Техника хирургических вмешательств
Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуовальный разрез под паховой связкой. Положение больного — лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на ее уровне. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии артерии.
Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лимфатических узлов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. Рассекают фасци-альное влагалище сосудистого пучка. Общая бедренная артерия непосредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кнаружи и кпереди от одноименных вен.
Доступы к брюшной аорте. Общепринятым доступом к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям является лапа-ротомный чрезбрюшинный доступ (рис. 6.11, а). Иногда применяют за-брюшинный доступ по Робу (рис. 6.11, б). При высокой окклюзии аорты методом выбора является левосторонняя торакофренолюмботомия по девятому межреберью по А.В.Покровскому (1971). Преимущества чрез-брюшинного доступа связаны с лучшей экспозицией операционного поля. К недостаткам относятся более выраженные послеоперационные нарушения функции пищеварительно-
Рис. 6.11. Доступы к брюшной аорте, а — лапаротомный; б — по Робу.
го тракта в раннем послеоперационном периоде.
Лапаротомный доступ. При чрез-брюшинном доступе обычно производят полную срединную лапарото-мию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше и ниже пупка. После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний. Толстую и тонкую кишку отводят вправо, а сигмовидную кишку — влево. Рассекают задний листок брюшины. Для выделения аорты требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки. Ключом к ее мобилизации является пересечение связки Трейтца. При ее пересечении требуется осторожность. Слева от нее располагается нижняя брыжеечная вена. После пересечения связки Трейтца двенадцатиперстную кишку тупо отводят вправо и вверх. Мобилизуют только передне-боковую поверхность аорты выше и ниже нижней брыжеечной артерии. Пальпаторно определяют место каль-циноза и тромбоза аорты. При поражении терминального отдела аорты и низкой окклюзии аорты достаточно
выделить аорту на 2—3 см выше от-хождения нижней брыжеечной артерии. При высоком поражении (средняя или высокая окклюзия) брюшного отдела аорты выделяют левую почечную вену, которая перекидывается через аорту. Яичковую и надпо-чечниковую вены, впадающие в левую почечную вену соответственно по нижней и верхней полуокружности, лигируют и прошивают. Лигиру-ют также крупную поясничную вену, которая впадает по задней поверхности в левую почечную вену. Левую почечную вену отводят кверху. Мобилизуют аорту на уровне почечных артерий, а при необходимости до верхней брыжеечной артерии.
При выявлении одновременного поражения почечных артерий мобилизуют почечные артерии. Для выделения левой почечной артерии разрез заднего листка брюшины расширяют влево по нижнему краю поджелудочной железы, за которой открывается бессосудистая зона. Это позволяет обнажить на всем протяжении левую почечную артерию. Проксимальный отдел правой почечной артерии можно выделить у основания брыжейки. Для этого нижнюю полую вену отводят вправо, а левую почечную вену — кверху. Перевязывают две пары поясничных вен, мешающих отведению нижней полой вены вправо [Бенджамин, Дин, 1996].
Внебрюшинный доступ по Робу. Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы переднебоковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри. Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением контралатеральной прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии под-
вздошных артерий — на стороне поражения.
Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой подвздошной артерии опасно, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом месте левая общая подвздошная вена. От задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия. Обычно заднюю стенку аорты не выделяют.
Левосторонняя торакофренолюм-ботомия. Положение больного — на правом боку под углом 60°. Кожный разрез проводят на 3—4 см выше лонного сочленения в нижней части разреза по параректальной линии, далее по проекции девятого межре-берья до средней лопаточной линии. Рассекают межреберные мышцы. После выполнения торакотомии пересекают реберную дугу. Тупым путем проникают в забрюшинное пространство. Рассекают наружную, внутреннюю косые и поперечную мышцы. Тупым путем отделяют брюшную полость от задней поверхности диафрагмы и заднебоковой поверхности живота. Диафрагму рассекают полуовальным разрезом с использованием электрокаутера максимально близко к грудной стенке. У больных пониженного питания диафрагма может рассекаться на 3/4. Далее рассекают левые ножки диафрагмы, располагающиеся над аортой, после чего открывается торакоабдоминальный отдел аорты. Выделяют левую почечную артерию и накладывают на нее держалку. Этот доступ позволяет произвести эндартерэктомию из устьев почечных артерий, из интерре-нального и супраренального сегмента аорты, а также выполнить протезирование висцеральных артерий.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1740 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|