляемом дыхании. В этот период времени под мониторным контролем показателей центральной гемодинамики производится компенсация операционной кровопотери и нарушений водно-электролитного баланса. Экстубация производится при условии полной стабилизации гомеостаза и нормальных показателях газообмена.
Для профилактики сердечно-легочной недостаточности необходимо поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания, контроль и коррекция водно-электролитного баланса. При необходимости назначают коронароли-тическую и кардиальную терапию. Вследствие длительной доопераци-онной гипотензии, массивной кровопотери и гемотрансфузии после операции у больных часто наблюдается острая почечная недостаточность. В зависимости от степени ее выраженности на фоне коррекции гомеостаза проводят стимуляцию диуреза (эуфиллин, лазикс) или гемодиализ. Необходимо подчеркнуть, что следует воздержаться от гепари-нотерапии ввиду возможности образования обширных гематом, нарастания интоксикации и почечной недостаточности. Более целесообразно назначение антиагрегантной и спазмолитической терапии, улучшающих микроциркуляцию и периферическое кровообращение. В течение недели продолжают введение антибиотиков. Большое значение придают активной стимуляции кишечника и ранней активизации больных.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1217 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|