В аорте
Успех этой операции определяется двумя важнейшими условиями:
• достаточная длина резецированной почечной артерии для вшивания ее культи в аорту без натяжения и подвижность почки;
• отсутствие выраженных изменений стенки аорты в области формирования нового соустья.
Методика операции. Почечную артерию выделяют на всем протяжении из типичного торакофренолюмбо-томного доступа, прошивают, перевязывают и отсекают в области ее устья. Производят резекцию артерии на необходимом протяжении (линия пересечения — под углом к продольной оси сосуда). В интактном участке аорты, желательно ближе к месту первоначального устья, на боковой ее стенке формируют овальное окно площадью больше диаметра культи вшиваемой почечной артерии (рис. 6.28). После дополнительного продольного рассечения стенки почечной артерии последнюю вшивают в аортотоми-ческое отверстие под прямым или открытым книзу углом (обеспечение физиологически направленного кровотока) непрерывным обвивным швом монофиламетной нитью 5/0— 6/0. Контроль и порядок снятия зажимов обычные.
6.7.1.4. Протезирование почечной артерии
Данный вид реконструкции используют при отсутствии условий для вмешательств без использования дополнительного пластического материала. В качестве сосудистого заме-
Рис. 6.28. Резекция с реим-плантацией почечной артерии в аорту.
нителя предпочтение отдают аутоло-гичному материалу (обычно сегмент большой подкожной вены бедра) или протезам из политетрафторэтилена. Методика операции. После экс-плорации интерренального сегмента аорты и почечной артерии производят ее резекцию на необходимом
протяжении. Вначале накладывают сильно скошенный анастомоз культи артерии с трансплантатом (реверсированная вена или эксплантат) мононитью 6/0. В интактной зоне производят боковое отжатие боковой стенки аорты, где формируют овальное окно, превышающее площадь
Рис. 6.29. Аутовенозное протезирование почечной артерии.
поперечного сечения трансплантата, артерии с соблюдением двух основ-
Формируют проксимальный анасто- ных условий:
моз непрерывным обвивным швом 1) отсутствие патологических из-
мононитью 5/0—6/0. Контроль и менений чревного ствола и селезе-
пуск кровотока обычные (рис. 6.29). ночной артерии;
Выполнение шунтирующих опера- 2) отсутствие значительной разни-
ций на почечных артериях вследс- цы диаметров этих сосудов и доста-
твие их гемодинамической пороч- точная их длина,
ности (конкурирующий кровоток) Методика операции. Из левосто-
следует считать вынужденной мерой, роннего торакофренолюмботомного
Техника и условия их проведения доступа выделяют дистальную треть
аналогичны протезированию почеч- почечной артерии. Вскрывают брю-
ной артерии, однако вшивание шун- шинный мешок и от места отхожде-
та в стенку почечной артерии необ- Ния левой желудочно-сальниковой
ходимо производить под максималь- артерии в центральном направлении
но острым углом и ближе к месту выделяют селезеночную артерию,
окклюзии или стеноза для предуп- Следует тщательно коагулировать (пе-
реждения образования "слепого меш- ревязывать) все отходящие от нее
ка" с обычным в таких случаях тром- ветви, избегая травматизации подже-
бообразованием. лудочной железы. После мобилиза ции и пересечения в области ворот
6.7.1.5. Спленореналъный анастомоз селезенки (до отхождения желудоч но-сальниковой артерии) селезеноч-
Эта операция хронологически яви- ную артерию низводят и ретропери-
лась первой в мире реконструкцией тонеально анастомозируют с резеци-
почечной артерии при вазореналь- рованной почечной артерией по типу
ной гипертензии. Она была выпол- конец в конец (рис. 6.30). Анастомоз
нена в 1949 г. Thompson и Smithwik. должен быть косым, шов — непре-
Данный вид реваскуляризации рывный обвивной нитью 6/0. При
почки используется при любой эти- возникновении натяжения между
Рис. 6.30.Наложение спленоренального анастомоза.
| ологии поражения левой почечной концами селезеночной и почечной
артерии вшивают надставку из реверсированного сегмента большой подкожной вены бедра или синтетического трансплантата. Селезенку не удаляют. Восстанавливают целостность брюшины. Рану послойно ушивают с оставлением активных дренажей в забрюшинном пространстве и плевральной полости, выведенных через контрапертуры. Преимущество этой операции состоит в отсутствии необходимости контакта с аортой, что важно при наличии выраженного рубцового перипроцесса (повторные операции).
6.7.1.6. Аутотрансплантация почки
Показания к данному виду операции определяются наличием значительных патологических изменений брюшной аорты или поражения ветвей почечной артерии первого и второго порядка, когда реконструкция сосудов возможна лишь вне раны под большим увеличением.
При аутотрансплантации почки торакофренолюмботомный доступ дополняют продолжением разреза передней брюшной стенки по парарек-тальной линии до гипогастральной области. Выделяют почечную артерию, вену и мочеточник. Почку вылущивают из жировой капсулы. После пересечения сосудов культи их прошивают и перевязывают. Через просвет почечной, артерии производят холо-довую перфузию почки для повышения толерантности ее паренхимы к тепловой ишемии. Состав перфузата может быть различным, чаще используют охлажденный до 4 °С раствор реополиглюкина (800—1000 мл) с добавлением 10 000 ЕД гепарина. Контролируют прекращение окрашивания кровью пассивно оттекающего через культю почечной вены перфузата и продолжают перфузию почки еще в течение 10 мин, что является достаточным для резкого снижения метаболизма почки и повышения устойчивости канальцевого аппарата к абсолютной ишемии в течение ми-
нимум 60 мин. При необходимости перфузию Холодовым раствором повторяют по ходу операции.
После завершения необходимой реконструкции почечной артерии или ее ветвей (обычно под сильным увеличением, ex vivo) без пересечения мочеточника (неполная аутотрансплантация) и реже с его пересечением и последующей имплантацией в мочевой пузырь (полная аутотрансплантация) почка перемещается в одноимунную (ортотопическая аутотрансплантация) или противоположную (гетеротопическая трансплантация) подвздошную ямку. Почечная вена вшивается в общую или наружную подвздошную вену, а почечная артерия анастомозируется либо с общей подвздошной артерией по типу конец в бок, либо с внутренней подвздошной артерией по типу конец в конец. Шов мононитью 6/0, непрерывный обвивной (рис. 6.31; 6.32).
Непременные условия для этой операции — сохранение хорошей проходимости брюшной аорты и интакт-ность сосудов подвздошной зоны.
Такие операции, как расширение просвета почечных артерий путем вшивания различных заплат, открытая чрезартериальная эндартерэкто-мия в настоящее время применяются редко из-за большого числа осложнений.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|