АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложненные аневризмы брюшной аорты

Прочитайте:
  1. A- Состояние двубрюшной мышцы
  2. III) Средний и нижний этажи брюшной полости
  3. IV) Ветви брюшной аорты
  4. IV) Лимфатические сосуды и узлы органов брюшной полости
  5. S: Plica umbilicalis lateralis передней брюшной стенки покрывает
  6. VII. Инфекции брюшной полости
  7. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
  8. АГ при коартации аорты
  9. Анастомозы между висцеральными ветвями брюшной аорты
  10. Анатомия мышц живота. Их функции. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота. Слабые места передней стенки брюшной полости.

К осложненным аневризмам брюш­ной аорты относятся разрыв (непол­ный и полный) и тромбоз аневриз-матического мешка. Разрыв анев­ризмы наиболее частое и тяжелое осложнение данного заболевания и при отсутствии своевременной хи-


рургическои помощи сопровождает­ся стопроцентной летальностью.

Первая неудачная попытка кор­рекции осложненной аневризмы (ра­зобщение аневризматической аорто-кавальной фистулы) была предпри­нята Lahman в 1935 г. Мировой приоритет первой успешной операции при разрыве аневризмы брюшной аорты принадлежит Bahnson (1953).

М.Д.Князев и Н.Н.Малиновский в 1966 г. впервые в России с успехом произвели резекцию аневризмы брюшной аорты при разрыве ее в за-брюшинное пространство.

Несмотря на то что за последние десятилетия число операций при ос­ложненных аневризмах брюшной аорты увеличилось почти в два раза, совокупный положительный опыт хирургического лечения таких боль­ных намного меньше, чем при пла­новых вмешательствах. Если учесть, что до поступления в стационар пра­вильный диагноз не был установлен более чем у 60 % больных, то очевид­на главная причина: отсутствие на­стороженности и знаний практичес­ких врачей в отношении этого гроз­ного заболевания.

Выделение среди осложненных аневризм брюшной аорты форм с уг­рожающим или неполным разрывом имеет важное практическое значение, так как ранние, до развития массив­ного кровотечения, операции сопро­вождаются гораздо меньшей леталь­ностью. Больные с подозрением на этот вид осложнения должны быть немедленно госпитализированы в ангиохирургическое отделение для экстренной операции.

Неполный разрыв — это надрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы, иног­да с дистальной фенестрацией в об­ласти бифуркации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени всегда становится полным, особенно при наличии артериальной гипертензии, и является закономерным исходом этого заболевания. Для разрыва анев­ризмы необходимы два главных ус-


3 - 4886


ловия: деструктивно-некротические изменения в стенке аневризматичес-кого мешка и гемодинамические на­рушения (прогрессивно увеличиваю­щееся боковое давление крови на его стенку). Нередко возникновение раз­рыва является первым признаком асимптомно протекавших аневризм.

Клиническая картина осложнен­ных аневризм брюшной аорты раз­нообразна и зависит от формы и ло­кализации разрыва, но при всех ва­риантах основным клиническим признаком является болевой синд­ром. Предвестниками разрыва может быть усиление болей на фоне появ­ления значительной болезненности и "вколоченности" аневризмы при пальпации. Обычно у больных с не­полным разрывом аорты отмечаются резкие боли "морфинного" характера без коллапса и нарастающей анемии. Боль локализуется в середине живо­та, чаще слева, и иррадиирует в по­ясницу, паховую область и промеж­ность. В брюшной полости опреде­ляется пульсирующее образование, над которым выслушивается систо­лический шум. Если больной наблю­дался ранее, то можно отметить уве­личение аневризмы и появление бо­лезненности при ее пальпации.

У большинства больных происхо­дит прорыв аневризмы в забрюшин-ное пространство (65—85 %). На втором месте (26 %) стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку, на тре­тьем — в свободную брюшную по­лость (14—23 %) и наиболее редко — в нижнюю полую вену.

Очень важно, что у большинства больных разрыв аневризмы брюш­ной аорты не приводит к моменталь­ной смерти. Лишь 13 % из них поги­бают в течение первых 6 ч, 45 % жи­вут до 24 ч, 36 % — от 1 до 6 дней, а 6 % — даже до 9 дней с момента разрыва. Длительность этого перио­да связана с локализацией разрыва и наличием артериальной гипертен-зии. Высокое артериальное давление способствует большей кровопотере и быстрой смерти больного. Наоборот,


коллапс может быть положительным фактором, так как при низком арте­риальном давлении образовавшийся тромб в состоянии временно закрыть место разрыва и приостановить кро­вотечение.

Клиническая симптоматика и те­чение разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь зависят от локализации данного осложнения. Наиболее характерна триада симпто­мов: боль, пульсирующее образова­ние в животе и гипотония.

При прорыве аневризмы в забрю-шинное пространство больные отме­чают внезапное появление или усиле­ние болей в животе, пояснице. Лока­лизация и иррадиация боли зависят от распространения гематомы. Так, если образовавшаяся гематома рас­пространяется книзу и достигает ма­лого таза, то характерна иррадиация болей в паховую область, бедро, по­ловые органы. При высоком располо­жении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще в область сердца. Важ­ным обстоятельством является то, что у большей части больных интен­сивность болевого синдрома не соот­ветствует объективным данным со стороны брюшной полости, которые выражены весьма умеренно. Перито-неальные симптомы отсутствуют или слабоположительны, живот диффуз-но вздут, малоболезненный при пальпации. Это несоответствие объ­ясняется, с одной стороны, неболь­шим (обычно около 200 мл) количес­твом крови в свободной брюшной полости, а с другой — значительной компрессией нервных стволов и спле­тений в забрюшинном пространстве. Важным симптомом является обнару­жение пульсирующего образования в брюшной полости, причем контуры аневризмы становятся нечеткими, а само ранее пальпировавшееся обра­зование изменяется в размерах.

Решающую роль в установлении диагноза разрыва аневризмы брюш­ной аорты играют признаки внут­реннего кровотечения, выраженные в различной степени. У большинства



больных синдром кровопотери выра­жен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство проис­ходит сравнительно медленно. На­иболее острые проявления кровопо­тери (коллапс, потеря сознания) на­блюдаются лишь у 20 % больных.

Прорыв аневризмы в забрюшин­ное пространство нередко протекает в два этапа: вначале небольшой разрыв обычно левой заднебоковой стенки аневризмы тампонируется сгустками крови на фоне развившейся гипотен-зии. Окончательный разрыв со смер­тельным кровотечением может насту­пить через различные промежутки времени. Поздними признаками со­стоявшегося кровотечения могут быть обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах.

Важно подчеркнуть, что у боль­шинства больных с разрывом анев­ризмы брюшной аорты установить правильный диагноз можно на осно­вании обычных клинических данных: у 80 % из них имеются боли в животе и пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюшной полости; в 65 % случаев наблюдается быстрое увеличение размеров образования; у 70 % больных имеется анемия.

При внутрибрюшном разрыве, ког­да быстро развиваются симптомы ос­трого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. Обращают на себя внимание резкая бледность больного, холодный пот. Пульс частый, нитевидный, артери­альное давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости выяв­ляется свободная жидкость. Вслед­ствие гипотонии обычно наблюдает­ся олигурия или анурия.

Прорыв аневризмы в органы же­лудочно-кишечного тракта чаще все­го происходит в двенадцатиперстной кишке. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области. Выражены признаки про-


фузного желудочно-кишечного кро­вотечения: внезапный коллапс, кро­вавая рвота. Более поздними симпто­мами являются дегтеобразный стул, анемия. При осмотре больного, как правило, обнаруживается болезнен­ное пульсирующее образование в брюшной полости с шумовой симп­томатикой над ним. У большинства больных с аорто-кишечными свища­ми первое кровотечение не бывает смертельным и половина из них жи­вет более суток.

При прорыве аневризмы в ниж­нюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по право-желудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Патогно-моничным симптомом является вне­запное появление грубого систолоди-астолического шума, который прово­дится по току венозной крови, и дрожания по типу "кошачьего мур­лыканья". Указанные симптомы не­уклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и смерти больных через несколько дней с момента появления первых симптомов.

Расслаивающая аневризма брюш­ной аорты в абсолютном большинстве случаев является продолжением рас­слоения грудного отдела аорты. Воз­никновению расслаивающей аневриз­мы способствует артериальная гипер-тензия. В течении данного осложне­ния принято выделять два периода. Первый соответствует разрыву инти­мы и образованию интрамуральной гематомы с диссекцией стенки аорты на том или ином протяжении. Вне­запно появляются сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождаю­щиеся тошнотой, рвотой. Развивает­ся коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюши­ны, в дальнейшем появляются взду­тие и болезненность при пальпации. Этот период длится от нескольких


 


3*



минут до нескольких часов. Второй период наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с мас­сивным кровотечением, обычно фа­тальным. В ряде случаев при рассло­ении брюшной аорты вследствие сдавления устий почечных и висце­ральных артерий развивается клини­ка острой ишемии органов желудоч­но-кишечного тракта, вазоренальной гипертензии. Вследствие выключе­ния из кровообращения поясничных и корешковых артерий возможны неврологические нарушения с рас­стройством функции органов таза и нижних конечностей (параплегия). В момент разрыва больные отмечают усиление болей в животе, пояснице, паховой области. Быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Прогрессируют слабость, одышка, удушье. Брюшная стенка на­пряжена, болезненна при пальпации. В брюшной полости определяется пу­льсирующее образование. По времени между первым и вторым этапом мно­гие авторы выделяют острую и хро­ническую формы этого осложнения. Хроническое течение расслоения аор­ты наблюдается у 10—20 % больных.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Знание клинической симптоматики и тщательное исследо­вание больных во многих случаях поз­воляют правильно установить диагноз осложненной аневризмы брюшной аорты. Тем не менее до 60 % больных с этой патологией оперируются с ошибочным диагнозом, а значитель­ная часть больных погибают в тера­певтических, неврологических и про­чих стационарах от нераспознанного разрыва. Наиболее часто неправиль­но диагностируются острый панкреа­тит, инфаркт и непроходимость ки­шечника, инфаркт миокарда, почеч­ная колика, острый радикулоневрит.

Установлению правильного диа­гноза помогают специальные методы исследования, среди которых пред­почтительны неинвазивные методи­ки. Высокой информативностью об­ладают ультразвуковое сканирование


и особенно компьютерная и магнит­но-резонансная томография, не требу­ющая специальной подготовки боль­ных. В ряде случаев необходимым исследованием (для выяснения со­стояния висцеральных ветвей аорты) является рентгеноконтрастная аор-тография, однако при крайне тяже­лом состоянии больного и неста­бильной гемодинамике она не ис­пользуется.

Для экстренных ситуаций в усло­виях неспециализированного стаци­онара для диагностики осложненных аневризм целесообразно ультразвуко­вое исследование брюшной полости.

Таким образом, основное значе­ние в распознавании осложненных аневризм брюшной аорты принадле­жит современным методам неинва-зивной лучевой диагностики. При дуплексном поперечном и продоль­ном сканировании с большой точнос­тью можно определить локализацию, форму, размеры аневризмы, наличие надрыва, разрыва или расслоения ее стенки; обнаружить забрюшинную гематому; судить о состоянии висце­ральных ветвей и наличии патологии подвздошных артерий.

Компьютерная томография обла­дает наибольшей разрешающей спо­собностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние стенки аневризматического мешка, локали­зацию и протяженность разрывов или расслоений. Информация, получен­ная с помощью КТ, позволяет четко выявить изменения, предшествующие развитию осложнений аневризмы, и определить показания к экстренному хирургическому вмешательству.

Магнитно-резонансная и спираль­ная томография, проведенные в тра­диционном и ангиографическом ва­рианте, позволяют получить про­странственное изображение анев­ризмы аорты и ее ветвей путем пост­роения многомерной реконструкции сосудов и выбрать оптимальный объ­ем и метод хирургической операции.

В некоторых случаях помощь в диа­гностике и дифференциальной диа-



гностике осложненных аневризм от острых заболеваний органов брюш­ной полости оказывает лапароско­пия, при которой выявляется кровь в брюшной полости, гематома в бры­жейке кишечника и забрюшинной клетчатке.

При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстрен­ная операция, являющаяся единс­твенным способом спасти больного. Успех ее зависит от соблюдения ряда важных условий:

1) при наличии геморрагического шока до операции не следует стре­миться к полному восполнению кро-вопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериаль­ное давление выше 80 мм рт.ст.;

2) по этой же причине необходимо исключить все мероприятия, приво­дящие к повышению внутрибрюшно-го давления, способствующего крово­течению (промывание желудка, очис­тительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря);

3) к введению в наркоз и интуба­ции больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после пол­ной готовности хирургов к эстрен-ной лапаротомии и остановке крово­течения, так как при наркозе вследс­твие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилить­ся. При возможности для уменьше-


ния кровопотери через бедренную или подмышечную артерию в аорту проксимальнее аневризмы устанав­ливают баллонный катетер Фолея, обтурирующий ее просвет.

Оперативное вмешательство при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты в техническом отно­шении идентично плановой опера­ции при этой патологии. Первооче­редная и основная задача — остановка кровотечения поперечным пережа­тием аорты выше аневризмы, после чего осуществляют полную програм­му мероприятий по восстановлению гомеостаза. При обширной имбиби-ции забрюшинной клетчатки кро­вью, нарушенных взаимоотношени­ях и затруднении в ориентировке це­лесообразно не вскрывать задний листок париетальной брюшины и, не удаляя гематому (рецидив кровотече­ния), пережать аорту под диафраг­мой рукой или тупфером, вскрыть аневризматический мешок и быстро ввести баллонный катетер в просвет аорты и обтурировать ее просвет. В отдельных случаях для временной остановки кровотечения через отде­льный разрез пережимают грудную аорту над диафрагмой. Хирургичес­кое вмешательство далее заключает­ся в резекции аневризмы и внутри-мешковом протезировании аорты трансплантатом (рис. 6.9). Для про-



Рис. 6.9. Операция при забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты.



филактики интоксикации и гнойных осложнений в послеоперационном периоде следует максимально уда­лить гематому.

Технические особенности опера­ции при разрыве аневризмы брюш­ной аорты в двенадцатиперстную кишку заключаются в том, что сле­дует избегать выделения как анев-ризматического мешка, так и две­надцатиперстной кишки, что обыч­но усиливает кровотечение. После остановки кровотечения пальцевым прижатием фистулы через стенку кишки и выключения аневризмы из кровотока она резецируется и вы­полняется протезирование аорты. Затем ликвидируется кишечная фис­тула путем ушивания стенки двенад­цатиперстной кишки трехрядным швом с обязательной фиксацией боль­шого сальника между протезом и кишкой для профилактики рециди­ва фистулы.

При разрыве аневризмы в ниж­нюю полую вену особенности техни­ки оперативного вмешательства со­стоят в первоначальной обтурации просвета аорты и наружной комп­рессии нижней полой вены выше и ниже фистулы, широком вскрытии мешка и ушивании дефекта стенки нижней полой вены изнутри аорты. Перед наложением последних швов обязательно осуществляют пуск кро­вотока вначале из дистального, а за­тем проксимального сегмента ниж­ней полой вены. Это необходимо для вымывания возможных тромбов и профилактики тромбоэмболии ле­гочной артерии.

После операции больной в тече­ние нескольких часов остается на управляемом дыхании. В этот пери­од времени под мониторным конт­ролем показателей центральной ге­модинамики производится компен­сация операционной кровопотери и нарушений водно-электролитно­го баланса. Экстубация производит­ся при условии полной стабилиза­ции гомеостаза и нормальных пока­зателях газообмена.


Для профилактики сердечно-ле­гочной недостаточности необходимо поддержание стабильной гемодина­мики, адекватного внешнего дыха­ния, контроль и коррекция водно-электролитного баланса. При необ­ходимости назначают коронароли-тическую и кардиальную терапию. Вследствие длительной доопераци-онной гипотензии, массивной кро­вопотери и гемотрансфузии после операции у больных часто наблюдает­ся острая почечная недостаточность. В зависимости от степени ее выра­женности на фоне коррекции го­меостаза проводят стимуляцию ди­уреза (эуфиллин, лазикс) или гемо­диализ. Необходимо подчеркнуть, что следует воздержаться от гепари-нотерапии ввиду возможности обра­зования обширных гематом, нарас­тания интоксикации и почечной не­достаточности. Более целесообразно назначение антиагрегантной и спаз­молитической терапии, улучшающих микроциркуляцию и периферичес­кое кровообращение. В течение не­дели продолжают введение антибио­тиков. Большое значение придают активной стимуляции кишечника и ранней активизации больных.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1217 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)